单位: 井巷名称:保检 验 项 目证道床基底和无碴道床轨枕槽密实,无淤泥,无杂物项标 准(㎜)设计值基检 验 项 目合 格优 良(㎜)本项1道床基底整平(1㎡内凹凸)≯100≯50目2无碴道床轨枕槽深度≮枕厚的1/2符合规定允允 许 偏 差设计值检 验 项 目许(㎜)(㎜)偏1标高±50差2枕槽间距±100项参矿(公司):加检查人 负责人:员质 量 情 况检 查 点 情 况45678单项等合格率评定情况优良率12391011123检 查 点 情 况4567891011等 级井、队： 负责人： 检查日期： 年 月 日
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