老年肾脏病患者临床及病理特征分析

·论著·

老年肾脏病患者临床及病理特征分析

任姜汶

1

张小明

1

戴欢子

2

张建国

2

李开龙

2

何娅妮

2

林利容

2

【摘要】目的分析老年（年龄≥60岁）肾脏病患者临床及肾脏病理特点。方法收集2010年1月至2016年12月在我科行肾穿刺活检的老年患者742例，对其性别、年龄、原发性疾病、肾脏病理类型及肾穿刺后并发症进行回顾性分析。以卡方检验比较老年患者与青年患者肾活检并发症的发生率，数据采用SPSS19．0统计学软件处理。结果①742例老年患者，年龄60～88岁，平均年龄（72．7±11．3）岁；60～74岁637（85．8%），75～88岁105例（14．2%）。男性426例（57．4%）。②患高血压者331例（44．6%）；贫血272例（36．7%）；高尿酸血症199例（26．8%）；低蛋白血症257例（34．6%）。CKD1～5期比例分别为27．4%、33．8%、29．8%、7．1%、1．9%。③与同期行肾活检年龄≤60岁患者比较，老年患者肾穿刺术后肾周大血肿、需要输血、需行肾动脉栓塞等严重出血并发症

2

0．108、0．199，P＞0．05）。④742例老年患者中，的风险无统计学差异（χ=0．457、原发性肾小球疾病

390例（52．6%），继发性肾小球疾病268例（36．1%），肾小管间质疾病72例（9．7%），其他12例

（1．6%）。原发性肾脏疾病以膜性肾病和系膜增生性肾小球肾炎最为常见，分别为30．4%和17．3%；继发性肾脏病中糖尿病肾病占21．3%、高血压肾损害和肿瘤相关性肾损害分别为12．3%和11．9%。老年肾脏病患者高血压、贫血、高尿酸血症发生率高。原发性肾脏病以膜性肾病为多见，继发性肾脏病以糖尿病肾病、肿瘤相关肾损害最为常见。对于老年肾脏病患者均应结合临床，筛查继发病结论

因。对于无肾穿禁忌证的老年肾脏病患者，应积极行肾活检应明确病理类型指导治疗、判断预后。

【关键词】老年；肾脏疾病；病理分型；临床表现Analysisforclinicalandpathologicalfeaturesofelderlypatientswithkidneydiseases

1

1

2

2

2

2

1

Ｒen

Jiangwen，ZhangXiaoming，DaiHuanzi，ZhangJianguo，LiKailong，HeYini，LinLirong2．DepartmentofNephrology，JiulongpoDistrictPeople'sHospital，Chongqing400000；

2

Departmentof

Nephrology，InstituteofFieldSurgery，DapingHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042；China

Correspondingauthor：LinLirong，Email：linlirongxyz@sina．com

【Abstract】Objective

Toanalyzetheclinicalandrenalpathologicalfeaturesofover-60-year-old

Atotalof742elderlypatientsdiagnosedwiththerenalbiopsyfrom

patientswithkidneydiseases．Methods

January2010toDecember2016wereretrospectivelyanalyzedforthegender，age，primarydisease，andrenalpathologytypes．Chi-squaretestwasusedtocomparetheincidenceofrenalbiopsycomplicationsbetweenelderlyandyoungpatients，andthedataweretreatedwithSPSS19．0statisticalsoftware．Ｒesults①Therewerealtogether742elderlypatients，whoaged60-88years，withanaverageageof（72．7±11．3）years，amongwhom637patients（85．8%）aged60-74years，and105cases（14．2%）aged75-88years，with426males（57．4%）．②Betweentheless-than-60-year-oldpatientsdiagnosedwiththerenalbiopsyduringthesameperiodoftime，andtheover-60-year-oldpatients，therewerenostatisticallysignificantdifferencesintheriskofseverebleedingcomplicationsincludingperirenalbighematoma，bloodtransfusionrequirement，andrenalarteryembolization（χ2=0．457，0．108，0．199，respectively，allP＞0．05）．③Therewere331caseswithhypertension（44．6%），272caseswithanemia（36．7%），199caseswithhyperuricemia（26．8%），and257caseswithhypoproteinemia（34．6%）．TheproportionsofpatientswithCKDstages1-5were27．4%，33．8%，29．8%，7．1%，and1．9%，respectively．④Amongthe742elderlypatients，therewere390caseswithprimaryglomerulardiseases（52．6%），268caseswith

