全科医学临床与教育２００８年９月第６卷第５期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｓｅｐ．２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．５ ・经验交流・ 恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎７２周的临床 观察 虞玲华 易会兴 我国有全世界最大数量的乙型病毒性肝炎患 疗前未使用过抗病毒药物和免疫调节剂治疗；筛选 者，目前公认的治疗是早期、合适的抗病毒治疗，能 前６个月内Ａ 水平有一次在８０ ３００Ｕ／ｍｌ， 延长乙肝患者的生命、提高其生活质量、阻止肝癌、 ＨＢＶＤＮＡ＞Ｉ．０×１０ ｃｏｐｉｅｓ／ｍｌ，ＨＢｅＡｇ（＋）。排除标准： 肝硬化的发生。新一代抗病毒治疗药——恩替卡韦， 重叠其他病毒性肝炎及其他病毒感染，以及继发性 有强效的病毒抑制作用和高耐药基因屏障，需要多 肝损害，妊娠及哺乳期妇女。 个位点同时突变才会发生耐药，初始能有效预防耐 １＿３治疗方法治疗组用恩替卡韦（由中美上海施 药，使得最大限度地实现抗病毒目标成为可能［１１。恩 贵宝制药有限公司生产）０．５ｍｇ／ｄ，于餐后２ｈ一次服 替卡韦在临床治疗中有良好的前景。本次研究应用 完。对照组拉米夫定（由葛兰素威康制药有限公司生 恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎患者，总结其临床资料， 产）ｌＯＯｍｇ／ｄ，每日一次口服。 报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料选择２００７年１月至２００８年５月 １．４观察指标两组均在用药前、治疗８周、２４ 周、４８周、７２周统一留血清检测ＨＢＶ ＤＮＡ定量、 ＨＢＶ ＤＮＡ转阴率（＜１．０×１０３ｃｏｐｉｅｓ／ｍ１）、肝功能。采 嘉兴市第一医院住院及门诊慢性乙型肝炎６０例。将 用全自动荧光定量ＰＣＲ分析仪（由瑞士罗氏公司生 ＤＮＡ试剂（由上海申有有限公司提 其随机分为两组，恩替卡韦治疗组３０例和拉米夫定 产）检测，ＨＢＶ 对照组３０例。治疗组男性２０例，女性１０例，年龄 供）。肝功能采用日立７６００全自动生化分析仪（由日 （１８～５７）岁，平均（４３＿３１±３．０５）岁；对照组男性ｌ８ 本日立公司生产）。 ５统计学方法采用ＳＰＳＳ １１．０统计软件进行分 例，女性１２例，年龄（１８～５８）岁，平均（４５．６２±３．８６） １．岁。两组年龄、性别、治疗前的谷丙转氨酶 析。计量资料采用ｔ检验；计数资料采用ｘ 检验。设 （ａｌａｎｉｎｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＡＬＴ）、乙肝脱氧核糖核酸 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 （ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｄｅｏｘｙｒｉｂｏｎｕｃｌｅｉｃ ａｃｉｄ，ＨＢＶ ＤＮＡ）等 ２结果 比较差异均无统计学意义（Ｐ均＞０．０５）。 ２．１两组ＨＢＶ ＤＮＡ定量变化、ＨＢＶ ＤＮＡ转阴率、 １．２人选病例标准全部病例均符合２０００年中华 ＡＬＴ复常率的变化见表１。 表１两组ＨＢＶ ＤＮＡ定量变化、ＨＢＶ ＤＮＡ转阴率、ＡＬＴ复常率比较 医学会西安会议所修订的病毒性肝炎诊断标准。治 治 组３０ ４．５３±１．０９＂３．３５±０．８５＊３．０５±０．５４＊２．９５±０．３２＊１６．６７＊８３．３３＊９６．６７＊９６．６７ ６６．７６＊８３．３３＊１００．００＂１００．００＂ 对照组３０ ５．７３±１．４０ ４．４２±０．９６ ３．９８±０．６７ ３．５６±０．４７ ３．３３ ５０．Ｏ０ ８３．３３ ８０．００ ５０．００ ７６．６７ 注： ：与对照组比较，１９＜０．０５ ８６．６７ ８３．３３ 由表１可见，治疗组治疗后８周、２４周、４８周、 作者单位：３１４０００浙江嘉兴，嘉兴市第一人民医院消化 内科 ７２周的ＨＢＶ ＤＮＡ定量与对照组比饺，差异均有统计 学意义（ｔ分别＝３．１２、３．４５、５．２２、６．３４，Ｐ均＜０．Ｏ５）； 治疗组治疗后８周、２４周、４８周、７２周的ＨＢＶ 全科医学临床与教育２００８年９月第６卷第５期Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｓｅｐ．２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．５ ＤＮＡ低于检测下限率，与对照组比较，差异也均有 统计学意义（ｘ 分别＝１６．９８、８．１２、９．５４、１０．８７，Ｐ均 替卡韦基因型耐药累积发生率为１．２％；在拉米夫定 治疗失效患者中，治疗５年时对恩替卡韦基因型耐 ＜０．０５）；血清ＡＩＪＴ复常率比较，差异均有统计学意 义（ｘ 分别＝６．５８、７．０５、９．６５、１．２５，Ｐ均＜０．Ｏ５）。 ２．２安全型评价治疗期间未发生两种研究药物 的不良反应与实验异常。 ３讨论 药同时有病毒学反弹的累积发生率达４３％。 本次研究发现：新一代核苷类似物恩替卡韦经 临床使用后与拉米夫定比较有以下的优点：①恩替 卡韦抗病毒治疗具有高效起效快的特点，治疗后８ 周即在ＨＢＶ ＤＮＡ定量上、肝功能上与治疗前及拉 米夫丁组差异均有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）。