非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

非药品类易制毒化学品

生 产、经 营 申 请 书

申请事项：第一类 第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更

申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

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表1、申请单位基本情况表

名称 地址 电子邮箱 成立日期 技术/销售、管理人员人数 上年销售收入（万元） 储存能力（吨） 申邮政编码 原许可证（备案证明）编请 号 单位基本情法定代表人或主要负责人 企业类型 从业人员人数 上年固定资产净值（万元） 地址 产权 地址 产权 仅经经营场所 况 营单位填储存设施 写 申请单位意见 本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 2

表3、经营 单位 申请表

序号 品名 销售量（吨/年） 主要流向 注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案 ”的方框中打“√”。

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表5、提交材料清单

序号 提交材料名称 备注

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表7、经营单位经营条件情况表

序号 经营条件要素 内容 1 工商营业执照编号及主要经营范围 2 危险化学品经营许可证编号 提交材料编号 经营场所面积，是否固定；经3 营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同 销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，4 说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况 法定代表人或主要负责人和5 销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况 法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记6 录的说明以及出具证明材料的单位名称 7 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况 注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。

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表9、易制毒化学品仓储设施情况表

序号 项目 内容 提交材料编号 库房或仓储场所建筑面1 积，储存的易制毒化学品 名称及数量 2 同库储存的其他化学品名 称、数量 库房或仓储场所有无符合3 规定的隔离措施,安全、防 盗措施及监控设施等情况 储罐（容器）名称、容积、4 数量及储存的易制毒化学 品名称 5 仓储设施是否符合国家标 准及相关规定的自我评价 6 其他需要说明的事项

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表11、易制毒化学品管理制度情况表

序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品销售管理制 度要点 2 易制毒化学品出入库管理 制度要点 3 易制毒化学品各级责任 人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购 管理制度要点 5 易制毒化学品半成品管理 制度要点 注：易制毒化学品经营单位免填第5项。

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