四川省中医医院评审标准(2010.07)

来源：个人技术集锦

四川省中医医院评审标准

（试行）

四川省中医药管理局

二○○九年九月

第一部分

医院中医特色优势基本准入标准

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势基本准入标准

序号指标分值评分细则医院名称不规范不得分；医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施计划不得分，年度实施计划未落实扣2分。得分 1 A.医院使用规范名称；（4分） B.坚持中医医院办院方向；（4分） 8 院办 2 A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。 B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。 C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例不低于临床科室设置的60%。各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。 10 每降低5%扣1.5分，＜50%不得分。人事 3 10 科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，＜40%不得分。中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未设立不得分。 4 三级医院地市级以上重点中医专科＞5个，二级医院地市级以上重点中医专科＞3个。（6分）制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。（4分） 10 重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级医院少于2个不得分。优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。 5 三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞15个。 8 3

6 7 执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》。医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例＞50%。其中中药饮片＞20%、院内中药制剂、中成药30%。医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。 6 30 未执行不得分每降低1%扣1分，中药＜50%或中药饮片＜20%不得分。每降低5%扣1分，门诊＜50%不得分，病区＜30%不得分。中医药技术运用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。 8 10 9 医院中医药技术运用率不低于90%；（4分）建有中药制剂室或有院内中药制剂。（4分） 8 自查得分：备注：中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。

第二部分

医院管理运行评审标准

评审标准目录

一、医院管理（200分） 1 （一）依法执业（20分） ................................................................................................................................................................................................... 1 （二）组织机构和管理（20分） ....................................................................................................................................................................................... 3 （三）人力资源管理（30分） ........................................................................................................................................................................................... 5 （四）应急管理（20分） ................................................................................................................................................................................................... 7 （五）信息系统（20分） ................................................................................................................................................................................................... 8 （六）财务管理（30分） ................................................................................................................................................................................................. 10 （七）后勤保障管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 12 （八）医疗仪器设备管理(10分) ..................................................................................................................................................................................... 14 （九）中医药文化建设（20分） ..................................................................................................................................................................................... 16 （十）院务公开管理(10分) ............................................................................................................................................................................................. 17 二、医疗质量管理（380分） ........................................................................................................................................................................................... 18 （一）医疗质量管理组织（10分） ................................................................................................................................................................................. 18 （二）全程医疗质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 19 （三）医疗技术管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 21 （四）重点专科质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 23 （五）门诊工作质量管理(20分) ..................................................................................................................................................................................... 25 （六）急诊质量管理﹙30分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 27 （七）病房质量管理﹙40分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 29 （八）重症监护质量管理(30分) ..................................................................................................................................................................................... 32 （九）感染性疾病和医院感染管理(40分) ..................................................................................................................................................................... 34 （十）医技科室的质量管理(40分) ................................................................................................................................................................................. 38 （十一）药事质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 42 （十二）输血质量管理（10分） ..................................................................................................................................................................................... 44 （十三）病案质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 46 （十四）护理质量管理（40分） ..................................................................................................................................................................................... 48 三、医疗安全（100分） 52 （一）医疗服务安全（40分） ......................................................................................................................................................................................... 52 （二）建筑、设备、设施安全（30分） ......................................................................................................................................................................... 54 （三）危险物品及要害部门安全（30分） ..................................................................................................................................................................... 55

四、医院服务（50分） 56 （一）维护患者合法权益（18分） ................................................................................................................................................................................. 56 （二）服务行为和医德医风（18分） ............................................................................................................................................................................. 58 （三）服务环境和服务流程（14分） ............................................................................................................................................................................. 59 五、医院绩效（70分） 60 （一）社会效益（25分） ................................................................................................................................................................................................. 60 （二）工作效率（25分） ................................................................................................................................................................................................. 63 （三）经济运行状态（20分） ......................................................................................................................................................................................... 64 六、技术水平（200分） 66

附件：四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标

一、医院管理（200分）

（一）依法执业（20分）

评价指标 1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）检查内容考核方法评分细则分值得分院办医务护理查阅职工教育、规章制相关法律、法规贯彻落实情况。度、督促检查、工作记录等文字资料目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件综合评价，无依据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷扣1分。 4 2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（4分） 1.执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性。出现一项不符合不得分。 2 院办 2.医院及科室命名规范的落实情况。查阅资料；现场考查医院及科室命名不规范不得分。 2 院办营销 3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（4分） 1.医院专业技术人员岗位聘用情况。查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。 2 人事 2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。现场抽查发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。 2 人事医务 4．按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。（4分）

1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情况。查看相关专业准入的证明文件未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。 2 医务 1

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 2.卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。 2 人事医务 5．按照规定申请医疗机构校验。（2分）医疗机构校验情况。查验医疗机构执业许可证校验登记记录未按规定校验不得分。 2 院办 6．按照规定发布医疗广告。依据医疗广告监管部医院是否按规定发布医疗广告。（2分）门的记录资料有违法发布医疗广告行为不得分。 2 营销

（二）组织机构和管理（20分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 1．医院管理组织机构设置合医院管理的组织机构与职责能理，满足管理工作需要。否涵盖医院管理工作。（3分）医院组织结构图和部门职责等文件综合考查医院各部门设置与基本活动是否明确，达不到上述要求扣2分。 3 院办 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分） 1．规章制度和岗位职责明确。规章制度、岗位职责等文件制度与职责不明确或未修订完善扣1分。 2 院办牵头 2．职工熟悉岗位职责及相关规章制度情况。 1．实行院长负责制情况。现场考核4人 1人不符合要求扣0.5分。 2 各职工相关文件未实行不得分。 1.5 1.5 院办院办运营 3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。（6分） 2．建立科学决策机制情况。 3．建立院、科两级管理责任制情况。 4．院级领导从事医院管理工作情况。 “三重一大集体讨论”无相关制度及记录不得分。制度文件与执行记录职能管理部门、科室管理目标责任制文件院级领导工作日程安排表与院领导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载现场访谈每发现一个部门或科室目标责任未落实扣1分。 1.5 院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作扣1分。 1.5 院办 1．院领导掌握国家有关卫生及4．院、科级领导了解掌握国中医药管理法律、法规、规章和家有关卫生和中医药管理法有关卫生及中医药政策。律、法规、规章和有关政策，至少每两年接受一次专门的2．院、科级领导接受专门管理管理专业知识培训。（4分）知识培训的情况。

达不到要求扣2分。 2 院领导接受培训的证明文件缺一人培训证明文件扣1分。 2 院办 3

评价指标检查内容考核方法医院发展规划；评审上年年度计划及年度总结评分细则医院无年度工作计划扣0.5分；无中、长期发展规划扣0.5分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足扣0.5分。分值得分 1．医院年度工作计划和中、长5．制定年度工作计划和中、期发展规划。长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并2．中医药继承发展与创新的保组织实施。（3分）障措施能保证中医院功能任务的实现。 1.5 院办专项工作计划或年度工作计划与总结无计划、总结不得分；有措施未很好组织实施或实施效果不佳扣1分。 1.5 院办医务 4

（三）人力资源管理（30分）24.5

评价指标检查内容考核方法医院人力资源配置方案评分细则医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷扣1分。分值得分 1.医院人力资源配置情况。 1 1 1 1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。（6分） 2.实施岗位与职务聘任制的情况。 3.科室领导的任职资格是否符合规定要求。实施岗位与职务聘任制合同及考评文件查阅人事档案未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷扣1分。每发现一人不符合规定不得分。卫生技术人员占总人数≥70%，中医类医师占医师的比例≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。中医药专业技术人员占院级领导总数≥60%，未达标不得分。无相关制度或实施细则不得分。无实施细则不得分。未建立档案不得分。 1 1 1 0.5 1 0 0.5 1 2 2 2 4.卫生技术人员配置结构，能否查阅人事档案适应中医医院功能任务的需要。 5．中医药专业技术人员的比例、查阅人事档案专业结构。 6.医院领导班子中医药专业技术人员比例。 1.是否建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系。 2.医师考核办法的落实。查阅人事档案 1 2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。（6分）查阅相关文件查阅相关文件 2 2 2 3.是否建立卫生专业技术档案。查阅人事档案 5

评价指标检查内容考核方法评分细则无相关记录不得分。无专业技术人员梯队建设制度不得分；落实有缺陷扣1分。应开展而未开展老中医继承工作不得分。应开展而未开展西学中工作不得分。分值 1 2 2 1 3 得分 1 1.5 1 1 3 2 3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医经验继承、西医人员学习中医等工作。（6分） 1.卫生专业技术人员岗前培训、岗前培训记录、继续教继续教育情况。育学分记录 2.卫生专业技术人员梯队建设情况。 3.老中医经验继承工作。 4.西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。查阅人事档案相关计划、总结文件与记录人事档案及相关的学习证明材料 1.中医重点学科(专科)建设和4．加强中医重点学科（专科）人才培养情况。和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。2.建立学科(专科)带头人选拔、（6分）培养、使用机制情况。 5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（6分）

查阅重点学科（专科）无人才培养计划扣2分；人才梯队不合理扣发展规划与总结 1分。重点学科（专科）带头人选拔办法与培养办法未建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用机制不得分；有缺陷扣1分。 3 5 医院绩效考核方案科学完善，有突出中医药特色优势发挥的奖惩措施，不与开单提成收入等挂钩。科室绩效考核方案、医院奖金分配方案无综合目标考核不得分；考核项目未包括岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥每项扣2分。 6 6

（四）应急管理（20分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。（5分） 1.建立突发公共事件应急处理体无突发公共卫生事件、灾害事故查阅突发公共卫生事件、系，制定人员紧急替代制度；院内、应急处理预案不得分；预案不完灾害事故等应急预案外各种突发事件等应急预案。善扣1分。 2.应对突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）能力，组织演练情况。完成政府指令、社会性紧急救援任务情况。查阅应急管理相关材料及演练记录无应急组织不得分；应急管理有缺陷扣1分；未组织演练扣2分。未完成指定任务不得分。 2 医务 3 医务 2．承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。（5分）查阅相关执行情况资料 5 医务 3．及时、妥善处理医院突发事件。（5分）突发事件（医疗安全、治安事件、查阅有关部门的投诉记消防安全、水电安全、设备安全、录及医院安全管理工作信息安全、建筑环境安全）处理情记录况。突发事件未及时妥善处理扣2分；无安全管理记录扣2分。 5 医务院办 4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。（5分）

应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况。检查应急预案及执行情况中医药未参与不得分；中医药应用不足扣2分。 5 医务 7

（五）信息系统（20分）

评价指标检查内容 1．医院信息化建设规划和年度计划，经费保障与落实情况。 2．信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》的要求情况。 1．医院信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要。（10分） 3医院信息建设在促进中医医院特色建设中的作用。考核方法查看相关资料、财务预算及报表查看信息系统符合《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》列表、自查情况资料查看相关资料评分细则无信息化建设规划和年度计划不得分，信息化建设经费未按相关规定投入扣1分。根据《中医医院信息系统基本功能规范》要求进行评价（包括硬件设施、软件系统、运行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。基础设施先进、有体现中医特色的相关功能或模块，没有不得分。医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。分值 2 得分统计 2 统计网管网管统计 2 查看提供服务目录及4．信息系统覆盖和服务提供范围，相关材料；实地考查医满足医院管理和临床工作情况。院信息系统网络覆盖范围 5．信息部门技术人员配备及提供支持与服务情况。 1．信息系统稳定、安全、高效运行的基础设施建设状况、保障方案和措施。 2．医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政管理部门统计工作的要求准时上报。 3.完成中医药特色指标统计，满足中医药管理和中医医疗质量监测工作需要。 2 统计 2．信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实现信息共享。（5分）人员配备能满足信息维护及医院管理和临床需人事部门提供人员资要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分；料、信息部门相关制度提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相关制度和维护记录；现场抽查扣0.5分。机房和网络设备配备达到《中医医院信息系统实地考查主机房设备、基本功能规范》要求，一项不达标扣1分；没网络方案等基础保障有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5措施分。查阅中医医疗质控中心反馈意见未按规定时间上报不得分。 2 网管 2 网管 1 统计查阅各项统计报表有一项不能满足需要不得分。 1 统计 8

评价指标检查内容 4．满足医疗保险工作和信息上报要求。 1．实行信息系统操作权限分级管理、保护患者隐私工作制度，并执行。考核方法评分细则住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率99%以上，一项不达标扣0.5分。分值 1 得分实地考查统计查看相关制度及执行情况无相关制度不得分；有制度但执行不力每项扣0.5分。 1 网管 3．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。（5分） 2.制定保障网络安全相关制度（值班、安全检查、故障处理、信息修改等），并落实。 3．网络安全措施配备情况（信息系统应急冗灾系统、网络管理软件和防病毒系统等）。查阅相关制度与记录有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每处扣0.5分。有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并方便可用，应急系统、网络管理软件和防病毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；无应急预案扣1分。 2 网管应急预案、实地考查 2 网管

