分析
【摘要】目的研究医院2017-2019年度肺炎克雷伯菌的临床分布和耐药情况。方法对2017-2019年度从医院患者的标本中分离鉴定的3400株肺炎克雷伯菌的药敏结果做回顾性分析。结果2017-2019年度分离到3400株肺炎克雷伯菌，其中65.1%来自痰标本，33.0%来自内科，53.6%来自60岁及以上人群。2017-2019年耐药率最高的药物均为头孢曲松（58.8%，56.0%，46.2%）。 结论 肺炎克雷伯菌的耐药性在2017-2019年度逐年下降，仍需进一步加强监测。
【关键词】 肺炎克雷伯菌 耐药性
肺炎克雷伯菌是一种常见的革兰阴性致病菌。从近几年的CHINET耐药监测
[1
数据-3]来看，肺炎克雷伯菌仅次于大肠埃希菌，排在临床分离的革兰阴性杆菌
中的第二位，也与王磊、欧阳娜等的报道一致4-5]。由于地域差异、病种差异、用药习惯差异等因素，不同医院的肺炎克雷伯菌的耐药谱可能也有不同，因此，通过分析细菌在各科室的分布情况以及药敏情况的变化，及时掌握医院药物的抗菌谱，为临床合理用药提供支持。
材料和方法
1.菌株来源 2017-2019年度医院从住院患者中分离到的非重复首次分离的肺炎克雷伯菌，使用梅里埃Vitek-2 Compact鉴定仪鉴定。
2.抗菌药物 药敏纸片均购自中国药品生物制品检定所。药敏试验培养基为Mueller Hinton琼脂（英国Oxoid公司）。
[
3.药敏试验 采用Vitek-2 Compact细菌鉴定仪检测。有疑问的药敏结果，采用K-B法测定。
4.数据分析 数据分析采用WHONET 5.6软件。按照CLSI 2020年文件M100S 30th 进行折点判定。
结 果
1.菌株来源及分布情况
此次共收集3400株肺炎克雷伯菌，其中分离自痰标本的占65.1%，分泌物标本12.3%，尿液标本7.2%，血液标本5.6%，胆汁标本4.3%。
2.科室分布
3400株肺炎克雷伯菌中，内科占33.0%，外科占30.7%， ICU（包括儿科ICU）占22.0%，儿科（不含儿科ICU）占10.1%，急诊科占3.4%，门诊0.8%。内科以呼吸内科最高，占7.6%；外科中又以肝胆外科最高，占7.7%。
3.年龄分布
从3400株肺炎克雷伯菌感染者的年龄来看，≥60岁占53.6%， 30~60岁者占29.0%，≤30岁者占17.4%。
4. 肺炎克雷伯菌对几种常见抗菌药物的耐药情况
通过对检测数据分析（见表1），2017-2019年耐药率最高的药物均为头孢曲松，分别是58.5%，56.0%和46.2%。从病区分布来看，门诊和住院患者标本中分离到的菌株，头孢曲松的耐药率也是最高的，，分别为50.0%和53.6%。2017-2019年敏感性最高的药物均为亚胺培南分别是81.2%，81.1%和87.6。从病区分布来看，门诊片敏感性最高的是美洛培南和哌拉西林他唑巴坦，均为100%，住院部敏感性最高的是亚胺培南，83.2%。
表1 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况（%）
[6]
抗菌药S
门诊 住院 2017 2018 2019
R S R S R S R S R
物
亚胺9培6.2
南
美洛1培00.0
南
左氧氟5
沙0.0星
环丙5沙0.0
星
38.8
3.2
07.0
9.0
243.1
1.3
452.3
2.9
185.0
1.2
270.3
7.4
239.7
8.8
440.2
0.6
187.0
1.1
272.0
5.3
332.2
9.3
442.5
1.7
187.4
7.6
284.3
5.3
342.7
6.1
443.5
8.8
1
0.3
1
3.5
2
4.0
3
4.4
头孢吡肟
84.6
.7
70.8
61.3
32.3
52.0
37.2
53.8
39.3
65.4
2
头孢曲松
50.0
0.0
55.1
43.6
50.0
48.8
52.7
46.0
52.7
56.2
4
头孢他啶
80.8
.7
71.7
63.5
30.0
64.9
34.3
35.8
35.5
69.6
2
哌拉西林他唑巴坦
100.0
.0
04.8
70.7
23.3
76.6
21.4
73.8
20.5
85.1
1
庆大
6372637271
霉素
5.4 4.6 2.4 5.6 7.8 0.8 1.5 6.5 7.9 9.6
讨 论
肺炎克雷伯菌是一种常见的致病菌，可在呼吸道、泌尿道、皮肤、体液、血液等多种标本中分离到。在我院分离到的革兰阴性杆菌中排第二位，仅次于大肠埃希菌。从标本分布来看，占比最高的是痰，其次分泌物和尿，从科室分布来看，内科片的分离率最高，其次是外科片，说明肺炎克雷伯菌最常引起呼吸道感染，同时也能引起肺外感染。从年龄阶段来看，以60岁及以上的老龄患者居多，这可能与老年患者，基础疾病较多，免疫力差，病程长有一定关系。
肺炎克雷伯菌除了对氨苄西林和替卡西林天然耐药外，对其它抗菌药物均较敏感。2017-2019这三年来，医院9种抗菌药物的敏感性总的说来呈上升趋势，而耐药率呈下降趋势，与CHINET、欧阳娜的报道不同
[1-3,5]
[6]
。这可能与近几年来，
随着卫健委和医保局出台了一系列的管控措施，医院加大了管控力度、医师对适应症的把控更加严格有关。
碳青霉烯类、喹诺酮类药物的敏感性较2013、2014年仍呈明显下降趋势，而耐药率明显升高。碳青霉烯类药物抗菌活性强，通常被认为是治疗革兰阴性杆菌感染的最后一道防线。随着多重耐药菌的逐年增多，碳青霉烯类药物的临床使用率也逐年上升，而对于耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌（CRKP），则需要引起我们的高度重视。CRKP往往表现为多重耐药或是泛耐药，且致死率高，因此对临床治疗带来了很大的挑战。目前多推荐联合2种或3种抗菌药物进行治疗的方法。
对CRKP的院感防控管理，是摆在我们面前的一道高难度试题。手卫生是最基本、最经济的策略。对感染患者进行及时的接触隔离，也是行之有效的措施。对一些具有高风险因素的患者尽早进行主动筛查、加强病房环境的消毒等措施，也能起到重要作用。严格掌握抗菌药物的使用指征，通过分级管理的策略，限制
[4]
抗菌药物的使用。结合患者的病情，及时采取降阶梯治疗。以上多项措施并举，对控制CRKP在院内的传播和流行，均能起到积极的抑制作用。
参考文献
[1] 胡付品,郭燕,朱德妹等.2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2018,18(3):241-251.
[2] 胡付品,郭燕,朱德妹等.2018年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(1): 1-10.
[3] 胡付品,郭燕,朱德妹等.2019年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(3): 233-242.
[4] 王磊,曾文,曲敏等.2013-2014年邵阳市中心医院常见革兰阴性杆菌的耐药分析[J].实用预防医学,2016,12(23):1530-1531.
[5]欧阳娜,童德军,王敏等.2009-2018年10075株肺炎克雷伯菌临床分布及其耐药变迁[J].中国感染控制杂志,2019,18(6): 546-551.
[6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S]. 2020, M100S, 30th ed.
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