申请人:_________,男,48岁,住_________。
委托代理人:_________,_________律师。
被申请人:_________公司。
法定代表人:_________,公司经理。
公司地址:_________。
申请请求:
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。
事实与理由:被申请人于_________年承包了_________施工工程,申请人自_______年_______月_______日开始为被申请人施工,_______年_______月_______日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于_______年_______月向_________劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。
从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请_____。
此致
_________劳动_____委员会
申请人:_________
_______年_______月_______日
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