单母亲办理出生证的申请
本人叫 ，身份证号： ，家庭住址： ，于 年 月 日在 （分娩地点）分娩一男（女）孩，因
原因，特申请在婴儿《出生医学证明》上不出具婴儿父亲的相关信息，由此导致的法律纠纷与医院无关，由本人承担。
申请人：
年 月 日
单母亲办证声明
本人叫 ，身份证号： ，家庭住址：于 年 月 日在 （分娩地点）分娩一男（女）婴，现起名为 ，因 原因，不愿提供新生儿父亲信息，特申请以单亲母亲办理小孩的《出生医学证明》，并自愿承担单亲办证引起的相关法律纠纷。
以上信息真实性由本人负责，特此声明。
声明人：
年 月 日
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