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饮食护理和预防术后发生吻合口瘘。
食管是输送饮食的肌性管道,成人食管长25~28cm。
长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。食管有3
管腐蚀性损伤等,其中最常见的为食管癌。护理中应重视
层和外膜构成。食管无浆膜层,是术后易发生吻合口瘘的
室、肿瘤等病变所在的区域。食管由黏膜、黏膜下层、肌
裂孔处。该3处狭窄虽属生理性,但常为瘢痕性狭窄、憩
主动脉和气管分叉的后方;第三狭窄是食管通过膈肌食管
处生理性狭窄:第一狭窄是食管入口处;第二狭窄是位于
门口全长度的上一半;胸下段自气管分叉平面至贲门口全
自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段自气管分叉平面至贲
的胸廓入口处。②胸段:又分为上、中、下3段。胸上段
食管分为颈段和胸段。①颈段:自食管入口至胸骨柄上沿
第五章 食管疾病病人的护理
常见的食管外科疾病包括食管癌、贲门失弛缓症、食
第一节 食管癌
因素之一。
2
口腔不洁等因素。⑥遗传易感因素。
微量元素,如钼、铁、锌、氟、硒等。④缺乏维生素,如
食物。②生物因素,如某些真菌有致癌作用。③缺乏某些
下列因素有关:①化学物质,如长期进食含亚硝胺量高的
我国发病率以河南省为最高。病因至今尚未明确,可能与
质型、溃疡型、()伞型、缩窄型和腔内型。
维生素A、维生素B2、维生素C。⑤烟、酒、热食热饮,
消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上,男性多于女性。
感及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛,有无食物通过缓慢或滞
术前评估
食管癌中主要是鳞状上皮癌,其次是腺癌,还有少量食管癌(carcinoma of the esophagus)是临床上常见的一种
长期饮烈性酒及每日饮酒的量。了解家族中有无食管癌或
数;下段次之,上段发生最少。病理形态上分5型,即髓
癌肉瘤和未分化癌等。食管癌以胸中段发生最多,约占半
2.身体状况 ①食管癌的早期情况:有无吞咽时哽噎
1.健康史 询问病人的饮食习惯,有无吸烟史,有无
【护理评估】
其他肿瘤的病人。
3
水或衰竭。
支持力度,家庭对手术治疗的经济承受能力。
3.辅助检查 ①食管钡餐造影检查:显示食管黏膜皱
判断肿瘤侵犯深度及周围组织或结构有无侵犯。
对手术有何顾虑和思想负担。②亲属对病人的关心程度和
维食管镜检查:可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病
②食管脱落细胞检查:用带网气囊食管细胞采集器作食管
襞局限性增粗、断裂,充盈缺损,溃疡龛影和管壁僵硬。
量呕血等。③营养情况:体重下降的情况,有无贫血、脱
如食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺脓肿及主动脉穿孔引起大
滴水难进;有无声音嘶哑,为肿瘤压迫喉返神经所致;有
现为先难咽干硬食物,继而只能进食半流质、流质,最后
留感。②食管癌的中晚期情况:有无进行性吞咽困难,表
理诊断。④CT检查:可以确定食管癌的大小,外侵情况,
包括胸膜浸润和淋巴结肿大。⑤超声内镜检查(EUS):可以
拉网检查脱落细胞,早期病变阳性率可达90%~95%。③纤
无颈部淋巴结肿大;有无侵犯邻近器官并发生穿孔的现象,
术后评估
4.心理和社会支持状况 ①病人对疾病的认知程度,
性质、量。 情况。
痰,有无伤口疼痛。
【治疗原则】
诊双肺呼吸音是否对称、是否清晰。
感,是否掌握饮食调理的原则。能否进行有效的咳嗽、排
