临床医学 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ Ｔ—ＲＥＡＴＭＥＮＴ盔固—— ●譬量＿ 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治 伍桂芬卿荣珍 （广西省桂林市妇女儿童医院 广西桂林５４１ ００１） 【摘要】剖宫产术后子宫疲表部位罄娠简称剖宫产疲裹部位￣（ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ），是指妊娠物位于既往子宫下段切口疲 痕处，周围完全放肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠。本文对其藕因、诊断及处理作一综述。 【关键词ｌ剖宫产 术后 子宫｜．Ｌ裹 【中图分类号ｌ Ｒ７１ ４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号ｌ １６７４—０７４２（２０１０）０９（ｂ）一００６１—０３ 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠简称剖宫产瘢痕部位妊娠 （ｃｅｓ￣ＪＴｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ），是指妊娠物位于既往子宫下段切口 瘢痕处，周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危 险的异位妊娠…。本病早期临床表现无特异性，易误诊或漏诊，导 致清官时大出血，甚至子宫穿孔的发生，到妊娠中晚期可发生子 宫破裂，危及母胎生命。文献报道发生率为ｌ：ｌ８００［ ，随着剖官产 术的增加，ＣＳＰ发生率明显上升。为提高对本病的认识，本文对其 病因、诊断及处理作一综述。 １ 病因 目前ＣＳＰ的病因尚不明确，可能与剖宫产术后引起的子宫内 膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关［３】。剖宫 产术后愈合不良的切１３瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵可 以在裂隙或附近着床后发育长大，胚胎发育过程中绒毛直接侵入 肌层甚至穿透肌层。Ｊｕｒｋｏｖｉｃ等［２ 发现瘢痕部位子宫内膜及肌层存 在微小缺陷伴随纤维化及新生血管形成不良。有文献报道，４０％甚 至７２％ＣＳＰ发生在２次以上剖宫产后，可能是多次剖宫产可导致切 ３１瘢痕愈合不良，从而导致更高ＣＳＰ发生率。文献报道，在３５例 ＣＳＰ患者中，有２３例为子宫下段形成不良行剖宫产，如臀位、宫缩 乏力、前置胎盘等。其原因是子宫下段形成不良，更易造成瘢痕愈 合不良，再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠…。 Ｄｏｎａｌｄ等［４】还发现，合并有内膜或肌层损伤史的患者，如刮宫术、 子宫肌瘤剔除术，官腔镜的患者中，滋养细胞更易于向剖宫产瘢 痕部位侵袭并与其粘附，因而ＣＳＰ的发生率更高。有学者认为，剖 宫产切口一层连续缝合影响子宫切１３愈合，易于导致ＣＳＰ的发生。 总之，上述因素虽然尚未证实与ＣＳＰ发生有直接影响，但是可以认 为凡影响切口愈合的因素均值得重视。 ２ 临床表现与诊断 ２．１ 临床表现 ＣＳＰ患者症状一般在孕５～６Ｎ出现，早期症状往往不明显，有 资料显示３７％患者无明显临床表现【５】，大约相当于１／３患者无症状， 常在Ｂ超检查时被发现，大部分患者停经后有少量阴道流血，常伴 有轻微或中度的下腹痛。有少数患者一开始即有大量阴道流血， 单有下腹痛的患者较少。妊娠中期以后的ＣＳＰ患者突发剧烈腹痛 及大量阴道流血，预示子宫即将破裂或已发生子宫破裂。 ２．２诊断 患者至少有１次剖宫产史，另外有停经史，此外尚可有人工流 产史。２００４年，Ｍａｙｍｏｎ等【６】报告的８例患者中４例有≥２次的剖宫产 史。朱鸿辉等（ 】报告的１５例患者中，８例有过人工流产史，１次者５ 例，２次者３例。停经后有或无阴道流血及下腹痛，尿ＨＣＧ呈阳性、 血ＨＣＧ升高，人工流产术中大出血应考虑本病可能，诊断主要靠 辅助检查：（１）ＨＣＯ￣Ｉ定：ＣＳＰ患者无论尿或血ＨＣＧ均呈阳性，由于 子宫切１３瘢痕血运差，ＣＳＰ的ＨＣＧ分泌量一般较正常宫内妊娠 低，一般在１００～１００００Ｕ／Ｌ之间。ＨＣＧ￣Ｘｌ定一方面有助于ＣＳＰ的诊 断，另一方面可作为判断治疗效果的指标。（２）超声检查：是目前诊 断ＣＳＰ最常用的可靠方法，临床应用最为广泛的是阴道Ｂ超。有报 道在ｌ１１例ＣＳＰ患者中，经阴道超声可正确诊断出９４例，其余１７例 分别被误诊为宫颈妊娠或不全流产，准确率高达８４．６％【８】。许多学 者认为如果腹部和阴道超声联合检查，成像更全面清晰，可对子 宫及包绕孕囊的结构有更详细及准确的了解『９】。