姓 名曾用名党 派学 历学位及技术职称现家庭住址现工作单位及职务详细通讯地址邮政编码联系电话性 别民 族参加工作年月毕业院校及专业出生年月籍 贯健康状况个人业绩情况履行代表职责情况社会贡献情况代表联组意见组长（签名）：年 月 日备注
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