种治疗护理操作。对术后数日的禁食是否理解,有何不适
胸腔闭式引流管及导尿管是否通畅,各管道引流液的颜色、
疗手术后并发症吻合口瘘及手术后复发的病人。
4
而不宜手术治疗的,或肿瘤转移失去手术价值的,还可治
管癌伴严重狭窄,同时伴心、肺、脑等重要脏器功能障碍
疗:有化学药物及中药治疗。④食管支架治疗:适应于食
用于术前、术后辅助治疗和晚期病人缓解症状。③药物治
4.心理和认知状况 病人有无紧张心理,能否配合各
3.伤口和各管道 伤口敷料有无渗血,胃肠减压管、
2.生命体征 生命体征是否平稳,麻醉是否苏醒,听
1.手术情况 了解手术方式,术中出血、输血、补液
【常见护理问题】
①手术治疗:为治疗食管癌的首选方式。②放射治疗:
术前护理【护理措施】
者则遵医嘱给予静脉营养。
5
疗的效果,增强病人战胜疾病的信心。
惧。⑤清理呼吸道低效。⑥潜在并发症:吻合口瘘等。
如酸乳酪、香蕉等。若病人仅能进食流质而营养状况较差
①吞咽障碍。②营养失调。③知识缺乏。④焦虑/恐1.心理护理 食管癌病人往往对进行性加重的进食困
到食管黏膜有刺痛时,可给予清淡无刺激的食物;若不易
富维生素的流质或半流质饮食,观察进食反应。若病人感
的目的、方法、大致过程、配合及注意事项。强调手术治
给予心理疏导。讲解疾病知识,讲解手术和各种治疗护理
属对疾病的认知程度,了解病人的心理状况,耐心细致地
症等。因此,护士应多与病人及家属沟通,了解病人及家
早日手术并恢复进食,但害怕手术危险性及术后产生并发
济困难者造成了较大的思想压力。病人及家属都迫切希望
难和体重减轻焦虑不安。食管癌手术治疗费用较高,对经
2.饮食护理 指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰
进食较大、较硬的食物,可食半流质或水分多的固体食物,
治疗。
6
口愈合,因此,进食后应及时漱口,如有口腔疾病应积极
或狭窄部位停留、繁殖,易造成局部感染,影响术后吻合
管的门户,口腔内细菌可随食物或唾液进入食管,在梗阻
好病历、胸片、药物、胃管、引流瓶等。
3.消化道准备
(2)食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症,术前3~5(1)保持口腔清洁 口腔是消化管的起始部分,是食
(3)术前3日改流质饮食,术前1日禁食。
有时还需准备颈部和腹部皮肤。术前常规交叉配血,准备
以免穿破食管,可置于梗阻部位上端,待手术中直视下再
插入不通畅时应考虑是否遇到梗阻部位,不能强行进入,
日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液,一般为庆大霉素16
万U加入500ml0.9%氯化钠溶液中分次口服,具有局部消
(4)术前晚清洁灌肠,手术日晨常规留置胃管。胃管
4.其他准备 皮肤准备除剔除腋毛和胸部皮肤准备外,
①指导病人进行有效的咳嗽排痰和深呼
炎和抗感染作用。
置于胃中。
5.术前指导
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吸困难等,发现异常及时报告医生。
术后护理
口渴,小手指表示小便或插尿管处不适等。
入,以免穿破吻合口而造成吻合口瘘。②持续胃肠减压,
术后3周可进食普通饮食。⑤进食时注意少食多餐,不暴病人应严格禁食禁饮并持续胃肠减压。②待肛门排气并拔腔中插有气管插管而不能表达身体的不适。如大拇指表示吸训练,以促进肺膨胀,预防术后发生肺不张等并发症。一般术后第5日开始进食清淡流质50ml,每2小时1次,以后逐渐增量。③术后第10日左右可进食半流质饮食。④小便而发生尿潴留。③指导病人记住“手势图”,以免因口
1.饮食护理 ①术后3~4日吻合口处于充血水肿期,除胃管后,可先试饮少量水,如无不适感再进食少量流质。②指导病人练习床上大、小便,以免术后不习惯在床上大、
