运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量
（质控科）
根据PDCA管理理论，我科现对我院住院患者运行病历书写情况及持续改进结果做简要叙述。 一、计划阶段（P）
1. 现状分析、找出主要问题
院级质控专家组抽检统计2016年4月-2016年6月各科住院患者运行病历1523份，统计不规范数据详细内容（见表1及图1）。
时间 病历时限性差 病历重复拷贝、错误 各种知情书不完善 不 规 手术各项记录无签字 范内病历内涵差 容 委托书不完善 医嘱无签名及病程打印不及时 合计 4月 82 13 8 2 8 11 66 190 5月 126 7 8 8 10 11 44 214 6月 47 12 11 11 25 7 51 164 合计 255 32 27 21 43 29 161 568 月均次数 85.0 10.6 9.0 7.0 14.3 9.6 53.6 表1 2016年4月-2016年6月运行病历不规范数
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图1 运行病历各项不规范内容月均次数
2.找出运行病历书写中主要的不规范内容（见图1）
通过图1，发现位于前三位的主要不规范内容依次是：病历时限性差、医嘱无签名及打印不及时、病历内涵差。
3. 利用头脑风暴方法，对运行病历存在的问题原因进行解析（见图2）。
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人员 设备 病历书写规系统繁琐 责任心不强 范不熟悉 电脑系电脑少 基础知识不统慢 病人多 扎实 制度培训不职能科室监管到位 力度不够 未纳入考核 奖惩制度不二级质控部健全 及时 制度 管理 图2：鱼骨图分析原因 4. 制定计划（见表2） 问对策题 原因分析 对策方案 分采责任科数 纳 室 编号 时间 基础知识不扎加强“三基三严”培训 64 √ 质控科 2 为实 鼓励继续深造 40 × 何诊对《病历书写由院方组织培训学习，并质控科 2016断基本规范》不进行考核 72 √ 1 7.15 书熟悉 写合理排班 51 √ 各科室 3 不病人多，工作规繁忙 增加管床医生 20 × 范 书写者责任心科室加强核心制度学习及不强 责任心的宣传教育 60 √ 各科室 4 3 / 7
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出台病历质量管理规定，强化管理 加大奖惩制度 排机动门诊，保证签字时间 质控上级医师各上级医师每天上门诊时没时间签字 间错开 排查房签字班 科室质控员 积极性不足 增加待遇 取得科主任支持 67 √ 质控科 5 6 62 √ 核算办 48 52 √ 24 × 各科室 7 8 66 √ 核算办 45 × 27 × 整改质控不及科主任、住院总监督 时 科主任不重视 落实科主任质量管理第一责任人制度 32 × 9 职能部门监管医院加大处罚力度 不力 加强运行病历的监控 增加办公电脑 办公室条件差 信息科完善医星系统 58 √ 质控科 55 √ 质控科 23 × 10 11 57 √ 信息科 表2 运行病历规范书写要因及对策
注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人（质控科2人，医疗质控小组2人、住院总1人），总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对运行病历书写中不规范问题提出3个对策。 二、实施阶段（D）
1．2016年7月15日我院组织全院职工学习病历书写基本规范，并进行培训《病历书写基本规范》及考核；
2．2016年8月出台质量管理规定对病历拷贝问题专项提出处理意见； 3．加强二级督导，并将督导结果纳入考核；
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4．科室加强“三基三严”和“核心制度”培训和考核，提高业务水平，严格按照规范要求书写门、急诊病历；
5．科室弹性排班，根据实际情况调整上班人员；
6．将科室质控员的待遇纳入科室二次分配方案，以提高质控员的积极性； 7．请信息科人员对住院医师进行相关的电子化信息技术培训指导。 8．由科室组织学习《病历书写基本规范》、督促管床医师知晓、掌握并执行病历书写相关制度，并要求各医疗质控小组长加强对运行病历的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。
9．科室组织学习《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》，结合案例分析病历书写的重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心，培养管床医师细致、耐心的品德，减少一般项目漏填、错填、空项等发生。
三、检查（C）
1. 2016年7月-2016年9月院级质控专家组抽检统计运行病历中不规范内容数据，共1539份（见表3）。改善后见图3。
时间 病历时限性差 病历重复拷贝、错误 各种知情书不完善 不 规 手术各项记录无签字 范内病历内涵差 容 委托书不完善 医嘱无签名及病程打印不及时 合计 7月 79 28 5 8 6 5 57 188 8月 84 21 12 6 10 2 17 152 9月 65 31 7 4 15 3 28 153 合计 228 80 24 18 31 10 102 493 月均次数 76.0 26.6 8.0 6.0 10.3 3.3 34.0 表3 2016年7月-2016年9月运行病历不规范数
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图3 改善后运行病历各项不规范内容月均次数
2. 改善前后运行病历中各项不规范内容月均次数对比（见图4）
图4 改善前后不规范内容月均次数
四、总结（A）
通过组织培训及科室内学习，出台相关制度，加强考核等一系列措施，运行
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病历书写质量得到了很大的提升。但仍旧有许多问题存在，下一步应当继续收集数据、对影响运行病历质量的原因再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推进运行病历书写质量。对应办法如下：
1．坚持医师的核心制度学习及“三基三严”的教训和考核； 2．质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改； 3．所有临床医师进行《病历书写基本规范》等培训与考试并将结果纳入考核；
4．形成较合理弹性排班；
5．科室定期组织学习《医疗事故处理条例》等法律、法规，提高医师的自我保护意识和责任心。
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