（六）财务管理（30分）财务科

评价指标 1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，统一财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。（6分）检查内容 1．财务部门设置。 2．医院财务管理制度。 3．财务预算、财务内部稽核制度执行情况。 4．财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况。 5．财务人员掌握医院相关财务制度的情况。考核方法医院有关财务部门设置评分细则发现多个财务部门、有账外账、“小金库”不得分。分值 2 1 得分 1 1 1 医院财务制度未及时修订扣0.5分；有缺陷相关文件资料；财务帐目扣0.5分。查阅财务报表；财务内部稽核制度访谈部门负责人无预算、无内部稽核制度不得分；有预算未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。部门负责人掌握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批程序不熟练扣0.5分。无中医专项经费预算不得分；专项经费使用有缺陷扣2分。重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1分。未实行不得分。医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1分。未按规定保障国有资产安全、保值、增值不得分。访谈财务人员中医专项经费筹集、管理与使用2．加强中医专项经费筹集、情况，按规定从医院收入中筹集管理与使用。（3分）使用中医专项经费。 3．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。（3分） 4．实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。（4分）财务预算及财务凭证 3 1．资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。查阅相关资料 2．重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。 1．实行成本核算，降低运营成本。 2．控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。查阅相关文件、财务年度报表查阅相关文件、财务年度报表 2 1 2 2 10

评价指标检查内容 1．严禁出租承包科室。 2．医院奖金分配制度及执行情况。考核方法评分细则分值 2 得分 5．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。（4分）实地调查；审查财务建帐、医院办公会会议记录等文发现出租承包科室单项否决。字资料查阅相关制度、奖金分配资料医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。 2 6．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。（3分） 7．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。（3分） 8．实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。（3分） 9．费用结算方式便捷。（1分）严格执行医疗服务收费和药品价格。物价部门检查报告；门诊及出院患者收费清单、病历发现违反物价政策、违规收费不得分；发现药品定价不符合有关规定扣2分。 3 1．医院执行国家有关药品集中招标采购规定。 2．医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。 1.医疗服务价格公示、查询措施到位；服务收费规范，出院有明细清单。 2.专人负责服务价格管理、对投诉有调查、有答复。费用结算方式是否便捷。未执行相关规定不得分。集中招标的相关文件；供货合同；支付凭据未执行相关规定不得分。 1.5 1.5 价格公示比例未达到有关规定要求扣1分；查阅相关制度、病历资料；未提供查询服务扣1分；无收费的明细清单现场考查扣1分。价格与投诉管理的管理制度与投诉记录现场检查对投诉调查处理不及时扣0.5分；对相关投诉无及时处理的记录和改进措施不得分；记录不完整扣0.5分。结算方式不便捷不得分。 2 1 1

（七）后勤保障管理（20分）总务科

评价指标检查内容考核方法评分细则无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.5分。电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、上岗证，缺1项扣0.5分。未实行下收下送不得分。后勤服务未提供便民措施不得分。有明确的工作职责，工作体系人员结构合理，有缺陷扣0.5分。无预案、演练不得分，工作有缺陷扣0.5分。日常运行、检查、维修记录，有缺陷扣0.5分。伙食管理委员会定期开展工作记录，患者满意度调查≥85%，少1个百分点扣0.5分。未提供员工餐饮情况、员工的健康体检证明、食品购入合格证明不得分；有缺陷扣1分。能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食，不能提供医疗饮食不得分；提供饮食不达标扣0.5分。应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分。分值 1 2 1 1 2 1 2 1 得分 1．完善的规章制度及岗位职责。查阅相关文件 1．有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（5分） 2．特种岗位、特种设备保证安全，培训、持证上岗。 3．为临床提供服务的流程及满足需要的情况。 4．体现“以病人为中心”的服务理念。 1．建立水、电、气、物质等保障的工作体系，明确职责。 2．建立相应的应急预案，进行日常演练。 3．后期保障满足临床需要。 1．伙食管理委员会工作情况。相关资料、现场检查 3．为员工提供餐饮服务；2．为员工提供餐饮情况，食品为患者提供营养膳食指导，安全情况、应急预案。提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安3．提供医疗饮食情况。全。（5分） 4．中医食疗服务情况。相关资料、现场检查查阅相关资料现场访谈、实地考查现场访谈、实地考查、相关资料 2．水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。（5分）预案、现场演练临床科室保障情况日常检查工作记录 2 1 1 相关资料、现场检查相关资料、现场检查 12

评价指标检查内容 1．医疗废弃物管理制度健全，职责明确，定期开展工作。考核方法评分细则制度健全，职责明确，有缺陷扣0.5分；定期开展工作记录，有缺陷扣0.5分。分值得分院感总务院感总务相关资料 1 4．医疗废物和污水管理和处置符合规定。（3分） 2．医疗废弃物分类收集、标识清楚、密闭运送、运输流程合理、相关资料、现场检查交接记录完整。 3．污水处理符合国家的规定、制定相应的管理制度。 4．保证设备正常运行。发现1处有缺陷扣0.5分。 1 管理制度、现场检查发现1处有缺陷扣0.25分。 0.5 院感总务相关资料、现场检查无运行记录不得分。 0.5 5．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（2分） 1．安全保卫组织健全，制度完相关资料、现场检查、善，人员、设备、设施满足要求。设施设备清单 2．消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并培训、演练。组织健全，制度完善，配备适合的人员、设备、设施，有缺陷每处扣0.5分。 1 相关资料、现场检查有缺陷每处扣0.5分。 1

（八）医疗仪器设备管理(10分)设备科

评价指标检查内容 1.设专职机构、设备管理机构图。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。（2分）考核方法评分细则分值得分相关文件资料无专职机构不得分。 0.5 2.规章制度与人员岗位职责。相关文件资料无制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。 0.5 3.设备管理委员会职责及落实情况。相关文件资料无设备管理委员会不得分；未开展工作或有缺陷扣0.5分。购入大型设备未进行可行性论证不得分；该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣0.5分。甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可，每缺少一台扣0.5分。 1 1.评审前二年内购置大型设备的论证。相关文件资料 1 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。（4分） 2.甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。配置许可文件 1 提供50万元以上的大型设备的运重点抽查4-6台50万元以上大型设备；行、维修记录（查CT、MRI、彩超、3.大中型设备的运行、维护。无运行维修记录不得分；每缺一台设备材X线血管造影机、大型生化分析料扣0.5分。仪、血气分析仪) 1 4.医疗器械、设备维修、维护制度及执行情况。医疗器械、设备维修、维护制度及设备维修、保养记录无制度、记录或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣0.5分。 1 14

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 1.有相关中医设备配置保障相关制度、设备清单；现场抽查制度，并落实。无制度或有制度未执行不得分。 0.5 3.合理配备中医诊疗设备情况。（2分） 2.现有中医诊疗设备配备及清单。相关文件资料无设备清单不得分；执行有缺陷扣0.5分。 1 3.重点中医科室中医诊疗设备使用情况。现场抽查配备不足扣0.25分。 0.5 1.设备安全管理组织机构相关资料及应急预案。 4.保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪2.急救支持系统仪器设备应器保持待用状态，建立全急调配制度与执行情况。院应急调配机制。（2分） 3.急救支持系统仪器配置比例及清单。

无资料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。无制度不得分；制度不完善或执行有缺陷扣0.5分。配置比例低不得分；资料不完善或有缺陷扣0.25分。 0.5 相关资料，现场抽查 1 相关资料，现场抽查 0.5 （九）中医药文化建设（20分）营销部

评价指标检查内容考核方法评分细则访谈院领导对构建医院中医药文化建设的思路和做法。抽查1—2个科室，查看科室落实情况，现场考核3名医院员工，了解对医院文化在工作中的体念，1名不了解扣1分。组织体系不健全、无工作职责扣1分。分值 3 得分 1.确定医院文化建设的方针、政策、原则。明确医院宗旨、有院徽、院训。 1．医院精神、医院宗旨、培育医院精神，服务理念、质量方针等访谈医院文化建设的长期或中长医院价值观念体系中充2.健全物质文化、行为文化、期规划、年度实施计划，现场考核分体现中医药文化。（8制度文化、精神文化等医院文分）化建设体系，并制定工作职责。 3 2 2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（4分） 1.开展有效的监督、检查、指导工作，定期开展教育、培训、考核、文化宣传、文体活动。 2.充分体现中医药的服务和管理特色。开展活动能满足需要；无工作记录不得分；有缺陷扣1分。相关资料、现场考核无中医药特色不得分；有缺陷扣1分。 2 2 3．建筑风格、内部装潢、诊疗环境形象识别等医设计理念、设计风格是否将中院环境形象建设中体现医药的特色融入其中。中医药文化。（4分） 4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场2.用于中医药文化建设必需地、设备等资源。（4分）的场地、设备等资源。

现场考查、相关资料不能体现中医药文化不得分；有不足扣1分。 4 1.年度预算能够体现中医药文化建设的专项经费，保证文化建设的实施。医院经费预算、院长办公会讨论纪要无专项经费不得分；预算有缺陷扣1分。 2 现场考查、调查医院员工发现满足不了实际需要不得分；有不足扣1分。 2 16

（十）院务公开管理(10分)院办

评价指标检查内容考核方法评分细则分值 2 得分 1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分） 1．医院制定院务公开的组织管理机构、制度并执行。无院务公开制度、机构不建全不得查院务公开组织管理机构、会议记录、分；有制度未落实扣1分；制度工作责任落实等资料；查阅医院相关制不完善扣0.5分；落实不力扣0.5度及原始记录分。未开展工作不得分；院务公开要做到内容、形式、时间、程序明确，资料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。医院重大决策和改革方案未经职代会讨论不得分；未开展职代会制度不得分；查看记录，未体现持续改进扣1分。院务公开的资料不全扣1分；院长接待日工作不完善扣1分。 3 2．设有院务公开领导小组、协调办公室，负责院务公开具体工作。查阅资料、实地查看相关记录 2 2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（2分）医院重大决策和改革方案决策程序。职代会制度是否完善，保障每年开一次。 1．医院内部公开栏、院周会、院内局域网、文件、院刊、意见箱和投诉电话。查阅资料、实地查看相关记录职代会、职工座谈会、院长接待日记录 2 听取汇报、查看制度落实情况、查阅相关记录制度不落实不得分；制度落实有缺陷扣0.5分；反馈不及时扣0.5分。 1 3．院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。（3分） 2．做好来信、来访、来电的处理，及时落实，及时反馈，及时整改。

二、医疗质量管理（380分）（一）医疗质量管理组织（10分）

评价指标检查内容考核方法质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要评分细则未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量管理会议在2/3以下、缺少措施扣0.5分；会议记录有缺陷扣0.5分。院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣0.5分。科主任对本科室质量管理应有培训、有督查，每缺一项扣0.5分。有一个部门未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1分；无总结分析，无定期通过多种形式反馈医疗质量管理中存在的问题扣1分。未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣0.5分。职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。分值得分 1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 1．院、科两级质量管理与改进组织体系。 1 2．院长履行质量管理与听取院长对质量工作的意见、查看院办公持续改进职责的情况。会会议记录以及有关决定落实情况 3．各科室主任履行医疗科主任质量管理工作记录质量管理职责的情况。 1 1 2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（4分） 1．医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况。职能部门组成人员及其分工的文件；相关工作记录 2 2．药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。 3．质量管理与改进职能部门职责明确。 1．相关的质量管理与改3．建立医疗质量管理组进组织工作开展情况织，包括医疗质量管理（人员组成合理；职责及医学伦理、药师管理、明确；定期召开工作会医院感染管理、病案管议；切实进行监督，并理、输血管理和护理质对决策提供依据）。量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理2．制定医疗质量年度计等相关问题。（3分）划并总结分析。

工作记录文件职能部门的职责与督查质量情况的记录 1 1 药剂医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、无上述质量管理委员会组成文件不得医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展分；缺一个委员会扣0.5分；未定期开工作的文字记录及持续改进的措施和临床展工作扣0.5分。科室的落实情况无计划、总结不得分；计划总结有缺陷扣1分；未落实扣0.5分。 1.5 1.5 近3年的医疗质量计划和总结 18

（二）全程医疗质量管理（30分）

评价指标检查内容 1．质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分。 2．医院质量管理制度及其落实情况。考核方法质量管理与改进方案，本年度工作安排质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录全员医疗质量与安全培训计划、制度和培训实施记录实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料培训制度、院内考核资料与记录；现场考核评分细则无方案、计划不得分；方案涵盖不全面扣1分。无制度不得分；有制度未落实扣0.5分；会议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣0.5分。询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况，1人不达标扣1分。无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣1分。分值 2 得分 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。（3分） 1 1．对全员进行医疗质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高质量2．定期进行全员医疗质量和安全教意识和参与能力情况。育，强化“基础理论、基本知识、2．严格执行中医、中西基本技能”培训，提高全员医疗质医结合等有关医疗技术量管理与改进的意识和参与能力。操作规范和常规。（8分） 3．对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。（8分） 1．医疗质量和医疗安全的核心制度及执行情况。 2.5 3 2.5 抽查非手术病历10份；核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分；手术病历10份发现一份病历未执行扣1分。 6 2．医疗质量管理责任追究制度与执行情况。相关制度与工作记录无责任追究制度不得分；有制度未执行扣1分；执行有缺陷扣0.5分。 2 19

