第十一章 损伤病人的护理
第一节 概述
一、创伤分类 （一）按致伤因素分类
可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。
（二）按受伤部位分类
一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。
（三）按伤后皮肤完整性分类
按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭合性创伤两大类。
1.闭合性创伤 皮肤、黏膜保持完整，无开放性伤口者称闭合性创伤。包括：
（1）挫伤：最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。 （2）扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。 （3）挤压伤：机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。 （4）爆震伤（冲击伤）：爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内器官或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。 闭合性创伤常有深部器官损伤。
2.开放性创伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，此为开放性创伤。包括：
（1）擦伤：粗糙物伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。 （2）刺伤：由尖锐器物刺入组织造成的创伤，伤口深而细小。
（3）切割伤：多因锐利器械切割组织而造成损伤，切口长度、深度各不相同。创缘平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而较粗糙。
（4）裂伤：钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。
（5）撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撷脱、断裂，周围组织破坏较重，出血多，易感染。 （6）火器伤：弹片或枪弹造成的创伤，可发生贯通伤（既有入口又有出口），也可导致盲管伤（只有入口没有出口），损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。 （四）按伤情轻重分类
一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔器官伤；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。
二、创伤的修复
创伤的修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各种组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，故不同组织创伤后修复结果不一。 1.创伤修复过程
（1）充填期：早期伤口由血凝块充填。进入炎症反应期后，渗出的血浆经酶转化成血浆纤维蛋白，取代血块充填伤口并构成网架。此期的功能是止血和封闭创面。
（2）增生期：伤后6小时，成纤维细胞即沿网架增殖。24～48小时，内皮细胞亦然，而后逐渐形成新
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生毛细血管，三者构成肉芽组织。创伤后5～6天起，由成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并呈有序排列，伤口强度逐渐增大。10天后伤口内主要为成纤维细胞。缝合的伤口创缘在2～3天即可被增生的上皮覆盖。肉芽创面至少需1～2周，新生上皮才开始由创缘向中心生长，覆盖创面，达临床愈合。随着胶原纤维的增多，伤后3～5周伤口强度增大，至3个月时达稳定，此为瘢痕愈合。除上述细胞增生外，伤后还可有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。
（3）塑型期：为促进伤口处功能的再建，瘢痕愈合的基质——胶原纤维又被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化。另外还有肌成纤维细胞，能收缩伤口，使伤口外观和功能得以改善。骨折后形成的骨痂，在运动应力作用下，部分被吸收，而新生骨的强度不减弱，甚至增强。 2.伤口愈合类型
（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织。伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状。
（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口组织缺损较大或曾发生化脓性感染，由肉芽组织填充，纤维组织大量增生，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。修复时间长，遗有明显的瘢痕挛缩或瘢痕增生，影响外观和功能。
3.影响创伤愈合的因素
（1）年龄：老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等而影响愈合。小儿及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。
（2）慢性疾病：原有的慢性疾病，如糖尿病等，可成为感染的诱因。慢性消耗性疾病、免疫力低下将直接影响愈合。
（3）伤口特点：穿透性伤口，有时仅皮肤愈合，而深层组织可因缺损或感染而延迟愈合。深而大的伤口愈合时间亦较长。血运良好的部位愈合快。关节处伤口，若制动不严，可致新生组织再度损伤而影响愈合。
（4）感染和异物：各种致病菌可损害组织细胞和基质，导致化脓性感染并抑制愈合。存留在伤口内的异物或坏死组织可引起异物反应和局部感染，使伤口不愈。
（5）营养状况：营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织血液灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、锌等微量元素缺乏，影响合成代谢与细胞呼吸，使创口愈合延迟。
