1、 导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。 1.1 高危导管：（口|鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔
引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。
1.2 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管 1.3 低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管 2、 导管评估
1.1 评估内容：留置内容、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施
（包括宣教）等。 1.2 评估：
1.2.1 高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估 1.2.2 中危导管：至少每班（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估 1.2.3 低危导管：至少每班评估一次，有情况随时评估
3、 记录：评估内容根据患者病情要求记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实记录。
4、 上报要求：高危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。
手术病人转运交接规范
为确保手术患者的安全转运交接，请您认真核对相关信息，做好交接及记录工作。
一、 术前转运交接（病房与手术室护士）
1.1 责任护士仔细核对患者姓名、床号、腕带、诊断、手术名称、手术标记、术
前准备等各项信息无效。准备药物、病历、X线片等物品。
1.2 核对无误后，填写玉环县人民医院手术病人交接单，夹入患者病历转交至手
术室。
1.3 患者进入手术室时，手术室护士核对患者身份、手术标记、携带物品等，填
写手术病人交接单。 二、 手术室交接核对
手术开始前，巡回护士再次核对患者身份、手术部位、诊断等信息，与主刀医师、麻醉师共同签字确认。 三、术后转运交接（手术室/苏醒室与病房护士）
3.1 全麻手术病人需由麻醉师（或苏醒室护士）陪同，确保转运过程安全。 3.2 转运手术患者，按需携带氧气枕、充电微bang、可移动氧饱和度监护仪、简易呼吸囊等仪器及抢救药物。转运途中要注意观察病人的面色、神志、呼吸等生命体征变化，若发生意外情况要立即就近与科室联系呼救，以便及时抢救。 3.3 详细交接患者情况，包括①神志、生命体征；②麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况；③体位、伤口敷料、各种管道（包括引流管、胃管、尿管、气管切开等）的护理情况；④各种监护治疗设备（如监护仪、输液bang等）的数据指标和仪器使用情况；⑤输液肢体、穿刺部位、静脉通道、输注液体及治疗药物；口腔、皮肤及易受压部位。
3.4手术室/苏醒室与病房护士核对患者身份、麻醉方式、引流管、切口敷料、静脉通道、皮肤、携带物品及物品等信息，填写手术病人交接单。
3.5 接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交班不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。
用药安全管理
一、 用药安全管理措施
1. 分类定位放置，定量保存，定人保管，每日检查，标志明显。 2. 用药前查对医嘱。
3. 用药前查阅新药说明书。 4. 查看配伍禁忌 5. 了解患者请况。 6. 询问有无过敏史。
7. 合理选择注射静脉血管。 8. 药物用量准确。
9. 严格遵守“给药时间要求”。 10. 掌握不良反应及处理措施。
二、 药品储存要求：部门储备药品必须是按规定确实立即要用的药，同时，应
是常用的、副作用较小的药品，由部门负责人书面申请、药房、护士长、科主任共同决定，报药品管理委员会批准。 ⑴ 药品储存在光线好且易取的地方。 1. 需特殊管理的药品须加锁保管。
2. 精、麻、毒、放射物品按国家药品法规定特殊标签区分。 3. 药品摆放应整齐、有序。
4. 需冷藏的药品，用冰箱或冷柜单独储存 5. 内服或外用药品分开存放。
6. 需避光保存的药品，应放在避光包装容器内保存。
7. 对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药库，直到销毁或返还给制
造/供应商，并作书面记录：①过期；②变质；③被污染；④标签丢失或模糊不清；⑤退货；⑥破损。
8. 药品只能由相关的医务人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。
人为因素造成的药品损失，有相关人员按医院制度承担赔偿责任。 9. 药物储存条件名词的说明：
① 避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的物色透明、半透明容器。
② 密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。
③ 密封：容器密封，以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。
④ 熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。
⑤ 阴凉处：不超过20℃。
⑥ 凉暗处：避光，不超过20℃。 ⑦ 冷处：2－10℃。
10. 备用药品包括药杯、抢救车、抢救柜、麻醉药及冰箱内，定点、定位、定
量放置，用药后及时补充。个部门应指定专人每天一次检查并记录，抢救车药品必须每班清点，检查内容包括： ⑧ 药品的储存条件是否合适。
⑨ 药品的质量是否过期、变质、标签脱落或模糊不清。
⑩ 药品的数量是否与药物清单上所列的相符。