不慎脱出应及时报告医生并严密观察病情,不应盲目再插
酸、呕吐等。⑥进食期间应观察病人有无胸痛、呛咳、呼
饮暴食,进食后不立即平卧,以免发生反流至食管引起反
定时抽吸,保持胃管通畅;如出现不畅时,可用少量0.9%
2.胃肠减压的护理 ①妥善固定胃管,防止脱出,如
遵医嘱拔除胃管。
鲜血时,应及时报告医生,考虑有无吻合口出血等。④做
液体,以后胃液颜色将逐渐变浅。当抽吸大量血性胃液或
好口腔护理,每日2~4次。⑤待肛门排气,胃液量减少后,
5.并发症的护理
8
容。
4.维持呼吸道通畅参见第四章第一节相关内容。
症状。胸内吻合口瘘时,如病人口服亚甲蓝溶液后胸腔闭
瘘的临床表现为:胸痛、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒
太大。④营养不良、贫血、低蛋白血症、感染等。吻合口
有交通支,但不丰富,易造成吻合口缺血。③吻合口张力
覆盖。②食管血液供应来自不同的动脉,尽管这些动脉间
氯化钠溶液冲洗。③严密观察胃液量和性状并做好记录。
亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有:①食管无浆膜层
术后6~12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液体或咖啡色
(2)护理措施包括:①嘱病人禁食禁饮。②行胸腔闭
(1)吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症,死
3.胸腔闭式引流管的护理参见第十二章第一节相关内
式引流管中出现蓝色引流物。
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物,如烈性酒、过热的食物等,加强营养。
6.食管支架安置术后护理①食管支架安置后24小时
架封堵者,应积极配合医生完善术前准备。
2.根据情况近期内行化学治疗或放射治疗。
过渡到普通饮食,注意观察进食后的反应,避免刺激性食
水,冲净支架管道。⑤高位支架安置者,术后流质饮食至
强的食物。④为了预防食物嵌顿,每餐后要饮清水或苏打
然后逐渐过渡到普食。注意细嚼慢咽,避免粗糙及刺激性
用止血药、抗生素,有不适感影响睡眠者可应用镇静药。
等,高位支架要观察病人呼吸情况。②术后遵医嘱适当应
内严密观察生命体征,注意有无大出血、剧烈胸痛、发热
④遵医嘱给予抗生素和静脉营养支持。⑤需再次手术或支
应给予降温处理;若出现休克症状,应积极抗休克治疗。
少1周,以免吞咽时对支架的挤压力过大而导致支架下移。
式引流并常规护理。③严密观察生命体征变化,如有高热,
③术后6小时后可进少量流质,48小时后进食少量半流质,
1.指导病人少食多餐,不暴饮暴食,从流质饮食逐渐
【出院指导】
10
情况,尤其是上、下口无阻塞或肉芽增生。
3.出院后定期复查,如有进食不适感随诊。
5.保持乐观、稳定的情绪,增强战胜疾病的信心。
1.健康史 询问病人的饮食习惯。
第二节贲门失弛缓症
肌失去正常的推动力,同时食管下括约肌的张力增加,致
明,推测其原因为食管肌层内神经功能失调,使食管括约
食管体部缺少蠕动,贲门括约肌弛缓不良而继发性食管扩
张的一种疾病。多见于20~50岁,女性稍多。病因至今未
胸骨下疼痛约有半数病人,可向下颌、肩及臂放射,持续
术前评估【护理评估】
贲门失弛缓症(achalasia of cardia)是指在吞咽动作时,
或进食后不久,夜间反胃可发生支气管误吸,引起肺炎。
难不呈进行性发展,时轻时重。反胃可发生在进食过程中
4.如为食管支架安置者应定期食管造影,检查支架通畅
2.身体状况 ①有无吞咽困难、反胃、胸痛:吞咽困
食物滞留于食管内。
行电烧。