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 4、加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，中医辨证论治、理法方不断提高中医医疗质量，促进中医药应用情况。药特色优势的发挥。（4分） 1．加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）。抽查病历20份综合评价，一份病历有缺陷扣1分。 4 质量关键环节管理制度（或流程）、应急方案与工作记录质量关键环节管理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体的管理措施，每缺1个扣1分；内容不完善扣0.5分。 3 5、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（7分） 2．加强重点部门、重要岗位（如ICU、CCU、急重点部门和重要岗位的诊室、手术室、供应室管理制度、应急方案与等）及重点人员（转科工作记录生、进修生等）的管理。无重点部门、岗位人员的管理措施不得分；未进行监控扣1分；每缺1个部门扣0.5分。 2 3．有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 4．医疗不良事件，不隐瞒和漏报。防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料相关材料（医疗纠纷、投诉登记本）无相关措施不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。 1 发现隐瞒和漏报不得分。 1

（三）医疗技术管理（20分）医务科

评价指标检查内容考核方法评分细则开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内不得分。分值得分评审前三年中已开展1．开展的医疗技术（包括新技术、新技术新业务的目录新业务）有法律法规依据。及批准文件 1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。（4分） 2．开展的医疗技术（包括新技术、核查医疗机构执业许新业务）在诊疗科目范围内。可证诊疗科目 1 1 1 3．专门的审查组织管理部门（医学专门的审查管理部有专门的审查组织管理部门、有会议记录伦理委员会、质量安全管理委员会）门，工作文件与会议及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。履行职责与发挥作用情况。记录、审批档案资料 4．科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施。本年度已开展的新技术新业务的目录，诊疗操作规程与病历资料提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料查阅相关资料无操作规程和质量安全保障措施不得分。 1 2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资建立健全并贯彻落实医疗技术准质准入、分级管理、监督评入、应用、监督、评价制度、档案价和档案管理制度。管理制度。（3分） 3．建立医疗技术风险预警机1．建立完善医疗技术损害处置预制，制定和完善医疗技术损案。建立医疗技术风险预警机制，并害处置预案并组织实施。对2．新开展医疗技术的安全、质组织实施。量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。（4分）

无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分；一项有缺陷扣0.5分；未进行监督、评价扣1分。无医疗技术损害处置预案不得分。无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施0.5分。没有管理制度不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估扣0.5分。 3 1 1 1 相关资料及实施记录或案例全程追踪管理制度，3．对新开展的医疗技术的安全、质评价的记录文件，案量、疗效、费用等进行评价的情况。例说明 4．及时发现和降低医疗技术风险的措施。相关制度及案例说明无措施不得分。 1 21

评价指标 4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（4分）检查内容 1．成立医学伦理委员会对科研项目临床观察进行审批的制度和执行情况。考核方法临床科研实验审批制度或文件评分细则医学伦理委员没有制度、未开展工作不得分；科研项目临床观察未经过审批不得分。分值得分 2 2．在科研工作中的落实情况。 1．制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划。抽查5份科研病历资料没有知情同意书不得分；有缺陷扣1分。 2 没有方案或规划不得分。提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施不得分。没有审批制度、审批材料不得分；发现1例已应用的新技术，未经过审批不得分。 1 5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。（3分） 2．对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施。 3．临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 1 1 6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。（2分）新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。评审前三年新开展的医疗技术档案资料发现使用已淘汰的技术不得分；清单、技术档案资料不全扣1分。 2

（四）重点专科质量管理（30分）骨科、内2科、内1科

评价指标检查内容 1．专科建设发展规划、工作计划及实施情况。考核方法专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料评分细则无规划及工作计划不得分；有规划未实施扣1分；具体落实工作有不足扣0.5分。开展中医特色门诊或中医特色技术项目≥5个，病房床位数≥30张，未达标每项扣0.5分。分值得分 1 2 现场检查、查阅相关资料无措施不得分；有措施未落实扣0.5分。 1 4．本科特色病种的中医治疗情况。 5．科研课题与主要病种结合情况。 1．本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。 2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并2．医生、护士在临床工作能定期对实施情况进行分析、熟练运用诊疗规范与特色技总结及评估，不断优化诊疗术的操作规程。方案。（8分） 3．临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。

1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。（6分）科室资料，中医特色门诊2．门诊及病房设置情况（有设置病种和技术项目清特色门诊，床位数≥30张）。单 3．制定并落实发挥中医特色的管理措施。近一年来前三位病种的统计数据资料前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处方≥60%，饮片处方/总处方≥30%，1项不达标扣0.5分。每年至少1个主要病种的研究课题，不达标不得分。有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。 1 前3年相关资料 1 本科的诊疗规范与特色技术操作规程 3 现场考核、抽查病历5份病历中发现一例不符合诊疗规范不得分；现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格扣1分。 3 2 科室常用方剂目录，现场考核 23

考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况，1人不合格扣1分。评价指标检查内容 1．特色病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。 2．三级医师查房指导作用明显。考核方法评分细则首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容不得分；发现一例理法方药不一致不得分；每份辨证不准确扣1分。三级医师未按时查房不得分；未体现指导作用或无中医内容扣1分；缺一级查房扣1分。分值得分 2 调查科室前五位病种，抽查病历10份，每个特色病种抽查病历2份 2 3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，3．有本科独特的中医诊疗方中医治疗率达到有关要求。法。（10分） 4．本专业特色中药院内制剂及使用情况。 5．提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况。 1．老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。相关材料本科独特的中医诊疗方法≥3个，缺一个扣1分。本专业中药院内制剂≥2种，不达标不得分；病历中有使用无记录或未使用扣1分。无具体措施不得分；重点中医专科中医治疗率≥70%，每减少5个百分点扣1分。资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容扣1分。学术（科）带头人为正高级职称、学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献，一项不符合扣1分。初、中、高级人员结构合理，有一级不达标扣1分。 2 2 2 病历及相关资料提供文字资料及实施记录老中医药专家带徒、临床经验总结和查房情况 2 4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学2．学术（科）带头人的职称、术继承人培养。学术（科）学术水平和学术地位以及对带头人及人才梯队满足专本专业的学术贡献。学术（科）带头人、人才科中医内涵建设需要。（6梯队的学术档案分） 3．科室人才梯队状况。

2 2 （五）门诊工作质量管理(20分)门诊部

评价指标检查内容 1.门诊引导标识醒目、明确。 2.诊查床要有挂帘，X光检查要有病人防护用品和更衣处。 3.挂号收费通柜服务。 4.开设简易门诊、周末门诊，有复诊病人预约措施。 1.门诊分诊、预检制度及执行情况。 2．有分诊、导诊服务，导诊咨询落实首诊负责制和科2.设有专职咨询服务人员、服务台、触摸屏或滚动屏。间会诊制度。（3分） 3.首诊负责制、疑难病例转诊或科间会诊制度等落实情况。 1.门诊医师的安排、调配情况。副主任医师以上人员出门诊比例。实地考查门诊服务流程实地考查考核方法评分细则引导标识有缺陷扣0.5分。不符合标准每处扣0.5分。实地考核门诊服务流程无通柜服务不得分。一项不达标扣0.5分。未全部实现门诊分诊、预检扣0.5分。无专职咨询服务人员、导诊咨询服务台及触摸屏或滚动屏缺一项扣0.5分。分值 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 得分 1．门诊布局合理，方便患者就医。（4分）管理制度、抽查病历无制度不得分；有制度未落实扣0.5分。相关统计资料副主任医师以上人员出门诊比例≥60%，每减少5%扣1分；无调配措施扣1分。普通门诊、专科门诊、特殊（专家）门诊管理制度，缺一项扣0.5分；无专家错峰措施扣0.5分。无制度扣0.5分；无记录扣0.5分。特色（专病）门诊≥30个，中医门诊人次占门诊总人次的70%以上，门诊中医师满足患者需求，年龄结构合理，不达标不得分。没有外院进修人员出门诊授权批准程序不得分；发现一人不符合规定不得分。 3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。（6分） 2.普通门诊、专科门诊、特殊（专家）相关管理制度、门诊门诊管理情况，有专家错峰措施。排班表 3.门诊病人投诉及处理情况。医疗投诉与处理制度及记录 4.中医特色（专病）门诊设置情况。相关统计资料 5.外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情况。授权批准的程序、制度；抽查处方 25

评价指标 4.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。（4分） 5. 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（3分）

检查内容考核方法评分细则分值得分开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。提供开展的诊疗服务项目清单开展的门诊诊疗服务，不低于相关规定，未达到要求不得分。 4 执行传染病预检分诊制度和报告制度。相关规章制度及督查记录无相关制度不得分；执行有缺陷扣1分。 3 26

（六）急诊质量管理﹙30分﹚急诊科

评价指标检查内容 1.设置独立的急诊科，布局合理。考核方法评分细则能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个，缺一个学科扣0.5分；布局不合理扣0.5分。分值得分 1 2.各科室对急诊工作的协调性。现场考核急诊会诊到位时间≤10分钟，有一科不达标不得分。 1 3 抽查急诊留观病历5份无中医、中西医结合内容不得分；中医药使用率≤30%扣1分。 3 实地考查 1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。（2分） 2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。（6分） 1.制定中医、中西医结合急诊诊疗常规并定期修订。 2.提供中医、中西医结合急诊医疗服务，提高急诊中医药使用率。相关资料未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分；未及时修订扣1分。 3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。（7分） 1.急诊专业队伍配置合理，经过急诊专业培训。人员相对固定，并有人员空缺与应急时的调配方案。人员名单；人员空缺与应急时的调配方案。培训证明资料由具备急诊专业能力的主治医师、主管护师及以上人员主持医疗、护理工作，不符合扣1分；人员配置能确保提供24小时×7天的急诊服务，不符合扣1分；有人员空缺替代程序与有效的联络途径，一个不合格扣1分；抽查5名医务人员培训证明资料，缺一份扣1分。由具备急诊专业能力的主治医师及以上人员主持抢救，不符合要求不得分。急危重症患者抢救成功率≥80%，每减少5个百分点扣1分。 3 2.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。人员名单；抽查抢救病历5份 2 3.急危重症患者抢救成功率。统计资料 2 27

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。（7分）急诊设备与设施配置1.急诊急救设施、设备完备，目录，急救药品清单；急诊设备、设施配置不充足，缺少性能良好的心肺抢救设备完好率为l00%，急救空缺与应急时的调配复苏设备不得分；抢救设备100%完好，有查验与维药品充足。方案，设备保养记录；护记录，有缺陷每项扣1分。急救药品不全扣1分。现场抽查 2.医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核3人抽查2名医生，1名护士对主要设备操作的熟练程度，每人1项不合格扣1分。抽查2名医生，1名护士心肺复苏技能实际操作、中医急症知识应用能力，每一人有缺陷扣1分。制度不健全，缺一项扣1分；未执行或执行有缺陷扣1分。对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况；抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣1分。急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分；急诊用血可提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；急诊检验提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分；急诊放射等医学影像检查提供24小时×7天的服务并有优先程序，没有不得分。 3 2 3.急诊专业的医护人员心肺复苏技能，中医急症知识和技能。 1.制定并执行急诊核心制度（首诊负责制、交接班制度、依据病情优先获得5．加强急诊质量全程监控与抢救制度、。管理，落实核心制度，尤其是诊疗的程序等）首诊负责制和会诊制度，急诊2.急诊、入院、手术“绿色通服务及时、安全、便捷、有效，道”运行情况。提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，3.科间紧密协作，规范急诊服建立与医院功能任务相适应务流程（急诊检验、放射、用的重点病种急诊服务流程与血、药剂、会诊、留观、手术、规范，保障患者获得连贯医疗住院、转诊等环节及时、安全、服务。（5分）便捷、有效）。现场考核3人核心制度；抽查留观病历5份（包含急危重症抢救）现场检查 2 2 1 现场考核 2 6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。（3分）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。抽查10份留观病历记录急诊留观时间≤72小时，一份不达标扣1分。 3 28

（七）病房质量管理﹙40分﹚各住院科室

评价指标 1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。（6分） 2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。（4分）检查内容 1.制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，并对实施情况进行分析、总结及优化。 2.对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。在主任、主治医师查房记录中应体现对患者病情评估的内容，并应根据患者的病情变化及时调整诊疗计划。考核方法评分细则每科常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案≥5个，每缺一个病种扣1分；病历中发现未按制定的方案实施，每例扣1分；未定期进行分析、总结及优化扣1分。未对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估不得分；无改进措施扣1分。主任、主治医师查房记录未对患者病情进行评估不得分；病情变化未及时调整诊疗方案扣2分。分值得分查阅文字资料；抽查病历5份 3 近三年来的统计资料及总结 3 抽查病历5份 4 1.严格执行首诊负责制度。首诊负责制度和工作流程无制度不得分；不能做到完整、连续不得分；门诊、急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度，有缺陷每人扣0.5分。无制度不得分；内科、外科各抽查5份运行病历，病历中缺三级医师查房记录扣2分；查房次数不足、缺乏指导作用扣1分。抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况，1人不合格扣0.5分；现场调查2名病人，了解分级护理到位情况，1人不达标扣1分。 1 3．落实三级医师负责制，加强护理管理。（6分） 2.严格落实三级医师查房制度。三级医师查房制度；运行病历10份 3 3.分级护理制度。分级护理制度；运行病历抽查5份 2 29

