吉安市第一人民医院 手术安全核查PDCA记录表
2017 年度 科室： 麻醉科 参与者 方 法 整改项目名称 科室质量与安全管理小组 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进 个案整改分析 √ 多案例系统分析 提高手术安全核查 问题描述： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施术前安全核查的52人，安全核查率为57%，与我院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求差距较大。过低的术前安全核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。 原因分析： 1．手术安全核查尚无规范流程; 2. 相关医务人员对安全核查制度不重视; 3．部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行; 4. 核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字; 5. 安全核查内容知晓不全面,流程不够规范. 计划（Plan） 一、目标：手术术前安全核查率100%。 二、计划内容： 1. 制定相关制度; 2. 加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性,强化其责任心; 3.制定合理章程。 三、计划实施时间： 2017-2-1至2017-8-31 实施（Do） 1.组织相关医务人员学习术前安全核查制度。 2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行; 3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查； 4. 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪； 5. 继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。 6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室， 检查（Check） 1. 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心。 2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 3. 职能部门不定期督导检查。 处理（Act） 一、标准化：统一手术安全核查制度（有附件）。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。 三、持续改进建议：进一步细手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。 整改后持续追踪月份 1 2 3 4 5 6 7 8 ----完整版学习资料分享----
=====WORD完整版----可编辑----专业资料分享===== 监控数据 手术前安全核查完成率% 57 70 78 85 92 98 100 100 一、“手术前安全核查率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图， 麻醉医师 制度 术前安全核查未 能严格执行 不重视术前安全核 质控管理小组监 管不力 对安全核查流程不够清楚 术前安全核查率较低 查内容对安全核 不完全理解 对术前安全核查不重视 对安全核查内容不清晰 病房工作忙未能 及时来手术室执手术医生 巡回护士 行安全核查
图1：根本原因分析
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：计划表
“提高术前安全核查率”的任务执行甘特图 开会探讨 自查 实施执行 督促检查 分析 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 ----完整版学习资料分享----
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三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图。
手术安全核查 核查率120%100%80%70%60%40%20%0%1月2月3月4月5月6月7月8月57%78%85%92%98%100%100%手术安全核查 核查率
手术安全核查率120%100%80%60%40%20%0%1月
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手术安全核查率 百分比98%100%100%70%57%78%85%92%2月3月4月5月6月7月8月
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2017年1月手术安全核查
手术安全核查未及时完成安全核查,43%完成安全核查未及时完成安全核查完成安全核查, 57%
手术安全核查60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及时完成安全核查手术安全核查 百分比完成安全核查,57%未及时完成安全核查, 43%
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2017年2月手术安全核查
手术安全核查完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查,30%完成安全核查, 70%
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手术安全核查80%70%60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查,30%完成安全核查, 70%手术安全核查 百分比
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（2017年3月）
检查日期 主要检查内容 2017年3月1日 手术安全核查实施情况 虽进行手术安全核查，但流程不够规范, 我科与手术室、手术医医疗质量存在生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题： 问题 （1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久； （2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。 ----完整版学习资料分享----
=====WORD完整版----可编辑----专业资料分享===== 改进措施 （1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查； （2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪； （3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。 各医师在日常工作中能按照流程规范核查，基本及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯。 成效评价分析 主管(职能)部门 医务科 年 月 日
2017年3月手术安全核查
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手术安全核查未及时完成安全核查,22%完成安全核查未及时完成安全核查完成安全核查, 78%
手术安全核查手术安全核查 百分比90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查,22%完成安全核查, 78%
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2017年4月手术安全核查
手术安全核查未及时完成安全核查,15%完成安全核查未及时完成安全核查完成安全核查, 85%
手术安全核查手术安全核查 百分比90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查,15%完成安全核查, 85%
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2017年5月手术安全核查
手术安全核查未及时完成安全核查, 5%完成安全核查未及时完成安全核查完成安全核查, 92%
手术安全核查手术安全核查 百分比100%完成安全核查, 92%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查, 5%
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主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（2017年6月）
检查日期 主要检查内容 2017年6月6日 手术安全核查实施情况 医疗质量存在（1）仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行； 问题 （2）少数手术医生核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》上签字。 改进措施 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室，进行核查。 成效评价分析 各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯。 主管(职能)部门 医务科 年 月 日
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2017年6月手术安全核查
手术安全核查未及时完成安全核查, 2%完成安全核查未及时完成安全核查完成安全核查, 98%
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手术安全核查手术安全核查 百分比120%100%完成安全核查, 98%80%60%40%20%未及时完成安全核查, 2%0%完成安全核查未及时完成安全核查
2017年7月手术安全核查
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手术安全核查完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查, 0%完成安全核查, 100%
手术安全核查手术安全核查 百分比120%完成安全核查, 100%100%80%60%40%20%未及时完成安全核查, 0%完成安全核查未及时完成安全核查0%
2017年8月手术安全核查
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手术安全核查完成安全核查未及时完成安全核查未及时完成安全核查, 0%完成安全核查, 100%
手术安全核查手术安全核查 百分比120%完成安全核查, 100%100%80%60%40%20%未及时完成安全核查, 0%完成安全核查未及时完成安全核查0%
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总结
通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯,手术安全核查并签字达到100%.
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