ＣＳＰ超声诊断标 准：①宫腔内及宫颈管内未见孕囊；②孕囊位于膀胱与子宫峡部 前壁之间，孕囊与膀胱之间的距离＜５ｍｍ，最薄者仅１～２ｍｍ厚度Ｉ ③彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富彩色血流信号，呈高 血流和低阻抗状态，阻力指数在０．４左右。（３）磁共振成像（ＭＲＩ）： ＭＲＩ具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，和对血流特别敏感 的特点，能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，表面无完整肌层 及内膜覆盖。有学者认为经阴道超声已能准确区分瘢痕部位肌层 与膀胱壁，可以准确测量瘢痕厚度，比ＭＲＩ提供更精确的瘢痕部位 肌层及内膜信息，所以Ｍａｙｍｏｎ等 为只有在经阴道超声无法确 诊时，引入ＭＲＩ才会有一定意义。（４）内镜诊断：官腔镜能够清楚发 现子宫下段妊娠，可用于鉴别宫颈妊娠，但检查过程中有导致出 血可能。腹腔镜对于妊娠物穿透子宫浆膜层的患者能很好提供直 观证据，并能在诊断的基础上进行治疗【１ 。 ３治疗 过去ＣＳＰ的发生率低，对该病认识不足，处理上缺乏统一标 准，治疗方法主要建立在个例治疗所获得的经验上。随着剖宫产的 增加，ＣＳＰ的发生率升高，对ＣＳＰ的认识提高，能较早对该病作出诊 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中外医疗 ６ １ 临床断，保守治疗方法亦应运而生，近年来对ＣＳＰ的治疗已得出一整套 医学 生，所有患者血Ｄ—ＨＣＧ在４周内降为正常。故宫腔镜治疗效果良 好。为避免发生子宫穿孔，应在Ｂ超或腹腔镜引导下操作。尚有资 料显示，在１３例ＣＳＰ患者中，采用先期ＭＴＸ治疗及介入治疗后再 联合宫腔镜治疗，术中出血１０～２００ｍＬ，手术时间ｌ５～４５ｒａｉｎ，术后 可靠的治疗方法 治疗上以最大程度保留患者的生殖功能，减少手 术对患者带来身心的创伤。主要根据症状、体征、血§－ＨＣＧ水平、 超声检查后的孕囊情况采取合适的治疗方法。包括药物治疗、介 入治疗、手术治疗等。 ３．１药物治疗 治疗的药物有甲氨蝶呤（ＭＴＸ）、米非司酮、天花粉、１Ｏ％氯化钾 等，可分全身和局部用药。（１）全身用药。目前常用的药物为甲氨蝶 呤，ＭＴＸ５０ｍｇ／ｍ 单次肌肉注射，或２０ｍｇ肌肉注射，每Ｅｔ １次，共 ５ｄ。可同时口服米非司酮１ ５０ｍｇ，每天１次，连用３ｄ。ｌ周后复查血 ＨＣＧ下降缓慢，肝肾功能、血细胞正常可重复用药１次。天花粉临 床使用少，常用１．２ｍｇ￣ｇ次宫颈注射，也可同时配合口服米非司酮 治疗。（２）局部用药。对孕囊较大、有胎心搏动者选用。在Ｂ超的引导 下，局部孕囊内注入ＭＴＸ２０－５０ｍｇ／次。Ｍｉｃｈａｅｌ等『８１报道ｌ５例ＣＳＰ 患者，经１次或多次ＭＴＸ孕囊内注射，取得较好疗效。１０％氯化钾亦 是有效地杀胚药，Ｈｓｉｅｈ等… 报告ｌ例双胎妊娠，宫内妊娠合并剖宫 产瘢痕部妊娠，两者均有胎心活动，予１０％氯化钾２ｍＬ注入瘢痕部 孕囊内，次日超声证实其胎心活动消失，宫内孕胎儿在孕３６周因 胎膜早破而早产。 ３．２ 介入治疗 选择性子宫动脉注药加栓塞术是目前比较有效的治疗方法。 是通过向子宫动脉灌注ＭＴＸ，增加病灶的药物浓度，更有效地杀 灭胚胎，之后用明胶海绵颗粒对子宫动脉栓塞暂时阻断子宫动脉 血供，可及时有效地止血。同时阻断胚胎的血液供应，使胚胎死 亡，减少胚胎脱落或清宫时大出血，避免子宫切除。子宫动脉栓塞 约２周后再通，不影响内分泌和生育功能。国内周晓等ｆ１ １报道５例 ＣＰＳ患者行双侧子宫动脉内灌注ＭＴＸ后，予明胶海绵栓塞，４例治 疗成功，保住子宫。 ３．３ 手术治疗 包括刮宫术、宫腔镜下病灶切除、腹腔镜下病灶切除、开腹病 灶切除或子宫切除术等治疗。 ３．３．１ 刮宫术 由于子宫下段肌层薄弱，加上剖宫产术后 切Ｅｌ瘢痕形成，导致该处宫缩欠佳，一旦出血较难止血。当ＣＳＰ 患者被误诊为早孕或流产不全行人工流产或清宫，常出现大出 血及子宫穿孔。资料显示，在２ｌ例ＣＳＰ患者中行刮宫术，只有５ 例成功，３例严重大出血行子宫切除，ｌ３例再行开腹病灶切除或 ＭＴＸ治疗［１ １。故当确诊ＣＳＰ后不可盲目行刮宫术，有条件在行子 宫动脉栓塞后刮宫，可减少大出血发生。 ３．３．２ 官腔镜下病灶切除 官腔镜可以观察整个子宫腔， 可直视病灶部位及其周围血管分布情况，当孕囊向宫腔方向生长 时，可选择宫腔镜治疗，将妊娠物从子宫壁上取出，通过电凝创面 达到止血目的。Ｗａｎｇ等【１ １报道６例官腔镜治疗的ＣＳＰ患者，孕龄 ６～１１周，术中出血２Ｏ～３００ｍＬ，住院时间１～３ｄ，术后无并发症发 ６２ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 平均约ｌ５ｄ，Ｄ—ＨＣＧ下降正常，显示了更多的优点ｆＩ５１。 ３．３．３ 腹腔镜下病灶切除 腹腔镜更适合瘢痕处妊娠物深 部种植，尤其妊娠病灶向膀胱和腹腔方向生长延伸时“ １。腹腔镜 下可切开ＣＳＰ包块，取出妊娠物，或局部切除妊娠病灶，电凝止血 并缝合。Ｌｅｅ等 １最先成功进行了腹腔镜下瘢痕妊娠切除术，其他 学者陆续也有成功报道Ｉ１０，１４Ｉ。所以只要术者腔镜技术熟练，腹腔镜 完全可以取得很好的治疗效果 ３．３．４ 开腹病灶切除或子宫切除 对于术者无熟练腔镜技 术或中晚期ＣＳＰ引起子宫破裂，可根据具体情况行开腹病灶切除 加子宫修补。若出血难以控制，介入治疗失败，无生育要求，情况 紧急，予子宫切除。 ４ ＣＳＰ的随访与预防 ４．１ 随访 主要是每周１次血Ｄ—ＨＣＧ检测，直到正常，同时给予Ｂ超监测 病灶的吸收情况，直至病灶消失。对于保守治疗成功者再次妊娠 的随访，早期应行超声检查确定妊娠部位，排除ＣＳＰ后可在严密的 随访中继续妊娠。Ｓｅｏｗ等∽１认为，ＣＳＰ患者保守治疗成功后再次妊 娠是可行的，处理上早期作剖宫产，可以预防下段的过分伸展造 成子宫破裂。他报道３年内保守治疗成功后再次妊娠７例者中，１例 孕３８．ａＮ时子宫破裂，胎儿死亡，ｌ例双胎妊娠，孕３２周时剖宫产， 其余几例于妊娠３６周行剖宫产，孩子均成活。 ４．２预防 ＣＳＰ发生于有剖宫产史的患者，与人工流产次数有一定关系， 切口缝合技术直接影响切口的愈合，也是导致ＣＳＰ发生的原因之 一，预防ＣＳＰＩｇ／发生应从以上三方面着手，严格控制剖宫产指针， 降低剖宫产率尤其重要，其次要降低人工流产率，重视子宫切口 的缝合技术，有利于减少ＣＳＰ的发生。 参考文献 ［Ｉ】Ｒｏｔａｓ ＭＡ，Ｈａｂｅｒｍａｎ Ｓ，Ｌｅｖｇｕｒ Ｍ．Ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ： ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１ ０７ （６）：１３７３～１３８１． ［２】Ｊｕｒｋｏｖｉｃ Ｄ，Ｈｉｌｌａｂｙ Ｋ，Ｗｏｅｌｆｅｒ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｒｓｔ—ｔｒｉｍｅｓｔｅｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｉｍｐｌａｎｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｕｔｅｒｉｎｅ ｓｅｇ－ ｍｅｎｔ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｃａｒ［Ｊ】．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００３， ２１（３）：２２０——２２７． ［３】王丹，姚若进．剖宫产瘢痕处妊娠治疗一例【Ｊ】．中华医学杂 志，２００６，８６（２４）：１７２４～１７２５． ［４】Ｄｏｎａｌｄ Ｌ，Ｆｙｌｓｔｒａ ＭＤ．Ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｗｉｔｈｉｎ ａ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ：ａ （下转６４页） 临床数。（２）应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径 必须大于纤支镜外径１．５－２．０ｒａｍ［ １。（３）必须持续给氧，操作时间不宜 过长，当血氧饱和度＜７０％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓 解呼吸困难。（４）当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤 支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼 气末正压（ＰＥＥＰ）ｔ６１，故操作过程中应停止应用ＰＥＥＰ或至少减少５０％， 同时监测气道峰压。清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道 湿化，勤吸痰【 。 医学 ［１】陈灏珠．实用内科学［Ｍ】．第１０版．北京：人民卫生出版社，１９９７： ４２． 【２】愈森洋．现代呼吸治疗学［Ｍ］．北京：科学技术文献出版；土， ２００３：２６８． 【３】李言喻．经纤维支气管镜治疗手术后急性呼吸衰竭…．现代实 用医学，２００３，１ ５：５７６． ［４】刘强，吴恒义．ＩＣＵ中纤维支气管镜的临床应用【Ｊ】．中国内镜 杂志，２００２，８：６４～６５． 