评价指标检查内容 1.抗菌药物分级管理规定及实施情况。考核方法本院分级管理规定统计资料；抽查运行病历5份、处方 30张门诊处方；工作记录抽查病历5份评分细则无分级管理规定不得分；发现一例未按规定使用扣0.5分。发现1处越级使用抗菌药物扣0.5分；每发现一例超适应症用药扣0.5分；使用中成药不辨证，每处扣0.5分。无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。分值得分 1 4．规范治疗，合理用药，严格执2.严格、合理、正确使用抗菌药物，行《抗菌药物临床应用指导原则》辨证使用中成药情况。及其他药物治疗指导原则、指南。（4分） 3.抗菌药物用量监控与干预措施。质控办药剂 4.血液制品、静脉高营养制品用量监控措施情况。 1 1 1 5．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（2分） 2.有临床院感管理小组、医院感染报告制度和畅通的网络。危重抢救制度、上报制度、各种应急预案、工1.危重患者抢救流程与上报制度。作流程、记录；相关统计资料相关工作记录相关制度不全，缺一项扣0.5分。 1 1 1 1 无临床院感管理小组或未开展工作不得分；发现院感病例漏报不得分。院科两级质控体系不健全不得分。无制度不得分；奖惩措施落实不到位扣0.5分。无定期分析、反馈不得分。无重点病种统计、分析、监控的资料不得分。 1.院、科两级病历质控体系健全。相关资料 6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。（3分） 2.院级病历质量管理部门制度健提供病历质控记录抽查全，职责明确，并有效开展工作。运行病历5份 3.定期对病历质量检查情况进行分析、反馈。 7.开展重点病种质量监控管理。（3分）重点病种质量监控管理情况。查阅文字资料 1 查阅文字资料 3 30

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 8．实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。手术资格准入、分级管理、重大手有创诊疗操作按手术诊疗管理。（3术报告、审批制度及执行情况。分） 9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。（3分）提供资料，抽查运行病历5份制度不全，缺一项扣1分；发现一例未按制度执行扣1分。 3 1.各类围手术期管理制度（大中型手术术前讨论制度、手术知情同意提供相关文件签字制度、手术医师分级管理制度、手术患者接送流程）。 2.制度执行情况。 1.人员结构合理，定期培训，制定麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范、麻醉后复苏管理制度及应急预案。 2.加强麻醉药品管理，执行麻醉设备操作规程，麻醉设备定期维护保养，空气调节系统定期监测。制定单病种择期手术患者入院前常规检查项目相应规定，缩短择期手术患者术前平均住院日。抽查手术病历5份提供相关文件及记录、麻醉科人员名单、资质证明、继续教育材料；麻醉记录无相关管理制度不得分；制度不全，缺一项扣1分。 2 发现一例手术未按规定执行不得分。麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经过专业培训，有一项不达标扣2分；制度不全，缺1项扣1分。制度不全，缺1项扣1分；发现一处有缺陷扣1分。 1 10．麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。（5分） 3 工作制度；实地考查 2 11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（1分）

抽查手术病历3份单病种择期手术患者手术前平均住院日≤3天，不达标不得分。 1 31

（八）重症监护质量管理(30分)

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 1 1 1 重症监护床位≥2 /100张，不达标不得分；ICU病床每床的设置方案、实地考21．重症监护病房布局合理。占地面积≥15M，床间距≥1.5m，每个ICU最少配备一个单查间病房，不达标扣0.5分。 2．人员配备与床位数匹配情人员名册 1．重症监护病房布局合况。理，人员、设备、设施配备危重症病人救治的必配备与其功能、任务相3．适应，科室间紧密协作，备设施、设备（如每床监护保障诊疗工作需要。（5仪、呼吸机、血氧仪，并应必备的设施设备、有输液泵、有创压力设备等）基本设施设备目录分）及其它设备（诊疗设备、能源应急供应等）。 ICU专科医师人数与床位数之比≥0.8以上，ICU专科护士人数与床位数之比≥2.5以上，不达标不得分。 2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论与技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。（10分）配备标准：每床监护仪≥1台，呼吸机≥0.75台，微量泵≥2台，输液泵≥1台，鼻饲泵1台，有创压力设备，心排量测定装置，呼吸监测装置，其它基本设备（包括负压吸引器、雾化装置等、抢救设备、能源应急供应设备），一项不达标扣0.25分。护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充不得分。无专科会诊制度扣0.5分；现场考核放射、检验、功能检查专科会诊制度；现4．科室间紧密协作。等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫≤10分钟，不达标场考核扣0.5分。 ICU工作人员名册，1．人力资源配置与医务人员中医类师占医师总数≥50%，50%护士接受过ICU训练，不达相关制度、证明文准入制度。标扣1分；无准入制度、培训证明每项扣1分。件 2．业务培训情况（包括：循培训记录无相关培训记录不得分。环监测、呼吸支持、抗生素使用、营养支持治疗等）；诊疗操作常规；现现场抽查2名医师对中华医学会重症医学分会发布的各项指专业技术人员运用知识技场考核南的知会能力，有一人不合格不得分；无诊疗操作常规扣1分。术的能力。中医药参与使用率≥30％，不达标不得分；使用中药不辨证3．提高运用中医药知识技术抽查运行病历2每次扣1分；使用不合理扣1分。的能力，提高中医药在重症份；现场考核抢救过程中参与的程度。考核3名医生中医药知识的掌握情况，一人不合格扣1分。 1 1 2 2 2 2 2 32

评价指标检查内容考核方法评分细则分值 3 得分 1.重症患者抢救成功率≥统计数据；抽查病不达标，每少5个百分点扣1分。 80％。历5份 3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高环节质量管理制度（包括环节管理、疑难、死亡病历讨论、危重症患者抢救成功2.质量管理制度与执行情相关管理制度、记三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见况，重点是与病人安全和医录；抽查运行病历等）、并有监控记录，每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分。率。（10分）疗质量相关的内容。 2份抽查病历发现一项不合格扣1分。随机抽取近6个月1.重症监护病房收治、转出从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU标准”的的入住ICU的病历4．严格执行患者出入重标准合理。执行情况，每发现1例不符合要求扣1分。 5份症监护病房准入标准。（5分）危重病人评分标2.对危重病人进行评估。无评分标准不得分；随机抽查病历缺1例未评分扣1分。准；抽查病历 4 3 3 2

（九）感染性疾病和医院感染管理(40分)院感办

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分科室设置及人员名单；现场抽查未按规定设科不得分；未按要求配备人员和培训扣0.25分。 0.5 1.医院按规定设立感染性疾病科。 1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。（2分） 2.感染性疾病科开展工作情况，严格执行门诊患者预检分诊制度。感染性疾病科单独设区，布局流程符合防控要求,不合格不得分。科室管理制度健全，岗位职责明确，预检分诊科室管理制制度落实到位，有缺陷扣0.5分。度、工作流程及统计资料；个人防护不到位不得分，消毒隔离工作不到位现场考核扣0.25分。 0.5 0.5 0.5 1.贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记录、发放文件记录和培训记录。 2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分）文字资料无培训记录不得分。 1 2.建立健全规章制度并组织实施。相关规章制度及督查记录无应急处理预案及传染病报告制度不得分；传染病相关规章制度与落实有缺陷扣0.5分。 1 3.设专职人员进行传染病疫情网络直报（专人、专机、专网直报）。传染病登记资料、统计资料；现场抽查网报设施未设定专职传染病报告人员，传染病报告率未达100%，网络直报设施不能保持正常运行不得分；有缺陷扣0.5分。 1 34

评价指标检查内容考核方法评分细则未按规定设立科室不得分；无感染管理委员会和科室感染管理小组不得分。院感委员会会议记录：院长主持院感会议，并解决实际问题，未做到不得分；无感染管理小组工作记录不得分。无规章制度与职责不得分；资料不全扣0.5分。没有纳入医院质控管理不得分；执行有缺陷扣0.25分。查看培训证明，一人未参加培训扣0.25分。建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。综合性监测有缺陷扣0.25分（即只开展回顾性监测、未开展前瞻性目标监测），导管、呼吸机和尿管监测，缺一项扣0.25分。分值 0．5 得分 3．根据国家有关的法律法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3分） 1.建立完善的医院感染管理组织体系。设有独立的医院感染管理部门，院、科两级管理组织结构与工作情况。 2.制定并落实医院感染管理的各级人员职责及各项规章制度。 3.将医院感染管理指标纳入医院质量管理与持续改进工作方案中。 4.专职人员每年接受市感控中心专业知识培训及相关院感会议，提倡持证上岗。组织机构及人员名单；工作记录 0．5 1 0.5 0.5 文字资料感染委员会相关文字资料文字资料及院感事件应急处理预案 4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（2分）门诊、病房、急诊、感染性疾病科、手术室、供应室等的建筑布局、设施、流程符合感染防现场考查控要求。 2 1 5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环镜卫生学监测和医院感染报告制度。（3分） 1.开展综合性监测，开展院感病例前瞻性监测。查看监测的原始资料及统计数据对院感异常信息或院感事件及时采取有效控制措施的记录，有缺陷扣0.25分。医院感染现患率≤10%，现患调查率≥96%，一项不达标不得分。 0.5 0.5 0.5 0.5 2.消毒灭菌监测及环境卫生学监测。对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测。 3.医院感染报告制度。定期向临床科室反馈信息，指导改进。

查看原始记录原始资料定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测，记录齐全，有缺陷扣0.5分。及时报告院感病例并对监测资料进行分析、定期反馈临床，有缺陷扣0.25分。 35

评价指标 1.重点部门的监控：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。检查内容 1.重点部门的建筑布局、流程、科室规章制度。考核方法评分细则科室设置、建筑布局、流程应符合行业规范要求，规章制度齐全，有缺陷不得分。分值得分现场查看 0.5 6．加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理的要求。（5分） 2.消毒灭菌监测（医疗器械的清洗、消毒、灭菌；灭菌质控监测；环境卫生学、个原始记录；现人防护、手卫生、洗手设施、场查看呼吸机、内窥镜及附件清洗、消毒；活检钳灭菌及效果监测）。 1.医疗废物管理制度健全，职责明确。医疗废物遗撒泄露应急处理预案。文字资料消毒灭菌监测（医疗器械的清洗、消毒、灭菌；灭菌质控监测；环境卫生学、个人防护、手卫生、洗手设施、呼吸机、内窥镜及附件清洗、消毒；活检钳灭菌及效果监测），一项不合格扣0.5分；记录不全扣0.5分。 2 无应急处理预案不得分；制度健全，职责明确，0.5 落实有缺陷扣0.25分。不分类混放及锐器未放入利器盒不得分；标识有缺陷扣0.25分；个人防护有缺陷扣0.25分。不符合要求不得分；有缺陷扣0.25分；交接登记有缺陷扣0.25分。不符合要求不得分；有缺陷扣0.25分。 0.5 现场抽查；原始记录现场抽查 1 2.医疗废物管理。 2.医疗废物标识、分类收集，锐器放入利器盒；个人防护现场抽查到位。 3.医疗废物密闭运输流程合理，医疗废物暂存处符合要求；医疗废物交接登记。 3.住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染管理要求。 7．加强对医院感染控制重点项目的管理。（5分） 0.5 目标监测：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所原始资料及致的血行感染、留置导尿管所致的尿路感染、统计数据手术部位感染、透析相关感染等。未进行监测不得分；每缺一项扣2分；监测有缺陷扣1分。 5 36

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 8．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（3分）临床科室执行情况。无制度不得分；有缺陷扣0.25分；现场抽查2名医护人员无菌操作换药或各种穿刺，不规原始资料、记范扣0.5分/环节；2名医护人员洗手，不规录；现场抽查范扣0.5分/人；有职业伤害管理制度及处理措施，定期上报市感控中心，有缺陷扣0.5分。一次性医疗用品购进审核制度，并有审核记录，未做到不得分；一次性使用医疗用品无资质或物品与证件不相符者不得分；证件过期未及时更换扣0.5分。 3 2 9．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械、实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（4分） 1.一次性医疗用品的使用、购进的规章制度及审核制度。文字资料 2.按规定可以重复使用的医疗器械、实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。监测记录、现场查抽查口腔科、内窥镜室等，发现一例不合格扣1分；监测记录不全扣0.5分。 2 10．开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。（5分）文字资料、统1.抗生素合理使用相关规章制度与执行情况。计数据；抽查抗生素使用率≤50%。呼吸科病历5份。 2.开展耐药菌株监测，为临床提供细菌学与药物敏感学检查结果。文字记录无相关规章制度不得分；发现一例未按药敏指导使用抗生素扣0.5分；抗生素使用率>50%扣1分。未开展耐药菌株监测不得分；对耐药菌株感染及时报告，及时有效控制，有缺陷的扣0.5分，及时准确提供细菌学及药敏学结果，有缺项扣1分。 1、定期对全院职工进行传染病、院感相关知识培训，未做到不得分。 3 质控办药剂 2 质控办药剂检验 11．定期对工作人员进行传染病防治、医院感染控制相关知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。（5分）

