科室： 科室签收： 检查日期： 年 月 日 一、洗手设施：
1、地点： 2、洗手设施周边清洁状况：清 洁 □ 有 污 垢 □ 3、水龙头洁净度： 清 洁 □ 有 污 垢 □ 4、水龙头开关： 手触式 □ 非手触式 □ 5、水龙头滤网的处理：（被提问者： ）
方 法： 拆下后自来水冲洗 □ 用含氯消毒剂浸泡 □ 未作任何处理 □ 处理频率： 每天 □ 每周 □ 每月 □ 其它 □ 6、肥皂： 固体 □ 液体 □
7、皂液瓶的处理：（被提问者： ）
方 法： 自来水冲洗 □ 用含氯消毒剂浸泡 □ 未作任何处理 □ 处理频率： 每次添加皂液前 □ 偶尔添加皂液前 □ 8、皂液的添加方式： 用完后添加 □ 随用随加 □ 9、皂液瓶内的洁净度：清洁 □ 有污垢 □
10、干手设施： 擦手纸□ 干手机 □ 擦手大毛巾 □ 擦手小毛巾 □ 11、毛巾的洁净度： 清洁 □ 有污垢 □
12、毛巾的放置方式： 悬挂 □ 靠墙挂 □ 靠柜子挂 □ 其它 □ 13、毛巾的更换频率： 每半天□ 每 天 □ 每 周 □ 其它 □ 二、洗手评价：
观察方式： 暗中观察 □ 考核洗手 □ 洗手者姓名：
职业类型： 医 师 □ 护 士 □ 实习医师 □ 实习护士 □ 检验人员 □
药 师 □ 放射人员 □ 清 洁 工 □ 护 工 □ 其 他 □
洗手已顾及的部位： 掌 心 □ 手 背 □ 指 甲 □ 指 尖 □ 指 腹 □
指 缝 □ 指关节 □ 大姆指 □ 手 腕 □
洗手者指甲是否过长：剪短指甲与手指的长度平齐 □ 手指指甲过长 □ 洗手耗时：
检查人员 ：
医院感染管理科
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