慢病管理登记工作表(总)

乡(镇、街) 村(社区)高血压患者登记本

编号 档案号 姓名 年龄 联系电话 登记时间 *编号为流水号，显示本机构高血压患者总数；*按工作需要可再做分村或街道登记； 总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合

乡(镇、街) 村(社区) 糖尿病患者登记本

编号 档案号 姓名 年龄 联系电话 登记时间 *编号为流水号，显示本机构糖尿病患者总数；*按工作需要再做分村或街道登记； 总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合

乡(镇、社区卫生服务中心)门诊诊疗筛查的血压高值人员交接记录

血压值 编号 姓名 年龄 地址 联系电话 第1次 第2次 第3次 交接日期 管理情况 *登记35岁以上居民首诊测血压中，血压值≥130/85mmHg人员。筛查出高血压患者、高风险人群，由门诊医师交接给慢病管理医师。由门诊医师填写3次血压测量值，做出诊断，已确诊患者不必测3次。由慢病管理医师填写管理情况，管理情况有已纳入管理、纳入高风险人群、排除等。 *编号为流水号，显示本机构门诊诊疗中发现的血压高值人员数。

乡(镇、街) 村(社区)慢性病高风险人群登记表

编号 姓名 年龄 档案号 血压 正常 高值者 空腹血糖 (6.1≤FBG＜7.0mmol/L) 血脂总胆固醇 (5.2≤TC＜6.2mmol/L) 腰围 BMI (男性≥≥24 90cm；女性≥85 cm) 家族史 (一级或二级) 长期过长期膳量饮酒 食高盐 联系电话 登记日期 *按照《全国慢性病预防控制工作规范》筛查慢性病高风险人群。血压、空腹血糖、血脂总胆固醇、BMI值、腰围等项填写登记时的具体测量值。 *编号为流水号，显示本机构登记的慢性病高风险人群数

*血压指正常高值者(130-139/85-89mmHg) *长期过量饮酒：饮白酒量≥100ml/d 啤酒≥750ml/d

乡(镇、街) 村(社区)高血压患者动态管理情况表

随访情况 编号 档案号 姓名 年龄 联系电话 建档日期 随访日期 /血压 随访日期 /血压 随访日期 /血压 随访日期 /血压 备注

本表为动态掌握高血压患者规范管理及控制情况填写。 本表应有连续性四次随访结束后，再次登记

乡(镇、街) 村(社区) 2型糖尿病患者动态管理情况表

随访情况 编号 档案号 姓名 年龄 联系电话 建档日期 随访日期 /血压 随访日期 /血压 随访日期 /血压 随访日期 /血压 备注

本表为动态掌握2型糖尿病患者规范管理及控制情况填写。 本表应有连续性四次随访结束后，再次登记