2.5 开展医院感染、传染病相关知识培训和卫生安全防护工作。原始资料 2、对临床科室防控技能指导，未做到不得分；2.5 有缺陷扣0.5分。 37

（十）医技科室的质量管理(40分)放射科、检验科、心超科

评价指标检查内容 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染控制与废弃物的处理程序》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等有关规定的情况。 2.检验科、放射科、功能检查科、病理科、核医学科等科室管理制度、岗位职责，包括操作规程、质量控制标准。考核方法评分细则分值检查相关文字资料与记录；现场考核有贯彻落实的会议记录、培训记录，每缺一项扣0.25分；检验科、放射科各抽查2名员工的知晓情况，一人不合格扣0.25分。得分 1 1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射性同位素与放射装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规和规章，制定并严格执行质量管理制度、技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。（5分）文字资料管理制度齐全，有质控记录，有一科不齐全扣0.5分。 1 3.实验室工作人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定的执行情况。现场调查3人；实地考查实验室达到生物安全二级，入口处标识符合要求，未达到扣0.5分；医疗废弃物处理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关要求，有详细记录（日期及数量、消毒人、监控人、接收人），缺一项扣0.25分。无相关检测合格证明材料不得分；放射设备、射线剂量记录不全扣0.5分；核医学放射源和污染物处理制度与执行有缺陷扣0.5分。年内至少召开两次科内质量管理与持续改进的工作会议，有记录有措施，每少一次扣0.5分；年内至少召开两次与临床科室的联席工作会议，有记录有措施，每少一次扣0.5分；无随访记录扣0.5分。 1 1 1 4.医学影像、核医学科采取有效措施，保障患者安全。文字资料；实地考查 5.定期质量评价的情况，随访制度落实情况。文字资料 38

评价指标检查内容 1.临床医学检验、病理、医学影像（包括放射、超声、核医学等功能检查专业）服务项目满足临床日常诊疗与急诊需求的程度。 2.设备、人员的应急制度与实施情况。 3.向临床科室宣传所开展的新项目以及有关标本前处理的措施及落实情况。考核方法评分细则无临床医学检验、医学影像专业急诊服务项目清单不得分；急诊服务项目能提供24小时服务，无急诊值班表扣1分。设备、人员的应急制度、有记录文件；缺一份扣0.5分。对新项目以及有关标本前处理的有关宣传等沟通资料；发现一项有缺陷扣0.5分。分值得分 2．临床医学检验、病理、医学影像等医技部门提供的专业服务能满足医院的需要，提供24小时急诊服务项目能满足临床需要。（4分）服务项目清单 2 1 应急制度及实施记录相关规定；证明材料或案例说明 1 1 1 0.5 0.5 2 1.检验、检查报告人员的资质认定。检验、检查报告人员资质证明材料检查5名检验、检查报告人员的资质；每发现1名不合格扣0.5分。能运用计算机软件进行数据管理，未运用不得分；运用中有缺陷扣0.25分。能运用计算机软件进行管理（质控、数据）未运用不得分。各专业抽查2份报告，所有项目的检验检查报告均应有签发人与复核人，每份不合格扣0.25分；各类检验、检查报告未归口管理扣0.25分。常规检验、影像报告时限，急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时，放射大型设备检查项目出报告时间≤48小时，普通病理切片回报时间≤3天，发现1份超时报告扣0.5分。抽查所有项目的检查报告单各2份，均有中文形式并注明正常值范围，每出现一份不合格扣0.5分。现场查看 3．检验、检查报告及时、准确、规范，有审核制度。（7分） 2.检验、检查报告流程与签发制度。相关制度 3.检验、检查报告的时限、报告的中现场考核文形式、正常参考值范围标注情况。 1 39

评价指标检查内容 4.诊断报告的内涵及书写是否符合基本规范。考核方法现场考核评分细则诊断报告的书写符合基本规范，叙述表达清楚，使用专业术语，有缺陷不得分。临床检验实验室集中设置，统一管理、资源共享，发现一项未统一管理项目不得分。分值 1 2 3 得分 4．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。（5分） 1.临床检验实验室是否集中设置，能否资源共享。现场调查，抽查出院病历10份 2.实验室统一标准，统一质控，保证质量，同一医院不得重复开展相同的检测项目。 1.取得卫生行政部门临床检验结果互认情况。实验室建立质量管理体系且适用未建立不得分；室内质量控制规则设置合理且利用、分析、判断基本正确，不符合要求一项扣1分；发现一例重复开展项目不得分。没有通过卫生行政主管部门的合格证明文件不得分。有科室内部质量管理制度全面、有定期质量管理会议记录、整改措施，室内质控按时上传缺一项不得分。室内质控制度失控处理程序及操作程序合格，标准SOP和失控处理程序记录完整，不合格不得分，有缺陷扣0.25分。卫生行政管理部门检验结果互用合格证明文件与资料 1 1 0.5 1 5．临床实验室按照规定开展室内质控、参加室间质评，不得使用经检定不合格的设备与试剂。没有质控的临床检验项目或科2.科室内部质量管理实施情况。研项目，不得向临床出具检验报告。（6分）文字资料与原始记录；室内质控失控处理程各专业（生化、免疫、临床基础、微生物、血序与记录清室、特殊检验等）室内质控达标，失控处理程序完整合格，每缺一项扣0.5分。通用项目不精密度达到要求，未达到要求，不得分。外送项目应有委托实验室服务质量保证协议书及质量保证证明文件，没有协议书或没有质量保证证明文件不得分。 0.5 40

评价指标检查内容考核方法近一年参加室间质评的原始记录，对EQA回报不合格情况的处理程序与职工培训记录，提供卫生部（市）临检中心室间质评证明文件及职工培训记录统计资料评分细则对EQA回报不合格结果的处理程序与记录，分析及记录完整，无记录不得分；有缺陷扣0.5分；无验证不得分。生化、免疫、血液、微生物、特殊实验室室间质控达标（市级以上），未达标不得分。冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥90%；每少5个百分点扣0.5分。病理切片、蜡块保存符合规定（储存条件、标识清楚、便于查询、有借阅登记）；有一项不合格扣0.5分。分值 1 1 1 2 1 1 3 2 得分 3.参加室间质评的情况。 6．病理冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。病理切片、蜡块保存符合规定。（4分） 1.冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 2 2.病理切片、蜡块保存符合规定。现场调查术中冰冻切片病理结果3.术中冰冻切片病理结果报告情况。无制度不得分；有制度无相关报告记录扣0.5分。报告制度及相关记录 1.卫生防疫站、技术监督局及其它执法部门对环境与设备监测的报告。执法部门对环境与设备监测报告；人员培训与体检合格的上岗证；设备的保养、检修的制放射防护、培训与体检合格人员的上岗证均符度及记录文件；主要医合要求，有缺陷每人扣0.5分。学影像设备（50万元及以上）资料与维修记录必要的防护设施设备配备齐全，有一项不达标扣0.5分。临床科室对影象工作的满意度≥85%，每少5个百分点扣1分。现场调查满意情况 2.患者对医学影像部门服务满意程度。患者对影象工作的满意度≥85%，每少5个百分点扣1分。本地区环保、卫生防疫、技术监督及其它执法部门对环境与设备监测报告均达标，有一项不达标扣1分。 1 7．放射诊疗科室的环境、设备、设施符合环境保护及生物安全防护要求。（4分） 2.人员培训与体检合格的上岗证。 3.工作人员与病人防护设备配备情况。 1.医师与护理人员对医学影像部门服务满意程度。 8．患者、医师与护理人员对医技部门服务满意。（5分） 41

（十一）药事质量管理（20分）药剂科

考核要点主要内容检查方法评分细则无相关工作及会议记录不得分；有记录未传达和落实扣1分；有缺陷扣1分。抽查科主任及各专业组负责人3名对有关法律法规、规定的知晓程度，一人不合格扣1分。制度不符合相关规定不得分；各抽查5张处方中医师、药师签字（签章），不符者每张处方扣0.5分；同一通用名口服、注射药＞2种，多一个品种扣0.5分。分值 2 2 2 得分 1．贯彻落实《中华人民共和国1．医院及药学部贯彻落实有关法律工作制度与会议记录药品管理法》、《医疗机构药法规的情况。事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻2．医院执行相关法律法规的情况。现场考核醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医处方管理制度、医师签字院中药饮片管理办法（试行）》《处方管理办法》落实情况。备案、药师签字备案，药等有关法律、法规和规范。制3．品目录定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（6分） 1．药学部管理规范，包括：布局、设施、工作流程（进货渠道与方式）、药品的保管环境能否保障药品质量实地考核 2．药学部门布局、设施和工作安全、夜间和节假日用药及时性等流程合理，管理规范，能为患服务措施。者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的2．具有提供中药、西药服务的设备、药学服务。（2分）提供设施设备清单；现场设施（如中药饮片调剂、煎煮、发考查药房工作环境放等设施和措施）。 1．医院能保证医疗基本药品供药品供应目录应；急救药物齐全、供应及时。 3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（3分） 2．突发事件药品供应预案。相关文字资料上述管理有缺陷不得分；提供急诊中药煎煮服务≤2小时，不符合扣0.5分。提供中药饮片调剂、煎煮、发放服务，并有专门的场所，不符合不得分；门诊中药饮片调剂、取药窗口未向病人讲清用法、用量及注意事项、特殊煎法或特殊保存要求等发现一例扣0.5分。医保药品占医院药品品种的80%，每下降2个百分点扣1分；急救药品配备不齐、供应不及时扣1分。无突发事件药品紧急供应机制不得分；流程有缺陷扣0.5分。 1 1 2 1 42

考核要点主要内容检查方法评分细则分值得分 4．药事部门的人力资源配置合理，能适应医院业务需要。1．人员配置合理，严格执业准入。充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。禁止非药学专业技术人2．充分发挥老中药专家的作用，员从事药学技术工作。继承中药鉴别与炮制经验。（3分） 5．加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。（2分） 6．加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制及医院中药制剂的质量控制。（2分）本科职工名录、执业许中药技术人员占药剂人员≥70%，每下降5个可证明文件，继续教育百分点扣1分；发现一个非药学专业技术人员方案从事药学技术工作不得分。未充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验不得分。 2 1 现场访谈提供特殊管理药品管理对特殊管理药品的管理状况（包制度、药品购置、使用括毒性药品、麻醉药品、精神药与安全保管的资料；抽品、放射药品的购置、使用与安取前一周麻醉（含精一）全保管）。及二类精神药品处方各20张无特殊药品的管理制度（包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管）不得分；有缺陷扣1分；处方不符合要求每张扣0.5分。 2 1．中药饮片采购的质量控制情中药饮片采购资料及质中药饮片采购资料不齐全，无质量控制记录不况。量控制记录得分。中药饮片调剂、煎煮、无中药饮片调剂、煎煮、医院中药制剂的质量2．中药饮片调剂、煎煮、医院中医院中药制剂的质量控控制制度和记录不得分；有缺陷扣0.5分；中药制剂的质量控制情况。制制度、质量控制资料药饮片调剂误差≤±5%，不符合扣0.5分。临床科室对药学工作的满意度≥85%，不符合扣0.5分。患者对药学工作的满意度≥85%，不符合扣0.5分。 1 1 1 1 营销营销 7．患者与医师、护理人员对服务对象（病人、医师与护理人药学部门服务满意。员）对药剂科服务质量的评价和现场调查（2分）满意度。

（十二）输血质量管理（10分）输血科

评价指标检查内容考核方法评分细则检查输血记录，发现未经卫生行政部门许可自采自供现象，或有使用非法定渠道用血，为否决项。没有相关制度不得分。分值得分医务科牵头医务科 1.落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范；医院严禁非法擅自采血。（2 2.医院输血管理委员会机相关文件、工作会议记分）构、人员及履行岗位职责。录 1.依法开展医院输血工作，科室输血记录、科室有相关法律法规的措施到位关制度、档案情况。 1 医院无输血管理委员会为否决项；输血管理委员会无相关工作记录不得分。 1 2.具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。（2 分）输血科为临床提供24小时供血服务的情况。实地考查；检查收、发血记录不能满足24小时临床供血不得分。 2 检验科 1.临床输血管理制度及实施效果。 3.建立输血质量全过程监控，严格掌握输血适应症，科学合2.掌握输血适应症工作情况。理用血。（ 2分） 3.开展输血相关知识培训工作和知晓情况。 1.输血技术操作规程落实情况。 2.制定实施控制输血感染方案。相关制度、工作会议记录无制度不得分；检查输血前告知、知情同意书签字制度和执行情况，制度执行有缺陷不得分；无输血反应处理的工作流程不得分。抽查5份输血病历，1份不合格扣 0.25分。 1 医务科牵头医务科牵头医务科牵头检验科检验科随机抽查输血病历 0.5 培训资料；现场考核冰箱温度控制等质控管理记录；实地考查控制输血感染方案未开展临床医务人员输血相关知识培训不得分。无温度控制等质量管理记录、临床科室输血操作不规范不得分。无控制输血感染方案或未执行不得分。 0.5 4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（2分） 1 1 44