（6）糖皮质激素：糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维，妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。
（7）缝合技术：缝合张力过大、过紧，可致创缘血运不良，不利于愈合。而缝合过松、对合不良亦不利于愈合。
（8）心理压力：长期处于不良心理环境中的伤员愈合能力差。
三、临床表现
因创伤的原因，部位、程度等不同，临床表现亦各异。 1.局部症状
（1）疼痛：创伤后疼痛程度不一，一般在伤后2～3日后逐渐缓解。但严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。若疼痛持续或加重，则可能并发感染。
（2）局部肿胀：因受伤局部出血和创伤性炎症反应所致。可伴有发红、青紫、淤癍、血肿或肿胀。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍。
（3）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。神经或运动系统损伤所致的功能障碍有定位诊断价值。
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（4）伤口：是开放性损伤特有的征象。常见的有；
1）挫伤：多为表浅软组织挫伤，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫，系真皮与深筋膜间或加以浅层肌肉组织细胞受损、微血管破裂出血，继而发生炎症反应所致。 2）擦伤：伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。
3）刺伤：多由金属、木质等尖刺所致。伤口深浅、长度不一。可能有异物存留。
4）切割伤：多因锐器、切削器所致，切口长度、深度各不相同。创缘较平整，出血可渗、可涌，小动脉破裂可喷射出血。伤口多有炎症反应，伴有疼痛和红肿。 5）撕裂伤：伤口不规则，浅表和深部组织撕脱、断裂。
6）穿透伤：致伤器具经皮肤或黏膜穿过深层组织，达到体腔及器官，或穿通后由对侧穿出，形成第一伤口和第二伤口。此类伤口虽然较小，但常致体腔内脏器严重损害，造成体腔开放、大出血、脏器破裂、穿孔或异物滞留。
伤口按清洁度可分为三类：①清洁伤口：通常指无菌手术切口。意外损伤的伤口经过清创处理后使其污染减少，甚至变为清洁伤口，可获一期愈合。②污染伤口：指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时以内处理的伤口。对其处理的主要方法是清创术，使其尽量转化为清洁伤口。③感染伤口：指已发生感染的伤口，这类伤口多需换药治疗，以获二期愈合。 伤口并发症 影响伤口愈合甚至威胁生命的三种主要并发症是：
（1）伤口出血：指发生在手术或意外伤害性伤口48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。
（2）伤口感染：各种伤口均有发生感染的可能。化脓性感染是最为常见的并发症，主要表现是持续性的炎症反应，如体温升高、心率增快、白细胞增高；伤口出现红、肿、热、痛，已减轻的疼痛反而加重，有脓性分泌物出现等。
（3）伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。 2.全身症状
（1）发热：创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发吸收热，体温一般不超过38.5℃。 （2）生命体征变化：创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快等改变。
（3）其他：病人可有口渴、尿少、食欲不振、疲倦、失眠，甚至月经异常。
四、治疗原则
1.全身治疗 积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染和破伤风等支持疗法。 2.局部治疗 损伤的局部处理应根据伤口的类型和有无污染而定。
（1）闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复；如骨折脱位，应及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；如有颅内血肿：内脏破裂等应紧急手术。
（2）开放性损伤：及早清创缝合。如伤口有明显感染现象，应积极控制感染，加强换药，促其二期愈合。
五、并发症和防治 1.局部并发症
（1）伤口出血：指意外创伤后48小时内的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。应严密观察伤口敷料和体腔引流管的血液渗透和流出情况，评估失血量。
（2）伤口感染：多见于开放性损伤，表现为体温升高、脉速，伤口红、肿、热，已减轻的疼痛又加重，有脓性分泌物，血象增高等。若闭合性损伤累及消化道、呼吸道或泌尿道时亦可诱发胸、腹腔内感染。伤
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后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。
（3）伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤或皮下各层完全分离。 2.全身并发症
创伤后大量失血、失液、强烈的神经刺激和并发严重感染等均可引发全身性并发症，除休克外，主要有急性肾衰竭和呼吸衰竭。
（1）急性肾衰竭：严重创伤后若病人肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退，引发急性肾功能损害，导致血中尿素氮、肌酐水平持续升高，水电解质、酸碱平衡失调及氮质血症等，即为急性肾衰竭（ARF）。急性肾衰竭护理的关键是加强观察和护理，准确记录24小时出入量，严格按医嘱输入液体量。评估和计算非显性失水（皮肤挥发、呼吸失水）和显性失水。注意观察有无肺、脑水肿和心衰征象。 （2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：若得不到及时处理，可因缺氧而危及生命。ARDS护理的关键是：加强监护；加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅和清洁、防治呼吸道感染等并发症；应用呼吸机的病人，做好气管插管、气管切开的护理；监测血气分析和肺功能。准确计算和记录出入水量，有肺水肿者应严格限制入水量。心理护理，采用多种方式加强与病人的交流和沟通，解除病人的焦虑和恐惧感。