DOI：10．3877/cma．j．issn．2095-3216．2018．04．006

2013BAI09B05）基金项目：国家科技支撑计划课题（2015BAI12B06，作者单位：400000肾内科

2

重庆市九龙坡区人民医院肾内科1；400042第三军医大学大坪医院野战外科研究所重庆，

Email：linlirongxyz@sina．com通信作者：林利容，

·164·中华肾病研究电子杂志2018年8月第7卷第4期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），August2018，Vol．7，No．4

secondaryglomerulardiseases（36．1%），72caseswithtubulointerstitialdiseases（9．7%），and12caseswithother

diseases

（1．6%）．Membranous

nephropathy

（30．4%）

and

mesangial

proliferative

glomerulonephritis（17．3%）werethemostcommonamongtheprimarykidneydiseases，whileamongthesecondarykidneydiseases，diabeticnephropathyaccountedfor21．3%，hypertensivekidneydamage12．3%，andtumor-relatedkidneydamage11．9%．

Conclusions

Hypertension，anemia，and

hyperuricemiaarethemostcommoninelderlypatientswithkidneydiseases．Membranousnephropathypredominatedtheprimarykidneydiseases，whilediabeticnephropathyandtumor-relatedkidneydamagepredominatedthesecondarykidneydiseases．Intheelderlypatients，secondarycausesshouldbescreened．Forelderlypatientswithkidneydiseases，ifwithoutcontraindications，therenalbiopsyshouldbeactivelyconductedfordeterminingthepathologicaltype，guidingthetreatment，andevaluatingtheprognosis．

【Keywords】Elderly；

Kidneydisease；

Pathologicalclassification；

Clinicalmanifestation

随着人口老龄化进程加快，我国老年人群各种急、慢性疾病发生率明显增加。肾脏病已成为影响我国老年人群健康的第三大疾病。临床工作发现，老年患者肾脏疾病存在合并症多、病因复杂、病理改变多样化、终末期肾病（ESＲD）发生率高的特点。本研究通过回顾性分析我院老年肾脏疾病患者的临床及病理资料，对老年患者肾穿刺并发症风险、老年慢性肾脏病（CKD）临床及病理特点进行初步总结，为临床老年肾脏疾病的诊治提供临床依据。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年1月至2016年12月在第三军医大学大坪医院及九龙坡区人民医院肾内科住院行肾活检的患者5866例，其中年龄＜18岁217例，18～59岁4885例，年龄≥60岁者764例，排除其中取材不佳5例，移植肾活检17例，共742例老年（≥60岁）患者纳入本研究。

二、肾穿刺方法

在B超引导下行局部浸润麻醉，采用美国Bard全自动Tru-Cut活检枪，一次性穿刺针经肾脏下极15～25度斜角进针穿刺获取肾组织。所有肾穿刺患者术后第2～3天复查肾脏B超，并记录血尿、肾周血肿等并发症及其处理情况。

三、病理检查方法

取得的肾组织分别光镜、免疫荧光及电镜检查。

HE）、分别作苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，过碘

PAS）、酸希夫（periodic-acidSchiff，过碘酸六胺银

（periodicacid-silvermethenamine，PASM）和Masson三色染色，必要时行刚果红、油红O等染色。直接

IgA、IgM、C3、法免疫荧光检测抗IgG及相应亚型、

C4、C1q抗体的沉积强度、部位和分布特点。根据需要间接法检测免疫球蛋白轻链（κ、λ），载脂蛋白A、E（ApoA、ApoE），肾组织中肾组织Ⅳ型胶原，HBsAg、HBcAg、HBeAg沉积的部位、强度。

