项目名称：检查日期： 承包商:检查人员：
序号 检查内容 1 中小型施工机械状态或进库:含手持电动工具、木工机械、钢筋加工机械、空压机、电焊机等 2 大型施工机械状态或停用：塔吊、施工升降机等 3 临时化学品存放或退场（氧、乙炔瓶，化学品，油漆及空桶等） 4 能源锁定执行情况：处于设备调试阶段供应设备的水、气、电等能源，锁定装置有效 5 临时用电系统状态或关闭:包括开关箱、配电箱和总配电箱 6 登高设施拆除或加固完成，临边洞口安全防护设施状态完好 7 建筑废弃物、废旧材料整理清运，工地保洁完成 8 临时消防系统状态正常或消防器材有效 9 场地围护状态正常：无缺口，防倾倒措施完好，板材固定可靠，大门开启正常，锁具齐全 10 场地临时排水系统正常：排水沟内畅通无杂物，水泵可自动开启 11 贵重物品资料等带出厂区或整理归档入柜保管：含电脑，资料，仪器等 12 办公区门窗锁有效，饮水机和办公设备等状态正常或电源关闭、插头拔出 13 节日期间值班人员信息表格备案完成 14 备 注 检查结果（若无对应项，请填写无） 填写说明：
1检查人员项：必须有项目经理和安全员参加并手签； 2检查日期项：指节假日放假前一日12：00时；
3本表一式四份，三份分别报甲方项目组、SFS和监理存档。
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