第１Ｏ卷第Ｏ４期・总第１３２期 ２０１２年２月・下半月刊 ◎ 现ＤＩＳＴＡ代ＮＣＥ Ｄ远ＵＣＡＴ程ＩＯＮＯ教ＦＣ Ｉ育ＮＡ ２００６，（１）：９９—１００． ［２】蒋勇敢，吴劲松．以腹痛为主要症状的疾病误诊４５例分析 ．中国误诊学 杂志，２００６，（１）：１２３—１２４． ［３】袁伟忠，陈永坚，欧军昌．外科急腹症剖腹探查的探讨［Ｊ］．医学理论与实 践，２００５，（３）：２９４—２９５． ［４梁久银，４］徐义仁，姜世涛．腹腔镜下治疗肝脾外伤的探讨【Ｊ］．中国微创外科 杂志，２００２，（４）：２５７． 做出诊断。但应尽可能做出正确的判断，即是否属外科 急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采用非手术治 疗，密切观察，并进行各种必要的检查，以明确诊断。 外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，如果 诊断不准确，治疗不及时，致死率会很高。通过上述步 骤的规范化训练及反复实践，外科急腹症的诊断与治疗 水平将得到长足的进步与提高。 参考文献 …杜俊义，彭东涛．老年急性胆石症诊疗５６例临床分析『Ｊ］．中国误诊学杂志， ［５］苏树英，费凛．腹腔镜技术在非创伤性外科急腹症中的应用【Ｊ］．中国微创 外科杂志，２００４，（１）：３８—４０． （本文校对：苏玲收稿日期：２０１２．Ｏ１．１８） 非酒精性脂肪肝的辨证论治 陈 嚣 范 萌 王俊丽 刘 汶 （首都医科大学附属北京中医医院，北京１０００１０） 关键词：脂肪肝；辨证论治；中医药疗法 ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１２．０４．０６４ 文章编号：１６７２．２７７９（２０１２）－０４—００９１—０２ 非酒精性脂肪肝（ＮＡＦＬＤ）包括一系列脂肪在肝脏堆 积所产生的弥漫性肝细胞大泡性脂肪性变为主要病变的 临床病理综合征。目前非酒精性脂肪性肝病已成为肝病中 继病毒性肝炎后的第二大病种，成人发病率达５％～９％。 脂肪肝可引起众多并发症。对于脂肪肝的西医治疗，目前 尚无特异的药物。下面谈一下脂肪肝的中医辨证论治。 １临床类型 １．１ 非酒精性脂肪肝依据病因可分为原发性和继发性 １．１．１ 原发性非酒精性脂肪肝多由于胰岛素抵抗，多源 性代谢紊乱，肥胖和代谢综合征等所致。 １．１．２继发性非酒精性脂肪肝多由于营养不良（包括胃 肠外营养不良），药物，毒物，肝豆状核变性，病毒性肝 炎及不明原因脂肪性变等所致。 １．２ 原发性非酒精性脂肪肝依据病理变化可分为单纯 性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝炎相关性肝纤维化和 肝硬化。 ２ ＮＡＦＬＤ的中医辨证分型 ３个疗程后评定疗效，显效５１例（６３．１８％），有效２６例 （３２．１５％），总有率效９５．１２％。 