四、诊断与病理分型

参照1995年WHO肾小球疾病组织学分型修订方案和国内2001年肾活检病理诊断标准指导意见，由病理和临床医师结合临床资料、实验室检查结果、光镜及免疫病理特点，对每例患者均进行临床病理讨论、明确病理诊断。若合并两种以上肾脏疾病，结合临床及病理改变，归类于主要一种病理改变。

五、收集患者的临床资料及实验室检查数据包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、24h收缩压和舒张压、血白蛋白、球蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；血清肌酐、尿素氮、尿酸。估算的肾小球滤过率（eGFＲ）采用CKD-EPI公式计算。CKD分期标准参照2012年肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD指南：CKD1

2

期：eGFＲ≥90ml/（min·1．73m），CKD2期：eGFＲ60～89ml/（min·1．73m2），CKD3a期：eGFＲ45～59ml/（min·1．73m2），CKD3b期：eGFＲ30～44ml/（min·1．73m2），CKD4期：eGFＲ15～29ml/（min·1．73m2），CKD5：eGFＲ＜15ml/（min·1．73m2）。

六、统计学处理

采用SPSS19．0统计学软件。正态分布的计量

±s表示，资料以x珋非正态分布计量资料以M（P25，

P75）表示。计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结

果

一、基本资料

6年间在我院行肾活检且符合本研究要求的≥60岁的老年患者742例，年龄60～88岁，平均（72．7±11．3）岁，其中60～74岁占85．8%（637/742），75～88岁占14．2%（105/742）；男女比1．35∶1（426∶316）；患肾脏病时间0．2～142个月；近10%为CKD4～5期。其余见表1。

中华肾病研究电子杂志2018年8月第7卷第4期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），August2018，Vol．7，No．4·165·

表1

临床指标年龄（岁）高血压病史血压（mmHg）24h收缩压24h舒张压

742例老年肾活检患者临床资料

±s或例数数值［x珋P75）］或M（P25，72．7±11．3

276152．5±20．482．4±16．8

37413534．6±9．5

286119．4±21．5

272384．6±101．4

1992．1±031．3±0．4

4366．7±31．5

2171．6±22．4

2032511497253145．1（3．6，7．6）

1661．5（0．8，2．4）

79

1．5（0．16，9．28）

百分比

－37．2－－50．418．2－38．6－36．7－26．8－－5．8－2．8－27．433．820．19．77．11．9－22．4－10．6－

5．0cm×5．0cm）发生率高于青年组（χ2=8．860，

P=0．004），见表2。

三、老年肾脏病患者病理特点分析742例老年患者，原发性肾脏疾病占52．6%、继发性肾脏疾病占36．1%，肾小管简质病变9．7%。原发性肾脏疾病以膜性肾病和系膜增生性肾小球肾炎最为常见，分别为30．4%（119/390）和17．3%（67/390）；继发性肾脏病中糖尿病肾病占21．3%（57/268）、高血压肾损害和肿瘤相关性肾损害占12．3%（33/268）和11．9%（32/268）。肾小管间质疾病以急性肾间质炎症为主要表现，多为药物导致的间质性肾炎。见表3。

表3

病理类型

原发性肾小球肾炎膜性肾病

系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病

局灶节段肾小球硬化症肾小球轻微病变膜增生性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎

毛细血管内增生性肾小球肾炎硬化性肾炎继发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病肿瘤相关性肾损害血管炎肾损害缺血性肾脏病狼疮性肾炎肾淀粉样变性紫癜性肾炎

类风湿关节炎肾损害抗肾小球基底膜肾炎干燥综合征肾损害肾小管间质疾病急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性间质性肾炎其他

