维普资讯 http://www.cqvip.com 医学教育探索２００６年第５卷第１０期（Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ２００６．Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１０） ．临床教学· 搞好麻醉教学查房的几点体会 袁红斌 ，李永华 ，叶军青 ，石学银 ，王来根 （第二军医大学附属长征医院：１麻醉教研室，２外科教研室；上海２００００３） ［｛商要】教学查房是医院临床教学工作的重要组成部分，是提高医疗质量的重要环节。麻醉科工作不同于普通内、外科，故麻醉查 房有其自身的特点。长征医院麻醉科教研室非常重视麻醉教学查房工作，本文简要介绍我们在麻醉教学查房中的几点体会。 【关键词】麻醉查房；基础疾病；教学互动 【中图分类号】Ｇ６４２．４４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １６７１－８５６９（２００６）１０—０９４８—０２ Ｓｏｍｅ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ Ｍａｋｉｎｇ Ｐｒｅｐｅｒａｔｉｖｅ Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ Ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ｉｎ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｅａｃｈｉｎｇ ＹＵＡＮ Ｈｏｎｇ－ｂｉｎ，ＬＩ Ｙｏｎｇ－ｈｕａ，ＹＩＥ Ｊｕｎ—ｑｉｎｇ，ＳＨＩ Ｘｕｅ—ｙｉｎ，ＷＡＮＧ Ｌａｉ—ｇｅｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００００３，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ｉｓ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐａｒｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ａ ｖｉｔａｌ ｔａｃｈｅ ｏｆ ｉｍｐｒｏｖｅ— ｍｅｎｔ ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｑｕａｌｉｔｙ． Ｕｎｌｉｋｅ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ， ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ｆｏｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｈａｓ ｉｔｓ ｏｗｎ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈａｎｇｚｈｅｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｈａｓ ｐｕｔ ｇｒｅａｔ ｅｍｐｈａｓｉｓ ｏｎ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ．Ｓｏｍｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ａｂｏｕｔ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ ｗｅｒｅ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ａｒｔｉｃｌｅ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ／Ａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ；Ｂａｓｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ Ｔｅａｃｈｉｎｇ 人类进入２１世纪．随着人们生活质量的不断提高，对手术 麻醉的要求也越来越高．麻醉做为外科手术不可缺少的环节． 发挥着重要作用。而麻醉医师术前对患者的访视也越来越显示 出其重要性。作为教学医院．教学查房是临床教学的重要形式， 是理论学习与临床实践的有机结合．长征医院麻醉科教研室非 常重视麻醉教学工作，多年来积累了丰富的教学经验，现将麻 醉教学查房的几点体会做一简要介绍。 病、心衰、心电传导阻滞、脑血管意外等基础疾病患者，麻醉 风险较高。 麻醉医师术前查房时，需注意运用温和亲近的语言、认真 细致地作好各项解释工作，营造一种愉悦的精神氛围，让患者 感到亲切、自如。为患者做体格检查时，动作轻柔、举止端庄，给 患者留下良好的印象。向患者介绍麻醉方法，术中疼痛的耐受 情况以及必要的镇静、镇痛药物等．使患者充分作好术前准备， 解除思想顾虑．取得信任和积极的配合。良好心理准备、增加信 任感和手术安全感是预防和减轻术后神经和精神功能障碍的 主要措施【 １高度重视麻醉查房，防止麻醉事故发生 临床工作中我们发现．术前９５％以上的患者存在紧张、 恐惧、焦虑．他们在整个治疗过程中承受巨大的精神压力． 他们恐惧疼痛，担心手术危险，顾虑术后并发症等。这种紧 张刺激可使机体产生一系列变化：血压升高、心率增快、心 输出量增加、出汗、胃肠蠕动减慢等，而机体的这些变化对 麻醉教学查房时还需对患者合并的基础疾病做深层次的 掌握，例如合并高血压患者目前服用什么药物，剂量多少，血压 控制如何，有无心、脑、肾、眼及周围血管损害等。结合体格检 查、实验室检查和辅助检查对患者手术条件作出全面的评估， 对于基础疾病较重．检查不完善的患者应及时与外科医师取得 联系，暂缓手术。 疾病的预后相当不利。再者．目前我院择期手术有８０％以上 都是年龄偏大．大多合并病态肥胖、高血压、冠心病、糖尿 麻醉医师通过教学查房可以有效缓解患者精神压力，全面 评估患者手术耐受能力．显著降低围术期心脑血管不良事件发 生率．