杨震主任医师【３】（国家名老中医）认为，非酒精性 脂肪肝总以痰湿凝滞，血瘀脉络为主要矛盾，所以治疗 要时时注意“痰”、“瘀”二字，鉴于此而制定了桑明合 剂。方中决明子清肝、泻浊、润肠通便，丹参活血凉血、 养血安神；配海藻消痰软坚、降脂祛浊，松子仁滋养肝 肾、润燥滑肠，地龙活血化瘀通络，山楂消食化积、活 血散瘀，为消油腻肉食积滞之要药；佐以怀牛膝补肝肾、 祛血瘀，夏枯草清肝火、散郁结、降血压；桑叶、菊花 辨证施治是中医最基本的特点和治疗法则之一。不少 临床学者根据脂肪肝患者的不同病情，结合自身的经验， 辨证分型论治，取效较好。罗 ｌＪ将辨证分为５型，脾虚 痰湿型，治以健脾化湿，方药以参苓白术散或二陈平胃散 加减；肝郁气滞型，治以疏肝理气，方药以柴胡疏肝散加 减；湿热蕴结型，治以清热化湿，方药以龙胆泻肝汤加减； 瘀血阻络型，治以活血化瘀通络，方药以旋覆花汤或复元 活血汤加减；肝肾亏虚型，治以补益肝肾，方药以六味地 黄丸加减，可取得良好效果。杨俊雄［２］等辨证分为２型， 分别采用健脾祛湿、疏肝活血治法，药用白术、茯苓、陈 皮、法夏、泽泻、柴胡、郁金、枳实、丹参、赤芍、大黄、 山楂等，并随证加味，脾虚湿阻型加苍术、砂仁、党参； 肝气郁结型加香附、佛手、白芍；湿热内蕴型加茵陈、川 连、虎仗；肝肾阴虚型加生地黄、首乌、鳖甲；血阻络型 加田七、莪术、蒲黄。３０ｄ为１个疗程，治疗８０例患者， 既清肝明目、疏达肝气，又取其辛凉发散之性作为引经 之用。并运用桑明合剂临床治疗６０例观察，总有效率为 ９３．３３％。张云鹏主任医师【４】（上海市名老中医）认为脂 肪性肝炎之因是毒伤肝络，主张从毒论治，提出清热解 毒为主，化痰活血为辅，多向调节的治疗原则，有其独 特经验。其主张辨病与辨证相结合，治疗中清热解毒是 必用之法，佐以化痰活血，正虚者适当兼顾运脾补肾等。 清热解毒常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪、小 蓟草、金银花、连翘、水牛角片、虎杖等；化痰活血常 用决明子、泽泻、丹参、莱菔子、海藻、郁金、莪术等； 健脾运脾常用鸡内金、生山楂、苏梗、陈皮等。临床结 果显示，许多脂肪性肝炎经治后肝功能恢复正常，且效 果稳定持久。张晓一教授【５】（上海中医药大学附属曙光 医院）认为本病病位在肝，发于脾，及于肾；乃由饮食 不节，过食膏粱厚味等助湿生痰之品，致湿浊中生、困 扰脾土，脾失健运，则精微不化，郁于肝中，变为脂浊； 浊为阴邪，不但害清，更易伤阳，肾中阳气不足，无力 鼓动肝脾之疏泄运化，其病益甚，病性当属本虚标实。 其常从气滞、痰浊、瘀血等主要病理入手，以行气活血、 健脾祛痰、消导为治疗大法，自拟脂方（由黄芩、浙贝 母、泽泻、巴戟天、桑寄生、白术、丹参、青葙子、草 决明组成）作为基础方进行辨证施治，屡获佳效。上述 ◎呷 ＤＳＩＴＡｒ，ＩＣＥ 远ＤＵＣＡ＇程ｆｌＯＮ擞ＯＦＣ 第２０１０ ２卷年２第０４月・期－总下第半１３月２期刊 可见，名医经验，精练而丰韵，故总结、整理名医经验 是挖掘和传承历代医家治疗脂肪肝学术思想及治疗方 法，应当不断加强和进一步深入。 