评价指标检查内容 1.用血申请、登记、审批制度落实情况。考核方法工作制度,输血科用血记录等工作文件资料评分细则分值得分检验科医务科牵头医务科牵头应报批未报批、血液进出库登记等不规范不得分。 0.5 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行2.临床用血前检验和核对输血前检验和核对制度；完善制度及执行情况。输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。（2分） 3.输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

病历检查输血前检验项目不规范、用血核查不符合规定不得分。 0.5 登记记录、相关制度无临床输血不良反应与输血感染的报告与处理程序、无对发生输血不良反应与输血感染的血液样本再核对检查的流程、无输血不良反应应急预案不得分。 1 45

（十三）病案质量管理（20分）质控办

评价指标 1.贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定。（2分）检查内容考核方法评分细则分值《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中制度文件医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的实施情况。制定病历书写制度、病历管理规章制度等，不完善或未及时修订每项扣0.5分。 2 得分 2.医疗文书书写及时、准确、医疗文书书写质量情况。完整、规范。（5分）重点检查首次病程记录、主治医师、主任医师查现场随机抽查近一年度房、入院记录、抢救记录、手术记录是否按照病病历10份（运行、终末案书写规范的要求内容和时间完成病案书写，未病历各5份）按时完成每例扣1分。 5 无管理制度不得分；管理制度不完善每处扣1分；1.病历全程质量监控、评价、病历质量管理制度、质无病历过程质量管理或无终末病历质控不得分；反馈制度。量评价制度无质量反馈扣1分。检验、检查申请单各10无医疗文书书写制度不得分；有制度无培训记录2.医疗文书书写制度及落实份，门诊及出院诊断书扣0.5分；检验申请、报告单、诊断书不规范每情况。各5份例扣0.5分。 3.建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管3.病历质量纳入科室综合目病历质量检查记录和报病历监控未与科室评价挂钩不得分。理，提高病历质量。（10分）标考核指标。表；医院科室评价报表提供近一年的病历质量年报，报表不全扣1分；近一年来病历质量统计甲级病历率＜90%扣1分。 4.提高病历甲级病案率及所数据资料、现场随机抽采取的措施。无对病历质量进行分析和采取的改进措施不得取终末病历10份分；有缺陷扣1分。 3 2 1 2 2 46

评价指标检查内容考核方法评分细则门诊、急诊、住院病历管理、回收、查阅管理制度等，缺一项管理制度扣0.5分；有缺陷每项扣0.5分。分值 1 得分 1.落实病历（住院、门急诊）病历管理制度管理制度。 4.建立病案管理制度，保存时限符合规定要求，按规定借阅、2.病历归档与使用情况。复印或复制病历资料，保护患者隐私。（3分）现场调查（包括病历保随机抽取病历30份，发现一份病历丢失或非法使管、回收、借阅、查阅用不得分。登记或记录） 1 病历复制、封存管理制3.病历复制、封存及患者隐私无复印或复制病历资料、封存病历的规定不得分；度与登记本；病历传递保护执行情况。有缺陷每项扣0.5分。的安全制度

1 47

（十四）护理质量管理（40分）护理部

评价指标检查内容检查方法评分细则护理管理部门无明确工作制度，工作目标、岗位职责不得分；执行或考核有缺陷扣0.5分。无护理质量管理委员、无工作制度不得分；护理质量管理工作有缺陷扣0.5分。护理管理部门无明确目标、职责不明确不得分；执行或考核有缺陷扣0.5分。发现特殊岗位的护理专业人员未取得合格资质不得分。未开展该项工作不得分；无培训计划不得分；实施有缺陷扣0.5分；未全部完成、每降低5个百分点扣0.5分。病房护士与床位的比例达到规定要求，床护比例：病房床位与护士比≥1：0.4，ICU床位与护士比1：2.5～3，CCU为≥1：1.5，各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要扣0.5分。无应急方案不得分。分值 1 1 1 0.5 1.5 得分 1.严格按照（护士条例）实施护理管理，健工作制度、岗位职责、操全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位作规程制度、考评资料职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。 1．护理管理组织。（3分） 2.设立护理质量管理委员并开展工作。 3.护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 1.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 2.制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。相关文件、工作记录管理文件、考评资料在岗护理专业人员执业证书近三年培训计划及实施记录、中医基础知识与技能培训学习材料证明、评价资料 1 2．护理人力资源管理。（4分） 3.对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。护士人力资源配置、护理人员名单、近三个月护士排班表 4.有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。相关应急方案 0.5 5.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护护士技术档案、绩效考核士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、档案培训等方面享有同等待遇。

未开展绩效考核工作不得分。 0.5 评价指标检查内容 1.建立并实施基础护理质量评价标准。 2.建立并实施专科护理质量评价标准。检查方法相关文件、检查记录相关文件、检查记录评分细则未建立基础护理质量评价标准不得分；实施有缺陷扣0.5分。未建立专科护理质量评价标准不得分；实施有缺陷扣0.5分。未建立专科护理质量评价标准不得分；实施有缺陷扣0.5分。未进行护理质量标准的效果评价不得分；未能体现在持续改进过程中扣0.5分。未执行《病历书写基本规范（试行）》不得分；质量评价工作有欠缺扣0.5分。未开展重点护理环节管理不得分；管理工作有缺陷扣0.5分。无应急预案与处理程序不得分；预案演练及落实有缺陷扣0.5分。无护理工作流程不得分，流程不通畅扣0.5分。 1人操作不规范扣0.25分。未开展该工作不得分；有缺陷扣1分。专科中未开展中医特色护理不得分；有缺陷，每份病历扣0.5分。调查1、2级护理病人各3名的基础护理到位情况，发现1名病人基础护理不到位扣0.5分；医院无督查扣0.5分。落实知情同意、保护隐私、心理护理，有缺陷不得分。分值 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 2 2 2 0.5 得分 3.建立并实施危重患者护理质量评价标准。相关文件、检查记录 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分） 4.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。 5.按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。 6.重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。相关文件、检查记录、现场考核检查记录、抽查运行病历5份重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等的现场考查相关文件 7.护理工作流程符合医院感染控制要求。 1.执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》并加以执行。 2.开展整体护理与辨证施护。 3.在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术4.临床护理管理。操作规程。（10分） 4.基础护理与等级护理的措施到位。 5.体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务。相关文件现场抽查3名护理人员相关资料、现场检查开展项目及运行情况、相关护理论文和论著抽取病历10份督查记录、现场检查现场考查、护士访谈 49

评价指标检查内容 6.护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。检查方法督查记录、现场检查评分细则护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务，有缺陷不得分。未执行围手术期的患者的术前访视和术后支持服务不得分。不能提供康复和健康指导不得分。不能提供医技检查护理服务不得分。发现违反医嘱的护理活动不得分；病情观察及记录有缺陷扣0.5分。无危重患者护理的规范性文件或有规范性文件但未执行不得分；执行、记录等有缺陷扣0.5分。分值 0.5 0.5 得分 7.对围手术期的患者有规范的术前访视和抽查病历、记录、现场检术后支持服务制度与程序，护理措施到位。查 8.提供适宜的康复和健康指导。 9.各种医技检查的护理措施到位。 10.严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。督查记录、现场检查督查记录、现场检查 0.5 0.5 1 1 1 1 督查记录、现场检查 1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。相关文件及工作记录、现场检查 2.护理管理部门对急诊科、重症监护病房、护理管理部门未对上述重点部门进行重手术室、血液净化等部门进行重点管理，定相关文件资料、现场检查点管理、检查不得分；改进措施不到位扣期检查、改进。 0.5分。 5.危重症患者护理管理。（6分） 3.保障监护与抢救仪器设备的有效使用。 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 6.建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。现场检查、相关资料工作记录、现场考核现场检查、相关资料发现监护与抢救仪器设备不能正常使用不得分。发现违反操作规程行为不得分。呼吸机不能正常使用、管路无消毒灭菌记录不得分。未开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论不得分；有缺陷扣0.5分。 1 1 1 科室讨论记录 50

评价指标检查内容检查方法评分细则分值得分 1.建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件。相关文件资料、近三年内对偶发事件（纠纷、事故、无制度或有制度未执行不得分；有缺陷扣差错）处理结果与重点整0.5分。改措施的文字资料 1 6.护理差错报告和管理制度。（3分） 2.完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。相关文件、工作记录、现场检查无专项护理质量管理制度或有制度未执行不得分；有缺陷扣0.5分。 1 3.能够应用对护理不良事件评价的结果，改相关文件、工作记录、现进相应的运行机制与工作流程、工作制度。场检查开展不良事件评价并用于改进护理工作有缺陷扣0.5分。 1 1.手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 7.手术室与中心供应室的管理。（6分） 2.制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 3.与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。

相关文件、工作记录、现场检查不符合预防和控制医院感染管理要求不得分。无相关规范性文件或有相关规范性文件但未执行不得分；执行有缺陷扣0.5分。不能够满足临床需要，发现影响质量与安全的事件不得分。 2 2 2 相关文件、工作记录实地检查 51

三、医疗安全（100分）（一）医疗服务安全（40分）

评价指标检查内容 1．医院领导高度重视医疗安全管理工作。 1．开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。落实医疗服务安全监督、分析、评价和改进工作。（15分） 2．.制定全员医疗服务安全教育计划并组织落实。检查方法评分细则医院领导未专门研究讨论医疗服务安全工作不得分；有研究未落实扣3分。未开展工作不得分；对现场考核5名职工医疗安全服务意识进行综合评价，有一名职工不合格扣1分。分值得分院办 5 医务科 5 医务科 3．建立医疗安全管理组织体系，落实医疗服务安全的各项制度，开展经常性的监督工作，分析存在问题，评价工作效果，针对存在问题，制定整改措施。 1．建立医疗纠纷防范和处置机制，制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。查阅建立医疗服务安全管理组织体系相关文件；开展监督、分析、评价和改进工作记录无医疗服务安全工作体系不得分；有组织未开展监督评价改进工作扣2分；开展工作但有缺陷扣2分。 5 查阅院办公会会议记录医疗服务安全教育培训记录；现场考核医务科查阅相关文件和制定的措施无重大医疗安全事件防范预案及处理程序不得分。 4 2．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。（10分）查阅报告登记记录；查近2．按照规定报告重大医疗过失行为和3年来医院所有的医疗纠医疗事故，及时妥善处理医疗纠纷。纷相关原始资料 3．.医院对重大医疗过失和行为进行研究和分析。医务科无报告不得分；有报告但处理不及时扣2分。 3 查阅相关制度执行情况医院对重大医疗过失行为和医疗事故未进行研究分析不得分；有分析无改进扣2分。医务科 3 52

评价指标检查内容 1．防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。检查方法评分细则分值得分医务科查阅相关资料无措施不得分；措施不完善扣2分。 5 医务科 3．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。（10分） 2．医院经常组织防范非医疗因素意外伤害事件的安全检查，并对安全隐患进行改进。现场调查未开展工作不得分，没有经常性检查和改进扣2分。 5 4．有明确的患者安全目标，并组织实施。（5分）

医务科患者安全目标并落实实施情况。查阅文件、相关记录资料有明确的患者安全目标，但组织实施不完善扣3分。 5 53

（二）建筑、设备、设施安全（30分）

评价指标 1．医院的建筑符合规划要求和《中医医院建设标准》，建筑布局体现“以病人为中心”服务理念，满足医疗服务流程需要。（10分）检查内容考核方法评分细则分值得分总务科医院的建筑符合有关规定，不会对人员造成危害。建筑布局体现“以病人为中心”服务理念，满足医疗服务流程。相关规定、现场查看医院建筑出现问题明显的不得分；发现一处不符合规定扣1分。 10 2．医院设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等，具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。（10分） 1.设备、设施运转情况，能否防止漏电、漏气、漏水，保证医疗和财产安全。 2.具有双路供电系统和自备发电配送能力。 3.供电系统能保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的用电需要。 1.医院经常检查消防通道和消防设备的记录。 2.火灾事故处理的应急预案及定期演练记录。主要设备、设施维护记录，现场考核主要设备、设施运转情况评审前一年主要设备、设施维护记录完整，现场抽查的设备、设施运转情况，维护记录不完整扣2分；发现主要设备或设施一处运转不正常不得分。 4 医院供电系统不能满足患者基本的医疗护理需要不得分。供电系统安全、有效地支持手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等部门的临床需要，上述一个科室的需要不能满足不得分。 3 设备科牵头、手术室、血透室、B超室、检验科、放射科总务科总务科 3 总务科总务科总务科 2 3．消防通道畅通，无障碍；消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；有火灾事故的应急预案并定期演练；遇紧急状态时应有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通

