黄山学院学生退学申请表

黄山学院学生退学注销学籍申请表

学号 学院 姓名 专业班级 性别 籍贯 本人手机： 家庭固话： 联系电话 退 学 注 销 学 籍 原 因 □个人原因-成绩低劣 □个人原因-出国出境 □个人原因-工作实践 □个人原因-结婚生子 □个人原因-精神疾病 □个人原因-传染疾病 □个人原因-其他疾病 □个人原因-厌学 □□个人原因-心理疾病 □个人原因-不适应校园生活 退□个人原因-不适应课程学习 □个人原因-超过最长学习年限 学 □个人原因-长期不参加教学活动 □个人原因-休学期满未按时复学 □家庭原因-经济困难 □家庭原因-照顾家人 □其他原因: □□因病 □因病猝死 □溺水 □车祸 □煤气中毒 注□其它意外事故： 销 □他杀 □见义勇为 学□自杀 籍 □其它原因： 申请人签名： 年 月 日 家长身份证复印件 请先打印该表，再将家长身份证原 件放在此位置复印该表，然后再用 带有家长身份证的表格填写该表。 家 长 意 见 家长签名： 年 月 日 所在 学院 意见 学院负责人签名： （学院盖章）： 年 月 日 教务 处意 见 分管处长签名： （教务处盖章） 年 月 日

注：1.学生本人申请退学填写此表。本表一式三份，学生一份，学院和教务处各一份留存。 2.退学申请批准后，请退学者按学校有关规定办理离校手续。