病情观察

一、病情观察的意义

病情观察是指护理人员在工作积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程。 能否认真细致地观察病情是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的标准之一。护士与病人接触最密切，详细询问，细致观察对全面掌握病情十分有意义。

（一）及时发现病人病情变化，准确地掌握或预见病情并提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复 （二）为医生确立诊断提供参考依据， 为危重病人的抢救赢得时间 二、 病情观察的方法 （一） 直接观察法

利用视、听、嗅、触、感觉器官及问诊等手段观察病人的病情。

视诊：利用视觉，配合触、听、嗅觉及使用辅助仪器进行观察。观察内容包括病人的外观、皮肤、行为、意识以及各系统的生理和病理变化。

听诊：利用耳或听诊器来分辨由病人身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。听诊内容包括病人的呼吸音、说话音、鼾声或借助听诊器听病人的心率、呼吸音及肠蠕动音。

触诊：利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况。

叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表、使之震动而产生音响，根据音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。

嗅觉：利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。呼吸系统：呼吸时有无异常味。消化系统：口腔或粪便的特殊味。泌尿生殖：尿液或生殖器分泌物是否有异味。皮肤系统；伤口分泌物有无异味。

将视、听、 叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中，具体方法是： 1.结合日常工作随时进行观察 2.通过经常巡视病房主动观察

3.对重点观察对象，做到重点观察(如新入院、重危、大手术前、后、老年、小儿、特殊检查、治疗的病人)

4.认真观察，做到五勤即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。 （二）间接观察法

1、 通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关的信息。

2、 借助仪器进行观察，提高观察效果。如心电监护仪等。 病情观察的内容

（一）一般情况的观察

１、发育与体形：发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。临床上将正常人体形分均称型、 瘦长型、矮胖型。

2、饮食与营养：（1）应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。（2）观察各类疾病采用特殊治疗饮食的反应

３、面容与表情

某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容如下：

（1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大

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叶性肺炎疟疾等

（2）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤

晚期、慢性肝病结核病等病人。

（3）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻

骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等

（4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。

（5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人。 （6）恐惧面容表现：眼球突出，眨动少，呈惊吓恐惧面容。见于：甲亢突眼病人。 4.体位

5、姿势与步态 6、睡眠等的观察。 7、皮肤与黏膜

主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。

缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。 休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。 严重脱水：皮肤弹性差

心性水肿：下肢水肿。 肾性水肿：多见于眼睑、颜面水肿。

8、呕吐物：是胃内容物或一部分小肠内容物，由于胃肠蠕动增加，进入食道，通过口腔而排出体外的现象。呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅回影响进食和营养物质的吸收，而且由于大量胃液丢失，引起水、电解质及酸硷的紊乱。剧烈呕吐还会引起喷门撕列而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。因此应注意对呕吐的观察。对呕吐观察的内容包括：呕吐次数、发生时间、呕吐方式、呕吐物的性状、量、颜色、气味及呕吐时所伴随的症状等。

（1） 时间；妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。

（2） 方式：中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

（3） 性状：一般呕吐物：多为消化液及食物。

幽门梗阻时：呕吐物常为宿食； 高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁；霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。

（4）量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。

（5）颜色：急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；

陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。

（6）气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈硷味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。

（7）伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。

（二）生命体征的观察

生命体征（即体温、脉搏、呼吸、血压）是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化.

（三）意识状态观察

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当中枢神经系统机能障碍或发生病理改变时。病人可出现意识障碍。当中枢神经系统机能障碍或发生病理改变时。病人可出现意识障碍。

意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍依轻重程度不同可分为： 嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷 1、嗜睡：

是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

2.意识模糊

其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

3.昏睡：

病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或

答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。

4. 昏迷:

是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。昏迷按其程度可分为：浅昏迷与深昏迷

① 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜放射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

② 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

对意识状态的观察，应根据病人的语言、反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激（疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍及其程度。

（四）瞳孔的观察

对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。观察时应注意其大小、形状、是否对称，边缘是否整齐，对光反应及调节反射是否存在等。

１、形状

（1) 正常瞳孔: 呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为2-5mm 正常瞳孔 （2)异常瞳孔

１） 瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。

２）瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期

双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态

单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿 2、对光反应

1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。

2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。 （五）心理状态的观察

心理状态的观察应从病人对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、

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感知情况等是否正常，有无记忆力减退、思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。

（六）特殊检查或特殊药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察 临床上，对未明确诊断的病人，常常要做一些特殊检查，如各种造影、各种内镜检查、各种穿刺术等这些检查会给病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人主诉，防止并发征的发生。乙状结肠镜检查后应注意观察病人有无脉搏细数、腹痛或便血。

2、某些治疗处置后的观察 应用引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等，引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象以及引流袋的位置等；锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难；吸氧的病人应观察缺氧症状有无改善。

3、特殊药物治疗病人的观察 护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如应用利尿剂的病人，应观察其尿量及有无电解质紊乱的现象；应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生；使用胰岛素治疗时，观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应；使用易产生过敏反应的血清类和青霉素类药物时应注意有无过敏反应等。

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