六、护理措施
1.现场急救 若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等特别危急的伤员。
（1）保持呼吸道通畅和换气：立即清理口腔，使用通气道、加压面罩等。 （2）控制外出血：用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械迅速控制伤口大出血。
（3） 迅速补充血容量：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。血压低于90mmHg的休克伤员，可使用抗休克裤。
（4）包扎、封闭体腔伤口：颅脑、胸部、腹部损伤应用无菌敷料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护由腹腔脱出的内脏。
（5）有效固定骨折、脱位：应用夹板或代用品，也可用躯体或健侧肢体以中立位固定伤肢。注意远端血运。污染的开放性骨折，应包扎固定。
（6）严格监护和创伤评估：生命体征监测每5～15分钟一次。 2.伤员转送
（1）迅速：用快速运载工具送至已联系好的医院或急救中心。 （2）安全：搬动和转运途中应防止再次损伤和医源性损害。
（3）平稳：在救护车内，伤员应足向车头，头向车尾平卧。应用镇静剂，稳定伤员情绪。 3.一般护理
（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。可用绷带、石膏、夹板、支架等制动，以减轻肿胀和疼痛。
（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理，及时应用抗生素，开放性损伤应用破伤风抗毒素。 （3）镇静、止痛：未确诊前慎用止痛剂。一般止痛药物和心理治疗，对多数伤口疼痛有效。使用麻醉镇痛药时，应防止呼吸抑制和/或成瘾性等副作用。 （4）禁饮食或置鼻胃管减压。
（5）维持体液平衡和营养：酌情选用肠内或肠外营养支持。 4.软组织闭合性损伤的护理
（1）观察病情：注意观察局部症状、体征的发展；密切观察生命体征的变化，注意有无深部组织器官损伤，对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。
（2）局部制动：抬高患肢15°～30°。伤处先行复位，再选用夹板、绷带等固定方法制动，以缓解疼
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痛，利于修复。
（3）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎，预防感染。
（4）促进功能恢复：病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼，促进伤肢功能尽快恢复。 5.软组织开放性创伤的护理
（1）术前准备：做好备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等。有活动性出血者，在抗休克同时积极准备手术止血。
（2）配合医师进行清创手术：对污染伤口进行清洁处理，防止感染，以使伤口一期愈合。 （3）术后护理
1）密切观察病情：严密注视伤情变化，警惕活动性出血等情况的发生。观察伤口情况，如出现感染征象时，应配合治疗进行早期处理。注意伤肢末梢循环情况，如发现肢端苍白或发绀、皮温降低、动脉搏动减弱时，报告医师及时处理。
2）加强支持疗法：根据脱水性质与程度，遵医嘱给予输液、输血，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。加强营养，促进创伤的愈合。
3）预防感染：依据伤情尽早选用合适的抗生素，达到预防用药的目的。受伤后或清创后应及时用破伤风抗毒素，预防破伤风。
4）心理护理：安慰病人，稳定情绪，减轻心理痛苦，便于积极配合治疗。
5）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症。
6.深部组织或器官损伤的护理
疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等任何部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身的影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大限度地降低病人死亡率。 7.健康教育
（1）教育病人及社区人群注意交通安全及劳动保护，遵守社会公德，日常生活中避免意外损伤的发生。 （2）向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性。 （3）指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和器官功能的恢复。
（4）督促病人坚持功能锻炼，防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症，以促使患部功能得到最大程度的康复。
第二节 烧伤病人的护理
烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体等所致的组织损伤。
一、病理生理
根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期，各期常互相重叠，分期的主要目的是便于临床处理和护理。
1.休克期 严重烧伤后，最早的反应是体液渗出。由于组织间毛细血管通透性增加，血浆样渗液聚积至细胞间隙或皮肤各层间，形成水肿、水疱或直接丢失于体表，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。烧伤后的体液渗出可白伤后数分钟即开始，至2～3小时最快，8小时达高峰，12～36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克，临床称为之休克期。