从而减少麻醉意外事故的发生。袁红斌等通过对２２７名 ［收稿日期１２００６—０５—１２ 实习医师的基本功考核后认为．麻醉本科学员在麻醉临床操作 技能、麻醉医疗文书、术后访视等项目中得分较高，而术前访视 得分（７３．４￣６＿３分）相对偏低 。故强化麻醉学员麻醉查房能力， ［作者简介】袁红斌，男，博士研究生，副教授，主研方向：麻醉临床及教 学。 维普资讯 http://www.cqvip.com 医学教育探索２００６年第５卷第１０期（Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ ｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃｔｉｏｎ ２００６．Ｖｏ１．５ Ｎｏ．１ ０） 迫在眉睫。 ２麻醉教学查房的具体做法和体会 ２．１查房前精心准备教学案例，制定详尽的查房计划 选择一个好的案例是搞好教学的前提。临床教学中．我们 麻醉查房一般选择第二天择期手术案例，如此以来使得案例更 具直观性、生动性，有利于提高学员的兴趣，增强其主动参与的 意识．使教学取得更好的效果。为了培养高素质的麻醉人才，塑 造真正的麻醉“全科”医生。针对５年制麻醉系本科学员，选择 的案例不能像胸外换瓣手术那样复杂、难懂，也不能像普外甲 状腺、乳房手术那样太过简单、容易，所以我们一般选中高难度 麻醉且患者合并一定基础疾病的手术。选择好案例后．教员应 该熟悉案例内容．依据教学目标，设计恰当的、具有引导性的问 题。使学员通过回答这些问题能够掌握和运用这些原理。另外 计划好如何开始和推进后续的讨论，对于重要的内容应预先准 备好一系列的问题，在讨论的过程中随时提出来，以帮助学员 加深和巩固对这部分内容的理解，对讨论中可能出现的问题有 充分的估计．并拟定对策。 ２．２查房时突出麻醉特色．规范查房内容 普通内外科查房重点在于疾病的病因、诊断、检查、治疗等 而麻醉查房有别于此．其重点在于患者心肺功能如何．既往有 无手术史、过敏史．是否耐受手术，有无麻醉禁忌症。通常来讲， 麻醉查房的目的包括以下６个方面：①告知患者有关麻醉、围 手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢 复；②获得患者病史、体格以及辅助检查的相关资料；③决定需 要进一步进行哪些检查：④根据患者的意愿和病史提示的危险 因素来选择麻醉方案；⑤获得知情同意，并在麻醉同意书上签 字；⑥在能取得良好治疗结果的前提下尽少地利用资源，降低 医疗成本。 就该脑外患者而言．我们首先做好患者的思想减压工作， 询问胶质瘤病史：然后了解到高血压１０余年，最高１６０／ ｌＯＯｍｍＨｇ．目前１３服ＡＣＥＩ制剂洛汀新每天ｌＯｍｇ，１次，日，血 压控制大致正常：平时鼾症较为严重，夜间时有憋醒，但对Ｅｔ常 工作生活无明显影响；当前正在服用一种叫做西布曲明的减肥 药物。最后，由教员带实习学员查看患者的插管条件：颈部活动 度．颏甲距离，牙齿有无松动，张口度。以判断气管插管难易度。 ２－３查房后制定麻醉预案，对可能出现的麻醉风险进 行讨论．注重“教”与“学”互动，提高学员积极性 病房查房结束后，教员要组织指导实习医师对可能出现的 麻醉风险进行讨论，制定麻醉预案。该例患者讨论内容主要包 括：是否属于困难插管，动静脉穿刺有无困难，术中如何降低颅 内压．术中预计可能会出现何种险情，术后拔管时机该如何掌 －———９４９－——— 握等。组织讨论课需要很高的技巧和方法，教员作为组织者，要 尽量使得每位学员有言可发，有理可讲，从讨论中获益。俗语说 “你可以把马牵到河边，但你不能强迫马喝水”。所以教员在组 织讨论时，要创造宽松的氛围，小组最好围坐在一起．面对面的 交流能明显提高教学质量。对学员要特别注意采用亲切的语 调、期待的目光和及时的鼓励等方法来激发学员的参与意识： 对学员的发言要做出诚恳鼓励的评价。另外教员要避免利用自 己的权威来褒贬学员的发言，否则，学员们就不敢大胆地说出 自己的想法，造成冷场。 讨论过程中注意“教”与“学”互动．教员提问学员的同时． 也要鼓励学员向教员提出问题．促进共同进步。本案例的教学 讨论会上有的学员提出了很多相当有价值的问题：①脑外科手 术发生气栓的可能性有多大？如何诊断处理？②肥胖患者麻药 容易堆积．术后拔管时机如何把握？③脑外科手术补液有何原 则？④西布曲明是怎样一种减肥药．对麻醉有无影响？前面几个 属于脑外科麻醉常规问题，比较容易回答。但是西布曲明相信 很多人并不熟悉。我首先表扬了这位提问题的学员。然后向大 家解释西布曲明为中枢性食欲抑制剂，其抑制去甲肾上腺素和 ５一羟色胺的再摄取，使人产生饱胀感，降低食欲，减少进食。由 于具有一定的内源性儿茶酚胺耗竭作用．所以患者在麻醉诱导 和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低血压或高血压 的可能性增加。对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降 低。麻醉医生对这类药物的药理学特性应十分了解，术中使用 血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺素等受体作用更单纯而 明确的药物。良好的教学互动，密切了师生关系，轻松之余，又 让学员学到了更多的东西，有效地提高了学员学习积极性，提 高了教学质量。 当前医学发展到“生物一心理一社会”模式阶段，在临床实践 当中．运用心身医学知识治疗疾病越来越受到重视 。不断提高 教员教学水平．强化实习医师的麻醉查房能力显得尤为重要。 作好术前麻醉查房，与患者建立感情联系，对其进行安慰、鼓励 等心理治疗，有利于解除患者紧张、焦虑情绪，提高痛阈和手术 耐受力。并且可以对病情作出正确评估，采用最佳麻醉方案，有 利于减少并发症、医疗事故的发生，促进患者早日康复。 参考文献： …１庄心良，曾因明．现代麻醉学（第３版）【Ｍ Ｅ京：人民卫生出 版社．１９９６．２２３３． 【２】袁红斌，徐海涛，蒋京京，等麻醉系实习医师临床基本功毕 业考核分析【Ｊ］＿医学教育探索，２００６，５（１）：８６—８８． 【３】粟毅，吴亚梅．临床实习教学中重视医学生心理素质教育 『Ｊ］．医学教育探索，２００６，５（１）：５０—５１．