24h血压＞130/80糖尿病病史血清白蛋白（g/L）低蛋白血症血红蛋白（g/L）贫血

尿酸（μmol/L）高尿酸血症钙（mmol/L）磷（mmol/L）高磷血症iPTH（pg/L）高iPTH

eGFＲ［ml/（min·1．73m2）］CKD1CKD2CKD3aCKD3bCKD4CKD5

总胆固醇（mmol/L）高胆固醇血症

甘油三酯（mmol/L）高甘油三酯血症尿蛋白定量（g/24h）

742例老年患者病理类型分布

例数39011967573935272213112685733322923212017161197234211712

百分比52．630．417．314．510．08．97．05．63．42．936．121．312．311．910．88．67．87．56．36．04．13．49．747．229．223．61．6

注：1mmHg=0．133kPa；iPTH：全段甲状旁腺激素；eGFＲ：估算的肾小球滤过率；CKD：慢性肾脏病

二、肾穿术后并发出血情况

将年龄18～59岁4864例患者与年龄≥60岁的742老年组患者进行比较发现，两组患者穿刺后肉眼血尿、肾周大血肿（患者有症状，血肿直径大于5．0cm×5．0cm，但不需要行输血、介入治疗等干预）及严重出血（需要行输血、肾动脉栓塞、外科手术及死亡）发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。仅肾周小血肿（患者无症状，血肿直径小于

表2

总例数

18～59岁≥60岁χ2值P值

－－4864742

两组患者肾穿刺术后出血并发症比较［例数（%）］

肾周小血肿266（5．47）61（8．22）8．8600．004

肾周大血肿52（1．07）10（1．34）0．4570．454

需输血治疗16（0．33）3（0．40）0．1080．732

需肾动脉栓塞治疗

4（0．08）1（0．13）0．1990．508

外科手术及死亡

00－－

单纯肉眼血尿68（1．39）12（1．62）0．2200．618

注：肾周小血肿：＜5．0cm×5．0cm；肾周大血肿：≥5．0cm×5．0cm

·166·中华肾病研究电子杂志2018年8月第7卷第4期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），August2018，Vol．7，No．4

讨论

老年人群由于肾脏结构功能自然衰退，损伤修复能力减退、慢性微炎症状态、心血管疾病、高血压、代谢异常等因素，其慢性肾脏病发病率高达24．2%～38%［1-2］，且呈逐年上升趋势。本研究结果提示老年患者肾活检比例占12．6%，低于日本、欧美

［3-4］

，主要原因可能与我国老年人对肾活检的等国家

接受程度较低有关；我们的观察显示老年患者肾活检后严重出血并发症发生率与青年患者比较无差异（P＞0．05）。老年肾脏病虽以蛋白尿、水肿表现较为常见，但高血压、贫血、低蛋白血症、高尿酸血症发生率高是其自身特点。本研究中老年患者高血压患病率50．4%，与既往报道60岁以上老人高血压患病率47%接近，且65%以上均表现为单纯性收缩压升［5］

高。这与老年肾脏病患者交感神经兴奋性增加，一氧化氮减少等导致水钠潴留、血管张力增加，老年人肾间质正常老化、肾脏功能减退有关。此外，老年人动脉硬化、血管弹性降低，故其高血压常以收缩压升高为主。本研究中老年人贫血发生率为36．7%，与NHANESIII报道的较为接近，老年患者随着年龄

［6］

国内有报道老年患的增长贫血发生率逐渐增高，

［3］

可能明显高于本中心，者贫血发生率高达42．7%，

与本研究选取的人群多为CKD1～3期患者有关。老年肾脏病患者贫血，一方面由于肾功能减退所致促红细胞生成素产生减少、骨髓对促红素反应降低；另一方面，机体对营养成份摄取、吸收不良、慢性炎症也是老年肾脏病患者贫血的原因。该组老年肾脏