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2.感染期 严重烧伤所致的全身应激性反应，对致病菌的易感性增加，早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏，创面成为致病菌的培养基，感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤，若早期处理不当，亦可发生创周炎症（如蜂窝织炎等）。深度烧伤形成焦痂，至伤后2～3周进入组织溶解期，此为并发全身性感染的第二个高峰。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤亦被侵袭溶解，即使细菌未侵入血液，也可致死，此称“烧伤创面脓毒血症”。
3.修复期 烧伤早期出现炎症反应的同时组织修复开始。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ度烧伤靠残存上皮融合修复；Ⅲ度烧伤只能依赖皮肤移植修复。严重的深度烧伤，创面的纤维化修复是不可避免的，瘢痕增殖和挛缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍。
二、临床表现和诊断
根据烧伤面积、深度和部位而定。
1.烧伤面积 我国统一使用的烧伤面积计算法有：
（1）手掌法 伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%，此法较简易，亦可辅助九分法评估。
（2）中国新九分法 将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3.3.3（头、面、颈），5.6.7（双手、双前臂、双上臂），5.7.13.21（双臀、双足、双小腿、双大腿），13.13（躯干），会阴1。
2.烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°则为深度烧伤。
Ⅰ°烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，以后逐渐消退、不留痕迹。
浅Ⅱ°烧伤 伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
深Ⅱ°烧伤 伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
Ⅲ°烧伤 伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。
3.烧伤严重程度 根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估，以利伤员分类治疗和评价疗效。我国多采用的分度法是：
轻度烧伤：Ⅱ°面积＜9%。
中度烧伤：Ⅱ°面积为10%～29%或Ⅲ°面积不足10%。
重度烧伤：总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ°面积达10%～19%，或虽然Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。 特重烧伤：总烧伤面积＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ°烧伤；②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ°烧伤＜5%；③重度烧伤：
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烧伤总面积30%～49%，Ⅲ°烧伤5%～14%；④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ°烧伤＞15%。
4.吸入性损伤 既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。吸入性损伤的诊断依据是：①燃烧现场相对封闭；②呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。
三、治疗原则
小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，防治感染，促进愈合。
大面积深度烧伤治疗原则是：①早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克；②深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖；③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭；④重视形态、功能的恢复。 1.现场救护
主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。
（1）迅速脱离热源：烧伤的现场急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。如就地翻滚压灭火焰，并用湿衣物扑打或覆盖灭火；若有水源，可用大量冷水冲淋或湿敷，能阻止热力向深部组织渗透，终止热力所致的病理过程，减轻创面疼痛。手、足部烧伤剧痛时可持续冷敷。
（2）抢救生命：是急救的首要任务。大多数严重烧伤伤员最初意识清晰，且积极合作。若伤员获救后反应迟钝，应怀疑合并颅脑损伤或已休克，若心跳呼吸停止，应即刻就地实施心肺复苏。
（3）保持呼吸道通畅：火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，应仔细观察烧伤征象，保持呼吸通畅，必要时放置通气道、行气管插管或切开。合并C0中毒者应移至通风处，并吸氧。
（4）保护创面和保暖：为防止创面的二次污染和损伤，贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。裸露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹。协助病人调整体位，避免创面受压。寒冷环境，应特别注意增加被盖，防止伤员体温散失。 （5）其他救治：