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术后评估参见本章第一节相关内容。
可定量测定食管的排空功能及检查经治疗效果的评价。
1.药物治疗 病情轻者可用解痉药物治疗。
条扩张器,也可在内镜下对食管下括约肌区黏膜层进行纵吞咽时,食管体无蠕动性收缩反应;吞咽时压力正常或升确诊,并可排除癌肿。④食管测压检查:测压特征为食管平面,下端呈鸟嘴状,出现逆蠕动。③食管纤维镜检查可内气泡消失。②食管钡餐造影检查:可见食管扩大并有液内静息压上升(约为胃底压力),经有效治疗常可明显下降;
3.辅助检查 ①胸部X线检查:可见扩张的食管,胃高的食管下括约肌不能松弛或松弛不完全。⑤闪烁图检查:
肌压力明显增高,以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
原因是由于食物通过障碍,引起食管扩张,食管下端括约
几分钟至几小时,病人长期疼痛症状不明显。发生疼痛的
4.心理和社会支持状况 参见本章第一节相关内容。
2.食管扩张 常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探
②是否体重下降、贫血等。
【治疗原则】
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的饮食。进食时保持情绪稳定。
伴有咳嗽、咳痰、气促等,应取半卧位,或大量饮水以利
清淡流质,术前晚清洁灌肠,术晨留置胃管等。
保证黏膜完整和膨出,如有黏膜损伤应立即缝合。
①吞咽障碍。②知识缺乏。③清理呼吸道低效。
服,因贲门失驰缓症病人常并发有食管炎。术前2日进食
避免过冷过热的食物,进食高热量、高蛋白、丰富维生素
3.术前2~3日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液,一
般为庆大霉素16万U加入500ml0.9%氯化钠溶液中分次口
状仍明显,无手术禁忌时,可行食管下段贲门肌层切开术,
1.饮食护理 ①术中未发生食管黏膜破裂者术后禁食【常见护理问题】
进食后不宜平卧,如夜间出现反胃现象常
3.手术治疗 当药物治疗或扩张治疗效果不满意,症
1.饮食护理 嘱病人少食多餐,细嚼慢咽,饭后散步,
食管内容物进入胃内。
术前护理2. 体位 【护理措施】
术后护理
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脱出。观察胃液量和性质并准确记录,做好口腔护理。
4。维持呼吸道通畅 参见第四章第一节相关内容。
2.出院后定期复查,如有进食不适感及时就诊。
第三节 食管腐蚀性损伤
过于粗糙的食物,坚持进软食1个月再过渡到普通饮食,
月。②术中如黏膜穿破进行缝合修补者则禁食时间应延长
质,术后第10日左右可进食半流质饮食,坚持进软食1个
2日,术后第3日先试饮少量水,如无不适感再进食少量流
至术后第7日并持续胃肠减压,待胃管拔除后再逐渐进食。
如得不到及时处理,早期可引起死亡,晚期可出现食管瘢内容。
出院指导
1.指导病人进食速度不宜快,要细嚼慢咽,不宜进食2.胃肠减压的护理 保持胃管通畅,定时抽吸,防止3.胸腔闭式引流管的护理 参见第十二章第一节相关
强酸或强碱等化学腐蚀剂引起的食管化学性损伤。损伤后
食管腐蚀性损伤(caustic injuries of esophagus)多为误吞
加强营养。
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和吞服的剂量,吞食腐蚀剂的时间,吞食腐蚀剂后已进行逐渐加重。病理变化过程可持续数周至数月,但超过1年此时食管壁最为薄弱。但梗阻症状较前减轻。第三阶段在
食管腐蚀性损伤的程度和转归,主要取决于腐蚀剂的伤后3~4周以后,由于瘢痕形成,再次出现吞咽梗阻,并性炎症消退或坏死组织脱落,出现软的、红润的肉芽组织,
