法律分析：首先应写明申请人和被申请人的姓名或名称，通讯地址等基本信息，其次写明请求事项以及所依据的事实与理由，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。最后写明申请日期，附上相关证据材料。
法律依据：《工伤保险条例》第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。
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