检查消防通道和消评审前一年记录，有缺陷发现一处扣0.5分。防设备的记录资料现场查看消防通道、消防设备，发现一处不合格现场查看扣1分；主要位置不符合消防要求不得分。火灾事故处理的应查看应急预案、评审前一年记录，无应急预案扣1急预案及定期演练分；无定期演练记录扣0.5分。记录资料 54

2 3 的疏散路线。（10分）现场考核现场考核医院遇火灾时与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线符合要求情况，有重大问题不得分；有缺陷扣1分。总务科 3 （三）危险物品及要害部门安全（30分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分设备科药剂科放射科检验科设备科药剂科放射科检验科设备科总务科药剂科放射科检验科 1．.建立医用放射性物质、剧毒试医用放射性物质、剧毒试剂等危险物剂等危险物品的安全管理制度并品的安全管理制度及落实情况。认真落实。（10分）制度文件、相关资料、实地考核无相关管理制度不得分；有制度不完善扣5分；没落实扣3分。 10 2．有处理放射事故等意外事件的预案。（5分）医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成意外伤害的应急预案。相关资料无预案不得分；有预案不完善扣3分。 5 3．加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危上述部门（部位）的设置和运行是否险品仓库、配电室、压力容器及电符合有关管理部门的要求，是否制定梯等重要部门的安全管理。（15了安全管理措施。分）

相关资料、现场查看发现一个部门（部位）未达到国家强制标准不得分；无安全措施扣10分；发现安全隐患扣5分。 15 55

四、医院服务（50分）

（一）维护患者合法权益（18分）

评价指标检查内容 1.医疗行为告知制度、隐私保护制度、病情交代制度、药品和医疗器械临床试验知情同意制度、手术和麻醉知情同意制度与知晓率。考核方法评分细则分值得分相关文档资料 1．尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律法规、规章制度等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。在医疗服务过程中保护患者隐私。（6分）无相关制度不得分；制度有缺陷扣1分；随机向病人了解及查阅病历，未交代病情扣1分；有缺陷扣1分。 3 医务科牵头 2.手术和麻醉知情同意书中谈话人与手术主刀或一助以及麻醉师是否一致。 3.手术和麻醉知情同意书的合理性和完整性，手术和麻醉知情同意书实施情况。 4.术中意外处理及术中改变术式的工作流程及告知者。 1份不病历符合规定扣0.5分。 1 医务科牵头术后病历5份 1份病历不符合规定扣0.5分。 1 质控办牵头无工作流程扣0.5分；告知不符合规定扣0.5分。 1 医务科牵头 56

评价指标检查内容建立并实施医院院务公开制度（院务公开的形式有：职工代表大会、院情发布会、院务公开栏、手册、党政工联席会、职工座谈会、医院内部网络等）。考核方法评分细则分值得分院办 2．建立并实施医院院务公开制度，按规定及时发布有关医疗服务信息。（4分）查阅医院相关制度落实及记录无院务公开制度不得分；有院务公开制度，无相关记录扣1分；有缺陷扣1分。 4 医务科 3．建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。（3分）建立并落实医患沟通制度，公开患者投诉渠道和流程，及时妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。无制度扣1分；随机抽查2个管理部门（医务、医院各项规章制度的护理、医患办公室），不了解该制度扣0.5分；落实；查阅医患沟通落实不到位扣0.5分；未及时、妥善处理投诉制度及落实记录资料扣0.5分；有问题未分析、总结扣0.5分；未落实整改扣0.5分。 3 医务科 4．充分发挥医学伦理委员会维护患者合法权益的作用。（3分）建立健全医学伦理委员会制度，医学伦理委员会组成合理。查阅医学伦理委员会各项规章制度及相关记录无制度扣1分；未能体现维护患者权益扣1分；医学伦理委员会成员组成不合理扣1分。 3 医务科 5．尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。（2分）

有相关的措施并落实。相关制度及记录；现场考查无措施不得分；有措施未能落实扣1分。 2

（二）服务行为和医德医风（18分）

评价指标 1.贯彻执行《医德考核办法》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。（3分）检查内容考核方法评分细则无《医德考核办法》制度扣1分；有《医德考核办法》制度，无相关记录扣0.5分；未建立健全、尊重、关爱患者的相关奖惩制度、考核工作制度扣0.5分；未进行公示扣0.5分；缺少相关措施及信息的记录扣0.5分。对医院提供的有关文字材料进行评估，随机抽查2个管理部门（医务、护理、医患办公室、党办、纪检）负责人对医德医风管理的重视程度，根据本条要求综合评价，落实不到位扣1分；无持续改进措施扣1分；无问题分析总结扣1分；无落实整改扣1分。分值得分人事科 3 人事科 3 医院有《医德考核办法》并实施，查阅医院相关制有尊重、关爱患者的相关奖惩制度及原始记录度。查阅医院医德医风建设的组织体系、制度、奖惩措施及落实资料查阅各项制度及记录，了解有无医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠的现象查阅各项规章制度及相关记录查阅相关制度；现场查看 2.有医德医风建设的制医院建立了医德医风管理组织度、奖惩措施并认真落实。体系，相关制度及落实情况。（3分）人事科无管理措施扣1分；有管理措施未落实扣0.5分；对问题无分析总结扣0.5分；无落实整改扣1分。 3 3.医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益。（3分）医院的管理措施及检查落实情况，对医务人员在医疗活动中向患者索要“红包”和其他馈赠的调查及处理情况。 4.严禁推诿、拒诊患者。有相关的制度及落实情况。（3分） 5.提供多层次的医疗护理医院为患者提供多层次医疗服服务，满足不同层次人员务的情况。的医疗需要。（3分）无制度扣1分；发现推诿、拒诊患者的情况不得分；对问题无分析总结扣0.5分；无落实整改扣1分。根据普通门诊、专家门诊、特需门诊医疗服务情况，综合评价，不能提供多层次医疗服务扣2分。 3 3 医务科医务科 58

评价指标检查内容考核方法查阅相关制度、记录；现场考查；随机访视20名患者（门诊、病房各10人）评分细则分值得分营销部 6.规范服务行为，保障医疗质量，不断提高患者和社会对医疗服务的满意度。（3分）医院有相关制度和措施，服务态度良好，语言文明礼貌，患者满意度调查≥85%。无制度扣2分；对问题无分析总结扣1分；患者调查满意度低于85%扣1分。 3 （三）服务环境和服务流程（14分）

评价指标检查内容考核方法评分细则医院无此项服务不得分；不完善扣1分。分值 2 得分门诊部临床科室及门诊部营销部 2 1.门诊有就诊咨询、导门诊为病人提供便民服务措施，如导诊咨询台、诊以及其他便民服务。候诊椅、饮水设备、轮椅、公用电话，医学影像现场考查（2分）检查为患者提供更衣服务设施。门诊的服务环境、设置满足病人的基本2.服务环境和设施清1.病房、洁、舒适、温馨，服务需求，并能得到不断提升和改善。标识规范、清楚、醒目。（3分） 2.医院的服务标识规范、清楚、醒目。 3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。（3分） 1.医院对入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程。 2.定期与不定期对能否保持连贯便捷服务的程度进行检查与改进。现场考查不符合要求扣1分；一处未满足病人的基本要求扣1分。 2 无服务标识扣1分；不符合要求扣0.5分。无相关制度不得分；病历检查中发现流查阅相关制度，急诊程不合理扣0.5分；有缺陷每1项扣0.5入院病历、转科病历分。无相关工作记录不得分；有缺陷扣0.5检查上年度有关资料分。 1 1 59

评价指标 4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。（3分）检查内容 1.服务窗口布局和流程合理，缩短患者等候时间，无重复排队。高峰期挂号、划价、收费、取药、采血等服务应急流程。 2.分楼层收费，划价收费一次完成，并提供信用卡结算服务。考核方法评分细则布局和流程不合理扣1分；等候时间超过规定时间扣0.5分；高峰应急流程有缺陷，每1项扣0.5分。未能分楼层收费扣0.5分；无信用卡结算服务扣0.5分。分值得分 2 现场考查 1 5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。（3分）

医院急诊检查、检验项目及普通检查、检查项目平均出报告时间等方便病人，符合快捷服务要求。抽查门诊、病房病历查10项常规主要检查项目，一项达不现场考查到要求扣0.3分。 3 五、医院绩效（70分）（一）社会效益（25分）

评价指标 1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（5分） 2.认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动，检查内容医院提供相关资料。考核方法查阅相关记录评分细则没有资料不得分；有缺陷扣2分。分值 5 院办得分 1.医院成立相应的组织机构。查阅相关证明材料缺少相应组织机构不得分。 1 60

评价指标完成卫生行政部门下达的城市支援农村和社区、支援边疆卫生工作，援外医疗等指令性任务。（5分）检查内容 2.参加社会公益性活动，完成卫生行政部门指令性、公益性任务。考核方法评分细则分值得分院办医务制度、工作会议记录、上一年度的工作总结拒绝参加社会公益性活动不得分。等资料 2 3.与受援社区签订协议书。文字资料无协议书不得分。 1 院办医务营销 4.建立专家出诊、巡诊工作制度，并落实。检查出诊、巡诊安排记录无制度不得分；未落实扣0.5分。 1 院办医务医务 3 无相关制度和记录不得分；措施有3.根据医疗卫生管理法律、法规、1.建立相关制度与协议。缺陷扣1分。规章、制度，提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重提供相关文件、转诊、症患者和疑难病患者提供诊疗任接诊记录不能提供全面、连续的医疗服务不务；为下级医疗机构提供技术指导，2.提供全面的、连续的医疗服务相关制度和措施，有健全的双向转诊制度。得分；有缺陷扣1分。开展双向转诊。（5分）查阅开展的健康教育、科普宣传，普及防病知识的课程安排及相关资料承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作任务书 2 4.履行公共卫生职能，开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。（5分） 1.健康教育、科普宣传，普及防病知识课程安排及计划。未开展健康宣教不得分；缺少授课资料扣0.5分。医务营销 1 医务无救援应急预案不得分；医疗队伍建设结构不合理扣0.5分。 1 2.承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。 61

评价指标检查内容考核方法突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援应急预案现场组织检查应急预案的演练情况评分细则分值得分医务 3.有突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援应急预案。无应急预案不得分。 1 4.承担重大灾害事故紧急医疗救援任务。医务依据现场应急演练情况评价。 2 医务护理药品 1.加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，实施中医住院医师规范化培训以及临床西医人员（包括医师和护士）学习中医药专业知识与技能的继续教育，西医人员进院三年内应接受至少100学时的5.承担教学、科研和人才培养工作。中医知识与技能培训。三级医院承担高等中医院校的临床教学和实习工作，开展中医药继续教育，建立中医人才分层次培养体2.开展名老中医学术思想和临床经验系，多渠道培养高级中医人才；承继承工作，落实专项经费和配套措施；担下级医院技术骨干的临床专业进确定名老中医学术继承人，完善学术修任务；承担国家级、省级科研课继承人管理制度。题。（5分）查阅医院近三年的继续教育资料；抽查5名中医住院医师规范化培训登记、10名临床西医人员（医师、护士各5名）继续教育学分登记未实施中医住院医师规范化培训扣0.5分；未实施西医人员（包括医师和护士）学习中医药专业知识与技能的继续教育扣0.5分；抽查的中医住院医师规范化培训登记，每1人不合格扣0.5分；抽查西医人员继续教育学分登记，每1人不合格扣0.5分。未开展名老中医学术思想和临床经验继承工作不得分；无专项经费支出、无配套措施、未确定名老中医学术继承人、无学术继承人管理制度扣0.5分。 2 查阅近三年相关资料及上年度财务预算与支付凭证医务财务 1 医务 3.承担中医药专业学生临床教学和实习任务，重视学生中医基本知识、基本技能和临床实践能力的培养。查阅上年度教学资料，现场考核3名学每1人掌握不全面扣0.5分。生（考核内容：中医基础理论和基本技能） 1 62

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分医务查阅近三年医院的科4.在科研规划或年度计划中确定的研研规划及年度计划；究方向应与中医临床密切结合；中医药课查阅近三年科研课题题占研究课题总数比例≥80%。目录等相关资料无规划或计划不得分；规划或计划确定的研究方向与临床结合不密切扣0.5分；低于85%扣1分。 1

（二）工作效率（25分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分 63

评价指标 1．医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次≥上一年度的平均值。（7分）检查内容医院效率：医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次≥上一年度的平均值。考核方法评分细则分值得分统计近2年度统计数据每项每低于标准5个百分点扣2分。 7 统计 2．医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日。（6分） 3．平均住院日、术前住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。（5分） 4．门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用。（7分）