第二十次全国中西医结合消化系统疾病学术会议所 制定的非酒精性脂肪肝病的中西医结合诊治方案，把非酒 精性脂肪肝的中医辨证分型分为肝郁气滞型，肝郁脾虚 型，痰湿内阻型，湿热蕴结型，痰瘀互阻型，分别采用疏 肝理气，疏肝健脾理气，健脾益气、化痰祛湿，清热利湿， 活血化瘀、化痰散结治疗，药用柴胡疏肝散，逍遥散，二 陈汤，茵陈蒿汤，膈下逐瘀汤合二陈汤等加减Ｌ６Ｊ。 我们认为，非酒精性脂肪肝多由于饮食不节、外感 毒邪、大病久病之后、肝络受损或妊娠应激、情志失调 等因素引起肝郁脾虚，气郁痰阻，肝胆湿热，瘀阻于肝 所致。病性为本虚标实，本虚为脾胃虚弱，运化失调， 标实为水湿不化，痰瘀互阻。病位在肝，涉及脾、胃、 肝、胆等多个脏腑。治疗宜健脾疏肝、化痰通络或清肝 胆湿热。下面分述如下。 ２．１肝郁脾虚证临床上多表现为右胁胀痛或不适，食 后腹胀，体倦乏力，胃纳差呆，脘腹隐痛神疲懒言，便溏 不爽，舌质淡红、舌体肿大、或有齿痕，脉沉或缓或细。 治法：健脾补气，疏肝解郁，方药：逍遥散合香砂六君子 汤加减。常用药：醋柴胡，郁金，当归，白芍，白术，茯 苓，党参，生黄芪、薄荷，香附，砂仁，陈皮，法半夏等。 ２．２肝气郁结证临床多表现为肝区不适或胀痛，胸胁 满闷，嗳气腹胀，善太息，纳差食少，情绪不畅或急躁 易怒，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦或弦细。治法：疏肝 解郁，理气和胃，方药：柴胡疏肝散合金铃子散加减。 常用药：醋柴胡，枳实，枳壳，郁金，香附，陈皮，醋 白芍，川芎，丹参，山楂等。 ２＿３肝胃湿热证临床表现以素体肥胖，脘腹胀满，胸 胁灼痛，口渴不欲饮，恶心呕吐，厌油纳呆，尿黄，大 便黏滞不爽，周身困重，心中烦热，舌质红，苔黄腻， 脉弦滑微数为特点。治法：清利肝胆，清热化湿。方药： 龙胆泻肝汤加减，常用药：龙胆草，醋柴胡，黄芩，炒 栀子，茵陈，金钱草，虎杖，海金沙，车前草，通草， 荷叶，草河车等。 ２．４痰湿中阻证形体肥胖，两胁闷痛，脘腹痞满，口 淡口黏，困重乏力，头重如裹，恶心纳呆，便溏不爽，形 体肥胖，舌淡红胖大，苔白腻，脉濡缓或沉滑。治法：健 脾补气，化痰去湿。方药：温胆汤加减。常用药：陈皮， 法半夏，茯苓，甘草，枳实，竹茹，生姜，胆南星等。 ２．５痰瘀互结证临床表现为形体肥胖，胁肋钝痛或刺 痛，肢体沉重，面色晦暗，纳呆口渴，恶心厌油，咳吐 痰涎，脘腹痞闷，便溏不爽，妇女经闭或夹有血块，舌 体胖大边有齿痕，或舌质暗有瘀斑，脉弦滑或沉涩。治 法：理气活血，化痰通络。方药：膈下逐瘀汤合温胆汤 治疗。常用药：柴胡，郁金，香附，桃仁，红花，丹参， 陈皮，法半夏，竹茹，瓜蒌，浙贝，胆南星等。 ２．６肝肾不足证胁肋隐痛，头晕眼花，双目干涩，视 物不清，口干咽干，腰膝酸软，女子闭经或月经不调，男 子遗精多梦，大便艰涩，舌红，苔少或花剥，脉沉细或细 数。治法：滋补肝肾，养阴柔肝。方药：生地黄，熟地黄， 何首乌，黄精，白芍，枸杞子，女贞子，旱莲草等。 ３个人经验 ３．