33．2%临床表现为肾病综合征，病患者中，同时其肝

脏合成功能下降，这与老年患者低蛋白血症密切相关。

在发达国家，受高糖、高脂等饮食习惯的影响，患者的肾脏病多以继发性肾小球疾病居多，特别是继发于代谢综合征、肥胖、高血压、老龄的局灶节段性肾小球硬化。我们的研究结果显示，该组老年肾脏病患者，仍以原发性肾小球疾病为主，占52．6%，其中以膜性肾病和系膜增生性肾小球肾炎为主要病理类型，与

［7］

老国内其他中心报道较为相似。我中心资料显示，

年继发性肾脏病以糖尿病肾病居首位，其次为高血压肾病、血管炎肾损害和肿瘤相关肾损害，与美国报道

［8］

本组患者接近。值得关注的是肿瘤相关性肾损害，

中有32例病理诊断为肿瘤相关肾损坏，其病理表现

IgA肾病、涵盖各种病理类型，包括膜性肾病、新月体

肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化等。但是再临床上即使采用PET-CT检查，也仅有50%发现有确切的肿瘤，而近一半的患者是在随访过程中发现并诊断的。因此，对于老年肾脏病患者，特别是肾脏组织病理炎症细胞＞8个/肾小球，且伴有系膜细胞及内皮细胞增殖的膜性肾病，一定要重视肿瘤筛查和密切随

［9］

访评估5年以上。

综上，对有肾活检适应症的老年患者，按照规范化的要求进行肾穿刺活检是安全和必要的，肾活检仍然是老年肾脏疾病诊断的金指标。在老年肾脏病的诊治工作中，一定要从患者的临床及病理表现中寻找蛛丝马迹，加大肿瘤及其他继发病因的寻找并进行长远监控和随访。

参

考

文

献

［1］TonelliM，ＲiellaM．Chronickidneydiseaseandtheaging

population［J］．NephrolDialTransplant，2014，29（2）：221-224．

［2］GlassockＲJ，ＲuleAD．Theimplicationsofanatomicaland

functionalchangesoftheagingkidney：withanemphasisontheglomeruli［J］．KidneyInt，2012，82（3）：270-277．

［3］JinB，ZengC，GeY，etal．Thespectrumofbiopsy-proven

kidneydiseasesinelderlyChinesepatients［J］．NephrolDialTransplant，2014，29（12）：2251-2259．

［4］YokoyamaH，SugiyamaH，SatoH，etal．Ｒenaldiseaseinthe

elderlyandtheveryelderlyJapanese：analysisoftheJapanＲenalBiopsyＲegistry（J-ＲBＲ）［J］．ClinExpNephrol，2012，16（6）：903-920．

［5］FranklinSS，GustinW，WongND，etal．Hemodynamicpatterns

ofage-relatedchangesinbloodpressureTheFraminghamHeartStudy［J］．Circulation，1997，96（1）：308-315．

［6］HsuCY，McCullochCE，CurhanGC．Epidemiologyofanemia

associatedwithchronicrenalinsufficiencyamongadultsintheUnitedStates：（2）：504-510．

．临［7］林利容，张建国．2289例慢性肾脏病临床及病理分析［J］

2012，29（10）：686-689．床内科杂志，

［8］GlassockＲJ．Anupdateonglomerulardiseaseintheelderly［J］．

ClinGeriatrMed，2013，29（3）：579-591．

［9］TomasNM，HoxhaE，ＲeinickeAT，etal．Autoantibodiesagainst

thrombospondintype1domain-containing7Ainducemembranousnephropathy［J］．JClinInvest，2016，126（7）：2519-2532．

（本文编辑：陈瑛、王建中）

resultsfromtheThirdNationalHealthand

NutritionExaminationSurvey［J］．JAmSocNephrol，2002，13

（收稿日期：2017-10-13）

J/CD］．中华肾病研究电子杂志，2018，7（4）：任姜汶，张小明，戴欢子，等．老年肾脏病患者临床及病理特征分析［

163-166．