单母亲办理出生证的申请
本人叫 ,身份证号: ,家庭住址: ,于 年 月 日在 (分娩地点)分娩一男(女)孩,因
原因,特申请在婴儿《出生医学证明》上不出具婴儿父亲的相关信息,由此导致的法律纠纷与医院无关,由本人承担。
申请人:
年 月 日
单母亲办证声明
本人叫 ,身份证号: ,家庭住址:于 年 月 日在 (分娩地点)分娩一男(女)婴,现起名为 ,因 原因,不愿提供新生儿父亲信息,特申请以单亲母亲办理小孩的《出生医学证明》,并自愿承担单亲办证引起的相关法律纠纷。
以上信息真实性由本人负责,特此声明。
声明人:
年 月 日
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