1）处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等。 2）纠正低血容量：快速建立静脉输液通道，补充血容量。
3）镇静止痛及稳定伤员情绪：安慰伤员，增强治愈信心。对严重惊恐或出现心理障碍者可给予镇静止痛剂，酌情应用哌替啶、吗啡类药物，应予以记录，严密观察有无呼吸抑制。 （6）尽快转送：提前联系接受伤员的医院或抢救中心，转送途中加强监护。 2.烧伤处理
（1）保护烧伤创面、防止和清除外源性污染：轻度烧伤的治疗主要为创面处理。应剃净创周毛发、清洁健康皮肤。在处理创面同时应取渗出液送细菌培养。
（2）治疗低血容量性休克：主要为液体疗法：国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量，即：伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml），其中晶体液量和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算），即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ°烧伤应输全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量，按第二个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量，视伤员病情变化而定。 成人：第一个24小时补液量= 1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）+2000 第二个24小时补液量= 1.5ml×体重（kg）×烧伤面积（%）/2+2000
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（3）防治感染：严重烧伤后，在丧失体表屏障的同时，肠黏膜屏障也发生明显的应激性损害，通透性增加，肠道微生物、内毒素移位，成为创面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及时、积极地纠正休克；②正确处理创面：深度烧伤创面应及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，应及时停药，以防菌群失调或并发二重感染；④加强支持治疗：平衡水电解质，给予营养支持，尽可能选择肠内营养。
（4）促使创面愈合、降低致残率：包括：①切痂，即切除烧伤组织达深筋膜平面；②削痂，削除坏死组织至健康组织平面；③新鲜创面植皮。大面积烧伤者，因供皮区面积不足，可采用大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒植皮、网状皮片移植术等方法，尽量覆盖创面、减轻瘢痕性摩擦，降低烧伤致残率。
四、护理措施 1.吸入性损伤的护理
（1）保持呼吸道通畅：鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物，翻身拍背。对衰弱无力、咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者，均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。
（2）吸氧：氧浓度一般不超过40%，采用雾化吸入，一氧化碳中毒者给纯氧吸入。 （3）严格掌握并观察记录输液量及速度，少输库存血，防止急性肺水肿等发生。 （4）严格呼吸道管理及无菌技术。 （5）按呼吸功能评估的各项要点进行监测。
2.休克期护理 严密观察病情，准确输液和保证输液途径的通畅，以使伤员尽早恢复体液平衡，保证有效的循环血量。
（1）严密观察病情：专人护理，按各项评估要求至少每2小时1次监测生命体征、血氧饱和度、尿量、比重、pH及有无肌红蛋白、血红蛋白尿。
（2）液体疗法：监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一；一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20ml左右。
根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速度等。一般为“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”。 液体疗法有效的评估标准是：伤员神志清醒、收缩压＞90～100mmHg、脉率＜100次／分、CVP6～12cmH
2
0，PCWP＜18mmHg，尿量成人为30～70ml／h（儿童为20～50ml／h，婴儿为1ml／（kg·h），血清电解质，
＋
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如K、Na值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料，但要防止急性胃扩张、胃出血的发生。 3.创面护理
（1）包扎疗法护理：包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面，可用生理盐水、1‰苯扎溴铵、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后，涂以烧伤软膏，覆盖厚层纱布后包扎；包扎厚度为3～5cm，包扎范围超过创面边缘5cm。Ⅱ°烧伤者的水泡可保留或用空针抽出内液，破裂的水泡囊及异物应予清除，创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。包扎疗法护理如下：
1）采用吸水性强的敷料，包扎压力均匀，达到要求的厚度和范围。 2）抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。 3）观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动。
4）保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换。 5）预防中暑。