１ 形体肥胖者多有痰浊中阻，治疗时重用健脾化痰去 湿之品，如陈皮，法半夏，荷叶，茯苓，薏苡仁，玉米 须，白术，泽泻等。 ３．２伴有高血压、糖尿病者多是代谢综合征患者，这一 类病人多有痰瘀互阻，其湿也重，其瘀也深。治疗时应以 活血通络，化痰去湿为主。常用药有醋柴胡，郁金，香附， 桃仁，杏仁，丹参，山楂、陈皮，法半夏，竹茹等。 ３．３年老体弱者多有脾气虚弱或肝肾不足，常用药：红 景天，生黄芪，黄精，党参，白术，茯苓，肉苁蓉，何 首乌，熟地黄，桑寄生，怀牛膝，杜仲等。 ３－４治疗脂肪肝时，一定要结合饮食健康和运动锻炼。 患者饮食要定量定时，忌吃或少吃肥甘厚腻之品，如油 煎油炸之品、动物内脏、动物脂肪、海鲜、甜食，以及 其它高热量食品等。早餐要吃好，千万不能不吃早餐。 因为在不吃早餐的情况下，到了中午，人就会由于饥饿 而过量饮食，反而容易肥胖。另外，运动一定要持之以 恒，不能一曝十寒。每日应坚持有氧运动在２０ｍｉｎ以上， 老年人以微微出汗为度，身体健康的年轻人可适当加大 运动强度，让全身多出汗；但是，无论是哪个群体，运 动时心率最好不要超过（２００一年龄）次／分钟。 ４小结 脂肪肝多伴有全身性症状，是肝脏的一种病理过程。 脂肪肝常并发于肥胖症、肝炎、糖尿病及高血脂症等， 目前已成为一个公共卫生问题，严重危害人类的健康。 早期诊断，除去病因，健康饮食，增加运动锻炼，加强 对原发病的治疗，是减少及防止脂肪肝发生的重要环节。 脂肪肝属祖国医学“胁痛”、“痰浊”、“血瘀”等范 畴。其病因不外饮食失调、情志不畅、外感毒邪、先天 禀赋虚弱等。肝胆疏泄失常，脾失健运，不能升清降浊， 致使瘀、痰湿阻络。肝郁脾虚是本病的基本发病机制， 在脂肪肝发展过程中所产生的病理变化均以肝郁脾虚为 病理基础，肝脾失调是贯穿本病始末的病理机制，而痰 瘀同病是本病发展演变中的重要病理环节，而气又是痰 瘀相互关联的枢纽，即在脂肪肝由肝郁脾虚、痰浊湿阻、 痰瘀互结甚则肝肾阴虚的病理演变过程中，每一病理阶 段中都以肝脾失调为基本病机。运用疏肝健脾治疗脂肪 肝，能使肝胆疏泄正常，脾气健运，起到痰瘀化、湿浊 清、肝络通的作用。因此制定抗脂肪肝的基础治法，更 应注重调理肝脾、行气活血、化痰祛瘀。 参考文献 ［１］罗军．脂肪肝的辨证施治［Ｊ】．陕西中医，２００５，２６（１２）：１３３９． ［２］杨俊雄，王钦和．健脾祛湿、疏肝活血法治疗脂肪肝８０例［Ｊ］ｌ光明中 医，２００６，２１（８）：７６． ［３】凌曼芝．桑明合剂治疗非酒精性脂肪肝６０例［Ｊ］Ｉ￣）ＥＩ中医，２００７，２５（７）：４２． ［４］徐瑛，陈晓蓉，张云鹏．治疗脂肪性肝炎经验［Ｊ］．四川中医，２００５，２３（１０）：４． ［５］龚建中，张晓一．治疗脂肪肝经验［Ｊ】ｌ湖北中医杂志，２００５，２７（１）：２２． ［６】非酒精性脂肪肝病的中西医结合诊治方案［ｃ］．中国中西医结合学会消 化系统疾病专业委员上海．第二十次全国中西医结合消化系统疾病学术 会议论文汇编．２００８． （本文校对：韩世辉收稿目期：２０１２．Ｏ１．１５）