适用对象：第一诊断__消化道出血_________（ICD-10：k92.208）； 患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 住院第１天 住院第２天 住院第３-4天 □ 上级医师查房 □ 完成腹部超声检查 □ 肝硬化者完成肝脏血管CT三维重建检查 □ 下消化道出血者，考虑肠道准备，肠镜前检查 □ 继续止血、输液治疗 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □询问病史及体格检查 □完成入院检查 □完成病历书写 □根据病情决定是否输□安排入院常规检查 血 □上级医师查房及病情□完成上级医师查房记评估 录等病历书写 □根据病情决定是否输□考虑非静脉曲张性上血 消化道出血者完成内镜□签署输血、内镜和抢检查，必要时内镜下止血 救同意书 □ 考虑下消化道出血□ 仍有活动性出血，者，以止血、输液治疗为无法控制者，须请相关主，预约肠镜检查 科室（外科、介入科、□ 仍有活动性出血，无ICU）会诊，必要时转入法控制者，须请相关科室其他流程或上一级医院（外科、放射科、ICU）治疗 会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉抑酸药 临时医嘱： 生长抑素/垂体后叶素（必要时） □抗生素（必要时） □止血药（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时） □吸氧（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □保留胃管记量（必要时） □血常规、尿常规、大便常规+潜血 □肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □胸片、心电图、腹部超声 □胃镜检查前感染筛查项目 □建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 □血气分析 □ 吸氧（必要时） 长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉抑酸药 临时医嘱： 抗生素（必要时） □止血药（必要时） □吸氧（必要时） □血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 □输血医嘱（必要时） □保留胃管记量（必要时） □心电监护（必要时） □监测中心静脉（必要时） □胃镜检查，必要时内镜下止血 □ 抗生素（必要时） 长期医嘱： 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □静脉抑酸药 □既往用药 □开始进流食（出血已止者） □静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） □ 止血药（必要时） □ 抗生素（必要时） □心电监护（必要时） □血常规、肝肾功、电解质 □记24小时出入量 □ 上腹部CT（必要时） □ □ 吸氧（必要时） □ 一级/特级护理 □ 协助患者及家属办理入院手续，介绍医院相关制度、病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEWS预警评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） □ 入院宣教 □ 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 □ 观察并记录患者呕吐物及大便色质量 □ 密切观察患者病情护理变化，定期巡视 工作 □ 药物指导，遵医嘱给药 □ 输血指导，告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时） □ 饮食指导，嘱患者及家属禁食禁水，记出入量 □ 做好导管护理 □ 取静脉抽血化验 □ 检查指导（告知目的、时间地点及注意事项，重点指导胃镜和肠镜检查） □ 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 □ 生活护理 □ 按需准备急救用品及药物，配合抢救 变异 □无 □有，原因： □ 一级/特级护理 □ 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 □ 观察并记录患者呕吐物及大便形态 □ 密切观察患者病情变化，定期巡视患者 □ 遵医嘱给药，做好药物指导 □ 观察有无胃镜并发症 □ 嘱禁食饮食，记出入量 □ 输血指导，解释并告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时） □ 导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等） □ 静脉抽血化验 □ 疾病指导，告知患者消化道出血的基本知识，各项治疗及检查的原因及重要性，疾病的预防和诱因 □ 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 □ 生活护理 □ 按需准备急救用品及药物，配合抢救 □ 一级/特级护理 □ 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 □ 观察并记录患者呕吐物及大便形态 □ 密切观察患者病情变化，定期巡视患者 □ 遵医嘱给药，做好药物指导 □ 指导患者流质饮食，记出入量 □ 导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等） □ 静脉抽血化验 □ 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 □ 生活护理 □ 腹部CT检查指导，告知目的，时间地点及注意事项 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名
时间 住院第5-6天 □上级医师查房 □根据病情决定是否肠镜检查，并肠镜下止血 □根据病情决定是否可以行内镜下食管胃底静脉曲张治疗（胃底组织胶注射和食管静脉曲张套扎术） □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 长期医嘱： □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉止血、抑酸药 临时医嘱： 生长抑素/垂体后叶素（必要时） □抗生素（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时） □吸氧（必要时） □监测中心静脉压（必要时） 住院第7-8天 住院第9天 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □逐步开放饮食（流质） □若突发出血反复，无法□ 上级医师查房 控制者，须请相关科室□ 逐步开放半流质 （外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理 □流质（出血已止者），记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉止血、抑酸药 临时医嘱： 抗生素（必要时） □吸氧（必要时） □血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 长期医嘱： 内科护理常规 □三级护理 □开始进半流食 临时医嘱： □针对消化道出血的病因口服药物治疗（必要时） □口服抑酸药止血药（必要时） □ 口服胃粘膜保护剂（必要时） □肠粘膜保护剂，肠道益生菌（必要时） □ 一级/特级护理 □ 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 □ 观察并记录患者呕吐物及大便形态 □ 密切观察患者病情变化，定期巡视患者 □ 遵医嘱给药，做好药护理物指导 工作 □ 饮食指导，记出入量 □ 导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等） □ 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 □ 生活护理 □ 检查并观察各项检查的准备工作，完成情况及有无并发症 变异 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名
□ 二级护理 □ 三级护理 □ 观察患者病情变化， □ 继续观察患者病积极询问患者主诉 情变化，积极询问□ 根据病情进行饮食 患者主诉 指导 □ 指导患者饮食（半□ 遵医嘱留取静脉血 流质） 及标本化验 □ 遵医嘱给药并进□ 药物指导，遵医嘱给 行药物指导 药 □ 出院指导（饮食、□ 遵医嘱予氧气吸入 用药、运动、戒烟（必要时） 限酒、情绪调节、□ 疾病康复期注意事 疾病自我监控） 项指导 □ 协助患者及家属□ 生活及心理护理 办理出院手续 □ 制定门诊随访计划 □无 □有，原因： □无 □有，原因：
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