关节镜下重建前交叉韧带手术技术的研究

关节镜下重建前交叉韧带手术技术的研究

前交叉韧带损伤是最常见的膝关节的损伤之一。大多数患者依然想要保持积极的生活方式和理想的运动能力，因此保守治疗ACL损伤的结果无法满足患者的需求，重建手术依然是治疗ACL损伤的首选。

标签：韧带损伤；重建手术

近些年，随着解剖知识的丰富、手术技巧的提高以及骨科内植物的发明，前交叉韧带重建术被不断地改进。虽然到目前仍然没有明确的结论证实双束重建比单束重建能够提供更好的临床效果，但是一些研究报道已经证实了双束重建可以更好地恢复膝关节的旋转稳定性并且可以预防因ACL损伤导致的关节炎的进一步发展。无论双束重建还是单束重建技术进步的趋势都转移到解剖重建的方向上来。

1双束重建前交叉韧带

传统的单束重建只是重建了ACL的一部分，即前内侧束。生物力学研究表明，单束重建可以恢复膝关节的前后直向稳定性，但不能恢复膝关节的旋转稳定性，这就意味着单束重建不能完全恢复膝关节正常运动[1]。并且近90%的单束重建患者术后第7年已出现膝关节疼痛及早期关节病变。通过对ACL解剖结构进一步研究发现，只有双束重建ACL才可以更好地模拟恢复ACL正常结构[2]。虽然理论已证实，双束重建比单束重建可更好地恢复膝关节的功能和稳定性[3]，但是双束比单束重建手术技巧难度要大很多，必要的手术时间要更长，而且更广泛的骨质流失不可避免的要增加翻修手术的难度。一部分研究证实，双束重建在术后轴移试验方面可更好地恢复膝关节的稳定性，但是总体临床效果并不能显示出优势[4]。根据文献回顾，在恢复膝关节完整的解剖机构和力学方面，双束重建比单束重建更有理论优势，且增加一条后外侧束达到双束重建可作为二次翻修单束重建术式的一种选择[5]。

1.2 解剖单束重建前交叉韧带 传统定位股骨隧道的方法选择的骨道入口位置偏高，不能充分抵抗胫前负荷，且不能稳定控制组合后的旋转负荷。生物力学研究表明，更加接近ACL止点中心位置的解剖重建可以恢复接近正常的膝关节运动功能，和双束重建的手术效果相媲美[6]。但是，有报道称6%的单束解剖重建因在钻取骨道时造成了股骨的劈裂，从而导致重建手术的失败。通过胫骨隧道建立股骨隧道后，股骨隧道的”垂直问题”关于股骨隧道位置的定位问题，Giron[7]提出了经前内侧入路建立股骨隧道的解决方案，通过调整，股骨隧道定位器可以有更大的灵活操作空间，这样可避免股骨隧道建立的失败。随着重建手术技巧的不断提高，解剖重建ACL变得越来越简单，而且它还可以提供更好的临床效果，所以建立在止点中心位置的解剖重建越来越被重视。

1.3 保残重建前交叉韧带 为了避免残留的韧带遮挡视野及对新建的韧带造成撞击，传统的ACL重建时都会清理残留的韧带。研究表明ACL残端不仅可以

作为感受器官提供本体感觉的反馈、启动保护性反射及稳定肌反射外，还可提供一些生物力学的稳定性[8]。因此一些医生建议在重建ACL时保留部分韧带残端。虽然残存的ACl可能会影响胫骨隧道位置的选择及”独眼征”的形成，但是，保残重建ACL还是有很多理论上的优势，不仅对保留住了部分感受神经纤维加快膝关节本体感觉的恢复，而且还可以帮助恢复膝关节术后内环境[9]。Ahn[10]等人报道，保残重建ACL比非保残重建提供了更好的临床疗效，特别是术后患者对手术疗效主观满意度上显示出了明显优势，同时指出残留的韧带并不会影响选择胫骨隧道位置开口位置的精度。同时，根据一些研究发现，保残重建可以降低重建术后胫骨隧道扩大发生的概率。虽然保残重建理论上可以保留部分残存的本体感受器，但是临床上没有一个客观的评价来证明保残重建技术在这方面的优势。

4讨论

ACL重建的目的在于恢复膝关节的稳定性，从而使患者恢复到接近受伤前的运动水平。ACL解剖单束重建、双束重建均可作为治疗ACL损伤患者的有效术式，保残重建可以让重建的韧带更早起到代偿功能。目前，根据患者具体情况选择最适合的手术方式是治疗前交叉韧带损伤的趋势。

参考文献：

[1]Abebe ES，Kim JP，Utturkar GM，Taylor DC，Spritzer CE，Moorman CT 3rd，Garrett WE，DeFrate LE. The effect of femoral tunnel placement on ACL graft orientation and length during in vivo knee flexion[J].J Biomech，2011.

[2]Xu M，Gao S，Zeng C，Han R，Sun J，Li H，Xiong Y，Lei G. Outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle versus double-bundle technique； metaanalysis of 19 randomized controlled trials[J].Arthroscopy，2013.

[3]Seon JK，Park SJ，Lee KB，et al. Stability comparison of anterior cruciate ligament between double and single bundle reconstructions[J].Int Orthop，2009.

[4]Sastre S，Popescu D，Nunez M，et al. Double-bundle versus single-bundle ACL reconstruction using the horizontal femoral position； a prospective，randomized study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010.

[5]Lubowitz JH，Konicek J. Anterior cruciate ligament femoral tunnel length； cadaveric analysis comparing anteromedial portal versus outside-in technique[J].Arthroscopy，2010.

[6]Ahn JH，Lee YS，Yoo JC，Chang MJ，Koh KH，Kim MH. Clinical and second-look arthroscopic evaluation of repaired medial meniscus in anterior cruciate ligament-reconstructed knees[J].Am J Sports Med，2010.