呼吸道常规的吸痰管吸痰时，吸痰管深度最多只能达到气管 隆基处，再向下一级主支气管伸入时将会引起患者剧烈呛咳，并 不能有效地将痰液吸出，甚至可能发生气道粘膜损伤或患者不配 ［５】张杰，翁心植．纤维支气管镜在机械通气患者中的应用【Ｊ】．内 科急危重症杂志，ｌ９９７，３（３）：９９． 【６】Ｊｏｌｔｉｅｔ Ｐ，Ｃｈｅｖｒｏｌｅｔ ＪＣ．Ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］． Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９２，１８：１６０． 合的情况。另外，经气管插管非直视下推注生理盐水湿化，盲目性 较大，不能有效地去除气道内的硬痂，不利于气道的后期管理。纤 支镜操作方便，安全性大，患者自然仰卧或坐位均可插入，痛苦 少，能迅速排除危及患者生命的呼吸系统障碍，同时还可以开展 【７］刘强，吴恒义．ＩｃＵ中纤维支气管镜的临床应用ｆＪ】．中国内镜 杂志，２００２，８：６４～６５． 经气管取标本细菌培养和药敏试验，明确诊断，为进一步治疗提 供可靠依据，提高患者的抢救机会。经纤维支气管镜灌洗吸痰技 术在有机磷中毒呼吸机支持的人工气道开放的病人中，可以大大 改善患者症状，减少痰栓形成，改善患者通气，提高生存率、缩短 机械通气时间。 【收稿日期】２０１０－０４－２７ 参考文献 （上接６２页） ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ】．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｓｕｒｖ，２００２，５７（８）：５３７～５４３． ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｍｂｒｙｏ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｅｍｂｒｙｏ 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ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｃａｒ［Ｊ】．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ，１９９９，１４：ｌ２３４～１２３６． 【９】Ｍａｙｍｏｎ Ｒ，Ｈａｌｐｅｒｉｎ Ｒ，Ｍｅｎｄｌｏｖｉｃ ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ ｉｎ ａ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ：ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ．ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ａｎ ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｕｍ Ｒｅｐｒｏｄ，２００４，１ Ｏ（６）：５ １ ５～５２３． 【ｌ ７Ｊ Ｓｃｏｗ ＫＭ，Ｈｗａｎｇ ＪＬ，Ｔｓａｉ ＹＬ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｉ１０】Ｗａｎｇ ＹＬ，Ｓｕ ＴＨ，Ｃｈｅｎ ＨＳ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｎ ｅｃ— ｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｉｎ ａ ｌｏｗｅｒ ｓｅｇｍｅｎｔ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｓｃａｒ：ａ ｒｅｖｉｅｗ 【Ｊ】．Ａｆｔｅｒ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ ｓｃａｎｄ，２００４，８３（１２）：１ ｌ６７～ｌ １７２． ａｎｄ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｊ Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１２（１）：７３～７９． （１ １】Ｈｓｉｅｈ ＢＣ，Ｈｗａｎｇ ＪＬ，Ｐａｎ ＨＳ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｃａｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ 【收稿日期】２０１０—０６—１３ ６４ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