观察到 治疗后２４周、４８周、７２周与拉米夫丁组比较差异均 恩替卡韦是一种新型碳２ 一脱氧鸟苷化合物， 是鸟嘌呤核苷类似物，磷酸化为有活性的三磷酸盐， 通过与ＨＢＶ多聚酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤 核苷竞争抑制病毒多聚酶的启动、前基因组ｍＲＮＡ 逆转录负链的形成和ＨＢＶ ＤＮＡ正链的合成，每日 剂量０．５～１ ｍｇ。早在１０余年前就发现该药对于 ＨＢＶ的复制表达具有显著的抑制作用，由于其有效 药物浓度与有毒药物浓度相差很大，因而很安全。该 有统计学意义（Ｐ均＜０．０５）；②恩替卡韦治疗７２周 未发现耐药现象，但拉米夫定组７２周中已有耐药出 现，表现为肝功能较前升高及ＨＢＶ ＤＮＡ再升高１ 例；③口服方便，治疗过程中患者依从性好，未发现 不良反应。恩替卡韦作为新一代的抗病毒治疗药物， 其远期耐药问题需要进一步临床跟踪观察及扩大样 本量。 参考文献 药的主要作用机制是，在细胞内代谢为相应的三磷 酸盐形并掺人到ＨＢＶＤＮＡ中，对ＨＢＶ的复制和表 达产生显著的抑制作用，从ＨＢＶ ＤＮＡ转染细胞系 及动物肝炎病毒实验感染模型中也已证实恩替卡韦 的抗嗜肝ＤＮＡ病毒的作用。临床试验结果表明，恩 替卡韦在抗ＨＢＶ感染中，尤其是对于基因突变的拉 米夫定耐药病毒株的治疗，具有重要的实际应用价 值Ｉ２１。 恩替卡韦与原有的核苷类似物比较具有抗病毒 作用强、起效快副作用小、临床耐药率低的优点，恩 替卡韦能够强效抑制ＨＢＶ，并且具有高耐药基因屏 ｌ Ｐａｌｕｍｂｏ Ｅ．Ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ｆＪ１． Ｔｈｅｒ Ｄｒｕｇ Ｍｏｎｉｔ，２００８，３０（１）：１－４． ２ Ｇｉｓｈ ＲＧ，Ｌｏｋ ＡＳ，Ｃｈａｎｇ ＴＦ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｕｐ ｔｏ ９６ ｗｅｅｋｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＨＢｅＡｇ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａ－ ｔｉｔｉｓ Ｂ【Ｊ】．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，１３３（５）：１４３７—１４４４． ３ Ｖｅｃｎｓｔｒａ ＤＬ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ ＳＤ，Ｃｌａｒｋｅ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｖｅｒｓｕｓ ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ｗｉｔｈ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｓａｌｖａｇｅ ｉｎ ＨＢｅＡｇ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ［Ｊ】．Ｐｈａｒｍａｃｏｅｃｏｎｏｍｉｃｓ， ２００７，２５（１ １）：９６３—９７７． （收稿日期２００８４５—１７） 障网。恩替卡韦使患者以单药初始治疗并维持长期疗 效，摆脱加药换药顾虑。最近公布的恩替卡韦治疗５ 年的耐药资料，在核苷初治患者中，治疗５年时对恩 （上接第４１１页） 参考文献 （本文编辑蔡华波） 心呕吐时，都立即予以麻黄素处理，不管是否出现低 血压。 １ Ｈｉｌｄｅ Ｃ，Ｃｏｐｐｅｊａｎｓ Ｅ，Ｈｅｎｄｒｉｅｋ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｓｉｔｔｉｎｇ ｖｅｒｓｕｓ ｒｉｇｈｔ ｌａｔｅｒａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｐｉｎａｌｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ Ｃｅｓａｒｅａｎ ｄｅｌｉｖｅｒｙ：ｂｌｏｃｋ ｃｈａｒａｓｔｅｒｉｃｔｉｃｓ ａｎｄ 综上所述，剖宫产手术时，在侧卧位和坐位下进 行硬膜外穿刺对患者血流动力学和阻滞特性方面没 有特异性影响，但是采用坐位进行操作比侧卧位更 为有利，能取得更高的一次性穿刺成功率，减少反复 ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｈｙｐｏｔｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００６，１０２（３）：２４３— ２４７． ２庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学【Ｍ】．第３版．北京：人 民卫生出版社．２００３．１３０１—１３２６．１０７７—１ １０６． ３ Ｂｒｅｅｎ ＴＷ，Ｓｈａｐｉｒｏ Ｔ，Ｇｌａｓｓ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｆｏｒ 穿刺对患者的损伤。 因本次研究量较少，尚无法排除操作者或病人 体质等方面因素带来的所有影响，有待进一步深入 研究。特别需要指出的是，剖宫产手术病人情况均比 较特殊，须谨慎穿刺以减少损伤，另外穿刺过程中坐 位尤应有人扶持产妇。 ｌａｂｏｒ ｉｎ ａｎ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，１９９３（７７）： ９１９－９２４． （收稿日期２００８＿０５—２０） 蔡华波） （本文编辑