由于局部水肿和炎症反应或组织坏死,常出现早期食管梗
后的病理过程分为3个阶段。第一阶段即伤后最初几日,
间最长,故最易发生损伤,是瘢痕狭窄的好发部位;损伤
由于食管3个生理狭窄段最易停留腐蚀剂并与之接触的时
种类、性质、浓度、吞服剂量和食管组织接触时间长短。
炎、长期进食浓酸或长期服用酸性药物引起食管损伤者。
强碱能致较严重的组织溶解性坏死,亦有长期反流性食管
痕狭窄,后果相当严重。强酸可致组织蛋白凝固性坏死,
阻症状。第二阶段始于伤后1~2周,持续3~4周。由于急
1.健康史 询问病人吞食腐蚀剂的种类、性质、浓度
后再发生狭窄者少见。
术前评估
【护理评估】
’
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何种处理。
的选择。
参见本章第一节相关内容。
无因严重损伤致局部坏死所产生的食管或胃穿孔。当出现况,食管狭窄的程度及上段食管瘢痕情况,以便作出治疗一般在食管造影检查后实施。可明确口腔、咽喉部损伤情
2.身体状况 ①早期情况:有无吞食腐蚀剂后立即出3.辅助检查 ①X线检查:胸腹部X线摄片可排除有狭窄症状时应进行X线造影检查,以确定食管狭窄的部位、程度和范围。②食管镜检查:要十分慎重,以免引起穿孔。
和亲属对病人的关心程度和支持。
食;体重是否下降,有无贫血等营养不良状况。
情况:有无吞咽困难逐渐加重,能否进食半流质或流质饮
清楚,有无高热、休克症状;有无咳嗽、呼吸困难;有无
呕吐物是否混有血性液体;生命体征是否平稳,意识是否
现口、咽、胸骨后疼痛,有无腹部疼痛,有无呕吐现象,
吞咽困难;当受伤后1~2周,有无吞咽困难好转。②晚期
4.心理和社会支持状况 了解病人对疾病的认知程度
术后评估 如食管狭窄需手术治疗者需进行术后评估。
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⑤术后潜在并发症:吻合口瘘。
应用抗生素和激素,预防感染及瘢痕形成。
脉输液、禁饮食、止痛、解痉。保持呼吸道通畅,有喉及
【护理措施】【常见护理问题】【治疗原则】
①疼痛。②焦虑/恐惧。③知识缺乏。④吞咽困难。2.晚期治疗针对吞咽困难,食管瘢痕狭窄进行治疗。1.早期治疗 ①尽早吞服植物油或蛋白水,慎用酸碱
会加重损伤。②严重病人立即进行抗休克治疗。应给予静
液或清水稀释。慎用酸碱中和剂,因为化学反应产生的热
一般认为支架是作为过渡性治疗,以后还应进行根治性手
中和剂。②小心留置胃管洗胃,不作催吐治疗。③根据病
①食管扩张疗法:宜在伤后2~3周,食管急性炎症、水肿
白水,以保护食管和胃黏膜,无条件时吞服0.9%氯化钠溶
情进行抗休克治疗(静脉输液、禁饮食、止痛、解痉)。④
消退后进行。食管扩张应定期重复进行。②食管支架安置:
1,急救护理 ①吞服腐蚀剂后应立即吞服植物油或蛋
术治疗。③手术治疗。
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食速度不宜太快。②定期复查,如出现进食有不适感及时
严重出血,常需要急症手术治疗,需配合医生积极做好术
量多、浓度高的病人,可有上消化道的广泛坏死、穿孔、
要时用于鼻饲维持营养及给予药物治疗。④对吞服腐蚀剂
蚀剂的吸收而引起的全身中毒。洗胃后可将胃管留置,必
太多,以免胃有损伤时引起穿孔。通过洗胃,可减少因腐
会厌损伤呼吸困难者,应立即做气管切开。③仔细放置胃
管,应用0.9%氯化钠溶液反复多次洗胃,每次注入量不宜
3.出院指导 ①指导病人少食多餐,不暴饮暴食,进
2.食管狭窄手术治疗的护理 参见本章第一节相关内
就诊。
容。 ’
前准备。
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