医师效率：医师人均每日担负诊疗人次、医师近2年度统计年均出院人次、医师人均每日担负住院床日均数据达到相关要求。病房效率：平均住院日≤21天、择期手术平均术前住院日≤3天、平均开放病床数、实际近2年度统计开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占数据用总床日数病床使用率≥85%、病床周转次数≥17次/年，与上年度比较。费用控制情况：门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、近2年度统计住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、数据门诊处方人均费用，均与上年度的比较。每项每低于标准5个百分点扣0.5分。 6 一项不达标扣0.5分。 5 统计统计财会一项不达标扣0.5分。 7 （三）经济运行状态（20分）

评价指标

检查内容 64

考核方法评分细则分值得分 1．药品收入及占业务收入的百分比，其中中药收入占药品收入比例、中药饮片收入占药品收入比例中药饮片收入、医院中药制剂收入占药品收入比例。药品进销差价收入及占业务收入的百分比，与上年度的比较。（3分） 2．单价在2000元以上的一次性耗材收入及占医疗收入的百分比，与上年度比较。（2分） 3．医疗服务收入及占业务收入的百分比及与上年度的比较。（3分）财务药品收入经济运行状态。上年度财务报表 ≤65%满分；>65%扣1分。 3 高值耗材经济运行状态。近2年度数据每高于2个百分点扣0.5分。每降低1个百分点扣1分。 2 财务设备财务医疗服务收入经济运行状态。近2年度数据 3 财务 4．百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例、管理费用占业务支出比经济运行状态。例。（3分） 5．资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、流动资产收益率、固定资产收益率、资产经济运行状态。收支结余率。（3分）近2年医院数据每增加1个百分点扣1分。 ≥50%扣1分；≥70%不得分。流动比率≥1满分；<1扣1分，<0.5不得分；速动比率≥2满分；<2扣1分，<0.5不得分。 3 财务 3 财务 3 上一年度财务报表 6．流动比率、速动比率。（3分）流动比率和速动比率。近2年度财务报表 7．成本核算。（3分）成本核算。查阅相关制度、成本核算月报表及上一年度财务报表财务无相关资料不得分。 3 65

六、技术水平（200分）

评判内容检查内容考核方法评分细则 A.综合性中医医院、中医专科医院。二、三级中医医院、中医专科医院中医治疗病种数占医院收治病种数的比例不低于70%，每降低1%扣0.5分，低于50%不得分。 B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院中医、中西医结合治疗病种数占医院收治病种数的比例不低于60%，每降低1%扣 0.5分，低于40%不得分。 A.三级医院中医、中西医结合收治的重点病种数不少于10个。每少1个扣0.5分。少于5个不得分。 B.二级医院中医、中西医结合收治的重点病种数不少于7个。每少1个扣0.5分。少于4个不得分。 A.三级医院省级以上重点中医专科（专病）不少于4个（建成及在建）。每少1个扣3分。少于2个不得分。 B.二级医院地市级以上重点中医专科（专病）不少于4个（建成及在建）。每少1个扣3分。少于2个不得分。 A.病区标识2分。查看医院中医特色病区标识，无标识不得分。 B.病区数量5分。三级医院设置中医特色病区不少于3个，二级医院设置中医特色病区不少于1个，每少1个扣3分，无不得分。 C.病区床位3分。中医特色病区开放床位不低于医院科室开放床位平均数，每低10%扣1分，低于70%不得分。分值得分 1．收治病种按ICD-10统计医院收治病种数。其中中医治疗的病种数。查医院相关统计资料 10 统计室 2．重点病种收治率查医院对12个重点病种的中医收治率。（重点病种为：中风病、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、肝病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺查医院相关统计资料病、高血压病、骨退行性病变、慢性盆腔炎、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎） 10 统计室 3．重点中医专科（专病）查医院地市级以上重点中医专科（专病）数量。查医院地市级以上重点中医专科（专病）批准文件 15 医务科 4．中医特色病区查医院中医特色病区的设置情况。中医特色病区标识、病区数量及开放床位。实地检查、查看相关资料 15 内一科 66

评判内容检查内容考核方法评分细则分值得分 5．中医药物疗法 1、查医院门诊中药饮片处方占门诊处方比。（9分） 2、查医院中药（含饮片、中成1、查医院相关统计资料，抽药、院内中药制剂。颗粒剂计算查医院一天门诊处方。入饮片内）占医院药品收入比。2、查医院财务报表。（21分，饮片、中成药、院内中药制剂各占7分） A.综合性中医医院。二、三级中医医院门诊中药饮片处方占门诊处方比不低于30%。中药收入占医院药品收入的比例不低于55%，其中医院中药饮片收入占药品收入的比例不低于25%，中成药、院内中药制剂收入占药品收入比例不低于30%。中药饮片收入占药品收入的比例低于25%不得分。 B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院门诊中药饮片处方占门诊处方比不低于 30 30%。中药收入占医院药品收入的比例不低于45%，医院中药饮片收入占药品收入的比例不低于15%；院内中药制剂收入占药品收入比例不低于5%。医院中药饮片收入占药品收入的比例不低于15%不得分。 C.中医专科医院。二、三级中医专科医院门诊中药处方占门诊处方比不低于85%，医院中药收入占药品收入的比例不低于60%。中药饮片收入占药品收入的比例低于25%不得分。营运部牵头（统计室、药剂科、财务科） 6．中医非药物疗法 A.综合性中医医院。二、三级中医医院门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于40%，每降低1%扣1分，低于20%不得分。抽查内、外、妇、儿、骨伤、查医院门诊、住院针灸、推拿、B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院针灸、推拿、肛肠科一周门药物敷贴、熏洗、拔罐、刮痧等门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于 20 诊登记处方，抽查上述科室中医非药物疗法运用情况。 30%，每降低1%扣1分，低于15%不得分。病区出院病历30份。 C.中医专科医院。二、三级中西医结合医院门诊、病区中医非药物疗法运用率不低于60%，每降低1%扣1分，低于40%不得分。质控办牵头（内1、内2、骨科、外科、骨伤门诊、妇科、肛肠科） 67

评判内容检查内容考核方法评分细则分值得分 7．中医优势单病种查中医优势单病种诊疗、护理规范的制定和运用情况。 8．中医人员技术水平考核医院中医药人员基础知识和基本技能、辩证论治水平。 A.综合性中医医院。三级中医医院甲级中医优势单病种不少于5个，二级中医医院甲级中医优势单病种不少于3个。每少1个扣3分。中医优势单病种诊疗、护理常规运用不好1个扣2分。 B.中西医结合医院。三级中西医结合医院甲级查单病种诊疗、护理规范。中西医结合优势单病种不少于5个，二级中西抽查单病种出院病历100医结合医院甲级中西医结合优势单病种不少份。于3个。每少1个扣2分。中西医结合优势单病种诊疗、护理常规运用不好1个扣2分。 C.中医专科医院。三级中医专科医院甲级中医优势单病种不少于5个，二级中医专科医院甲级中医优势单病种不少于3个。每少1个扣2分。中医优势单病种诊疗、护理常规运用不好1个扣2分。 A.集中考试。综合性中医医院、中医专科医院。对15名中医类医师集中考试。中西医结合医院。对15名中医、中西医结合类医师集中考试。1人不合格扣1分。集中考试与现场考核。 B.现场考核。综合性中医医院、中医专科医院。考核上级中医师中医查房。考核3名副高以上中医师中医查房。中西医结合医院。考核3名副高以上中医师、中西医结合医师中医查房。1人不合格扣1分。 1．查医院统计资料。 2．抽查医院特色优势病种病历20份，每个特色病种抽查病历4份。 A.医院入、出院诊断符合率低于95%不得分。 B.特色优势病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。病历中首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容不得分；发现理法方药不一致不得分；每份辨证不准确扣1分。 20 医务科、护理部牵头 20 医务科 9．诊断水平 1．查医院入、出院诊断符合率。（5分） 2．查中医特色优势病种诊断符合率。特色病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。（10分） 15 统计室 68

评判内容检查内容考核方法评分细则分值得分查医院区域外住院患者比例。（“区域”为：省、市级中医医10．区域外住院患者比例院为机构所在设区的市级行政查阅医院统计资料。区划范围；县、区级中医医院为机构所在的县级行政区划范围） A.三级医院区域外住院患者比例达20%，每降低1%扣0.5分，低于10%不得分。 B.二级医院区域外住院患者比例达10%，每降低1%扣0.5分，低于5%不得分。 A.三级医院应有省、厅（局）级以上中医科研课题，且为课题第一承担单位的每年不低于1项；二级医院有地市级以上中医科研课题。有在研课题得5分，无不得分。 B.三级医院每2个年度卫技人员（指有专业技术职称者）人均文章数不低于1.0篇，二级医院不低于0.5篇。达不到要求扣4分。 A.中医医院、中医专科医院。二、三级中医医院、中医专科医院已开设的西医科室、技术项目达到同级同类综合医院水平。达不到扣10分。 B.中西医结合医院。二、三级中西医结合医院应完成同级综合医院本专科的技术项目不低于70％。每降低1%扣1分。 5 统计室 11．中医论文和科研查医院的中医科研课题和论文发表情况。查阅相关资料 10 医务科 12．西医技术查医院开设的西医科室、项目技术水平。通过查阅病历、现场等综合考核。 30 医务科

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标

（一）综合指标

1．中医类医师占医师的比例≥60%

2．住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 3．中药专业技术人员占药剂人员总数≥60% 4．重点中医专科三级医院≥5个，二级医院≥3个 5．中医专病门诊≥30个

6．开展中医诊疗技术项目数≥22项 7．医院感染现患率≤10% 8．医院感染现患调查实查率≥96% 9．法定传染病报告率，100％

10．重大医疗过失行为和医疗事故报告率，100%

11．挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟，中药饮片调剂等候时间≤20分钟 12．临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率，100％ 13．完成政府指令性任务比例，100％ 14．已出院患者对医疗服务的满意度≥85%

15．职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80% 16．患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90% 17．患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90% 18．患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90% 19．患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90% （二）临床科室质量管理指标 1．入、出院诊断符合率≥95%

2．平均住院日≤21天

3．择期手术患者术前平均住院日≤3天 4．病床使用率85—93%

5．病床周转次数≥17次/年 6．药品收入占业务收入比例≤55% 7．手术前后诊断符合率≥95% 8．清洁手术切口甲级愈合率≥97% 9．清洁手术切口感染率≤1.5% 10．麻醉死亡率≤0.02%

11．临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 12．病历合格率≥90% 13．辨证论治优良率≥90% 14．中成药辨证使用率≥90%

15．中医治疗率：门诊≥85%、病房≥50%

17．门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30% 18．急诊应用中医诊疗技术≥3项 19．急危重症抢救成功率≥80% 20．急重症中医治疗率≥30%

21．急危重症中西医结合治疗率≥70%。 22．急救物品完好率100％

23．普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60% 24．院内急会诊到位时间≤10分钟 25．急诊留观时间≤48小时 26. 治愈好转率≥90% （三）护理指标

1．西医院校毕业的护理人员中系统学习中医护理人员的比例≥95%

2．全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4 3．基础护理合格率≥90％ 4．危重患者护理合格率≥90％ 5．医疗器械消毒灭菌合格率100％（四）医技科室指标

1．大型X光机检查阳性率≥70% 2．CT检查阳性率≥70% 3．MRI检查阳性率≥70%

4．门急诊血、尿、便常规检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫（特殊免疫学检测除外）

等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 5．术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟 6．成份输血率≥85％ 7．输血适应证合格率≥90％ 8．临床检验室间质评项目及结果

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

9．大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（五）药事管理指标 1．处方合格率≥95%

2．急诊中药调剂煎煮≤2小时 3．中药饮片调剂分剂量误差≤±5％注：部分统计指标计算方法及说明

病床使用率是指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。病床周转次数是指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。

平均住院日是指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。

实际开放总床日数指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和,不论该床是否被患者占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等) 暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。

实际占用总床日数指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)之总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。平均开放病床数即实际开放总床日数/本年日历日数(365)。

出院者占用总床日数指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者) 住院日数的总和。

急危重症抢救成功率指急危重患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。入出院诊断符合率诊断符合患者数/（出院患者数-疑诊患者数）*100% 手术前后诊断符合率指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 CT检查阳性率指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。药品收入占总收入比例指药品收入与总收入之比。

总收入指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。药品收入指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。

门诊患者人均医疗费用又称每诊疗人次医疗费用。即(医疗门诊收入+药品门诊收入)/总诊疗人次数。住院患者人均医疗费用又称出院者人均医疗费用。即(医疗住院收入+药品住院收入)/出院人数。医师人均每日担负诊疗人次即诊疗人次数/平均医师人数/251。医师人均每日担负住院床日是指实际占用总床日数/平均医师人数/365。

法定传染病报告率指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。

第三部分

单项否决指标

四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审单项否决指标

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 指标否决否决说明《医疗机构执业许可证》无效。使用非卫生技术人员从事诊疗活动。执业的医师或护士未注册。执业医师或护士超范围执业。超出诊疗科目执业。对外出租、承包科室。发布虚假、违法医疗广告。发生一级医疗事故，承担完全或主要责任。血液来源不合格或非法自采自供临床用血。抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业。发生遗弃病人事件。由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件。 75

因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容

查看全文

全部栏目

四川省中医医院评审标准(2010.07)