（2）暴露疗法护理：特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露疗法，
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趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。
暴露疗法的护理 重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。 1）控制室温于28～32℃，湿度于70%左右。
2）随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面。 3）适当约束肢体，防止无意抓伤。
4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。 5）用翻身床或定时翻身，避免创面因受压而加深。 6）环形焦痂者，应注意呼吸和肢体远端血运。 7）创面不应覆盖任何敷料或被单。
（3）半暴露创面护理：用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要护理是保持创面干燥，预防感染。
（4）去痂、植皮护理 深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ°烧伤创面应早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。
（5）感染创面的处理 加强烧伤创面的护理，及时清除脓液及坏死组织。局部根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物，已成痂的保持干燥，或采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法清洁创面。待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。 4.感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人病房。
（2）严密观察病情，以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。 （3）作好口腔及会阴部护理，防止创面污染。 （4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则。
（5）定期作室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。
（6）加强营养，提高免疫力。提供可口饭菜，保证热氮量，改善进餐环境，减少进餐时可能导致疼痛的护理。
5.心理护理 导致病人心理失衡的原因包括：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感，顾虑容貌和形体丑陋，担心永久性残疾，害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡。 护理过程中以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，理解并接受病人非理智的发泄行为。帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗。鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会。
6.疼痛护理 减轻痛苦的非药物性方法有精神放松、引导和转移注意力、音像良性刺激等。一般性止痛药，应选用多种剂型、多种途径给药。 7.康复期护理
（1）营养护理：烧伤创面修复和康复过程中，应保证营养素的摄入，增加维生素B、C、蛋白质和能量的供给，以加速组织和皮肤创面的修复。
（2）康复护理：主要是指导和协助伤员进行功能锻炼。 【例题】
1.属于开放性创伤的是 A.挫伤 B.扭伤 C.挤压伤
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D.爆震伤 E.擦伤
[答疑编号500702110101] 『正确答案』E
2.一建筑工人在工作中不慎被钢筋刺破腹壁，其损伤的类型为 A.挫伤 B.扭伤 C.挤压伤 D.开放性损伤 E.闭合性损伤
[答疑编号500702110102] 『正确答案』D
3.烧伤后发生休克的最主要原因是 A.大量血浆自创面外渗 B.大量坏死组织分解吸收 C.严重感染 D.创面疼痛剧烈 E.精神刺激
[答疑编号500702110103] 『正确答案』A
4.用成人九分法计算烧伤面积，错误的是 A.头、面、颈各3% B、双手为5% C.双前臂为6% D.双足为6% E.双上臂为7%
[答疑编号500702110104] 『正确答案』D
5.头面部烧伤急救时应特别注意 A.保护创面，避免感染 B.及时清创 C.保持呼吸道通畅 D.预防休克
E.早用破伤风抗毒血清，预防破伤风
[答疑编号500702110105] 『正确答案』C
6.7岁男孩，头颈烧伤，面积为 A.7% B.9% C.12.5% D.14% E.21%
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[答疑编号500702110106]
『正确答案』D
7.男性，70岁，体重60Kg，其烧伤面积Ⅰ度10%，Ⅱ度20%，Ⅲ度10%，第一个24小时补液量约 A.5600ml B.4700ml C.4400ml D.4200ml E.2400ml
[答疑编号500702110107] 『正确答案』B
8.四肢Ⅰ度烧伤清创后应采取 A.植皮 B.去痂 C.半暴露疗法 D.暴露疗法 E.包扎疗法
[答疑编号500702110108] 『正确答案』E
（以下选项为共用答案） A.Ⅰ度烧伤 B.浅Ⅱ度烧伤 C.深Ⅱ度烧伤 D.Ⅲ度烧伤 E.特重烧伤
9.伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，疼痛不明显，属于
[答疑编号500702110109] 『正确答案』C
10.伤及表皮层，表现为皮肤灼红，干燥无水疱，疼痛明显，属于
[答疑编号500702110110] 『正确答案』A
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