11. 做到近失效期先用，并将离失效期的药物做好标识（纸胶粘贴安瓿头部）
或及时更换。
12. 检查及变更均须有书面记录。
13. 麻醉药物专人专柜保管，定量加锁存放，班班清点签名，交接清楚；使用
后及时在使用记录上签名并登记残余量处理方法，补齐备用量。
14. 各种抢救备用药品的作用、副作用、使用注意事项等，护士应熟知并严格
掌握。
15. 必须使用有效期内的药品，对字迹不清的药品不得使用。
16. 使用前必须检查药品有无沉淀、絮状物，瓶子有无裂缝，瓶盖有无松动，
有无变色，如有以上等情况不得使用。
17. 甘露醇有结晶不得使用，加温溶解冷却后放科使用。
18. 瓶子标签上已标有患者姓名，但因有病情变化需要停止使用又未开封的液
体，应将原有姓名完全划去后放回远处，以备再用。
19. 需要避光保存的药品，必须避光保存，使用时也应采取避光措施。
20. 低温保存的药品应置入冰箱内保存，并在治疗单上注明，取出用后及时放
回。
三、 药物查对要求
给患者用药前，应先核对以下内容： 1. 药物名称是否与医嘱相符。
2. 给药时间和次数是否与医嘱相符。 3. 药物剂量是否与医嘱相符。 4. 药物浓度是否正确。
5. 给药途径是否与医嘱相符。
6. 询问患者姓名和核对患者手腕带以确认身份。 7. 患者是否对该药物过敏。 8. 是否有效期内。 四、 给药时间要求
1. 规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前\\后半小时内给
与。
2. 规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时）时，药物应
在规定时间前\\后1小时内给与。
3. 规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间
前\\后3小时内给与。
4. 规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前\\后1天内给与。 5. 规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前\\后1周内给与。 6. 特殊药物（如善宁、施他林）应严格要求时间执行。 给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：
⑾ 错误的患者。 ⑿ 错误的途径。 ⒀ 错误的剂量。 ⒁ 错误的药物。
⒂ 给药时间发生明显偏差；在以上“给药时间要求”规定时间之外给药时，
被认为是给药错误。
★ 任何给药错误都应立即通知经管\\值班医生、护士长或部门主管，及时补救。
部门负责人应和相关的人员讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。
五、 美国ISMP高危药品的定义：当一个药物在使用错误时，有很高的几率对患
者造成明显伤害危险，就称其为高危药品。主要分两大类： 1. 没有固定规则化使用剂量的药品。
2. 安全指数狭窄的药品。若不当使用易危及患者生命安全。
故在药品使用过程中，须提高警觉。我们用红色“高危药品”字样提醒。对这些高危药，在药品的验收、储存、摆放、给药过程中，必须加注警示语，并订有严格的领用流程，以防止用药差错，在病区不得混合存放在高浓度电解质制剂（包括氯化氢、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量的限制。 高危药有13个药理分类，共200个品种。
第一类、易引起低血糖症状的降血糖药品：如胰岛素制剂、阿卡波糖、格列本脲，格列奇特、格列美脲、格列吡嗪、二甲双胍、那格列奈、吡格列酮、瑞格列奈、罗格列酮等。
第二类、麻醉性镇痛药，长期服用会有生理依赖性：芬太尼注射剂及贴片、哌替定、吗啡注射剂及缓（控）释片剂、可待因、曲马多等麻醉药品和一些精神药品。 第三类、抗凝血药，应密切观察是否发生出血的并发症：肝素、低分子肝素（达肝素纳、依诺肝素）、纤溶酶原活化因子、组织纤维蛋白溶酶原激活剂：替罗非班、华法令。
第四类、抗肿瘤药，具细胞毒性：如5－氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、白消安、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨喋呤、苯丁酸氮芥、马法兰、硫嘌呤
硫鸟嘌呤、沙利度胺、卡莫司汀、达卡巴嗪、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、博萊霉素、伊达比星、依托泊苷、氟达拉滨、吉西他滨、卡培他滨、戈舍瑞林、亮丙瑞林、阿那曲唑、比卡鲁胺、三苯氧胺、依西美坦、氟他胺、羟基脲、环丙孕酮、甲地孕酮、维甲酸、白介素Ⅱ、伊立替康、门冬酰胺酶、米托蔥醌、卡铂、顺铂、奥沙利铂、培美曲塞、托泊替康、长春碱、长春新碱、长春瑞滨、紫杉醇、多西紫杉醇、吉非替尼、厄罗替尼、伊马替尼、索拉非尼、贝伐单抗、曲妥单抗、西妥西单抗等。
第五类、注射型电解质，使用不当易引起致命危险：10%葡萄酸钙、10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁。
第六类、血管升压药：垂体后叶素、血管加压素。
第七类、抗痉挛、抗焦虑及安眠药，影响中枢神经 系统，以及具有药物以耐性的药品；地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯胺。 第八类、支气管扩张药，治疗的有效范围狭窄，过量易引起致命性心律不齐；氨茶碱。
第九类、麻醉剂和神经肌肉阻断剂；阿曲库铵、顺式阿曲库铵、泮库溴铵、罗库溴
铵、依托咪酯、利多卡因、罗哌卡因、丙泊酚、琥珀胆碱、硫喷妥钠。
第十类、心脏血管用药，使用不当易引起致命危险：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、米力农、硝酸甘油、硝普纳、心得安、维拉帕米、地而硫卓。
第十一类、静脉注射血管显影剂可能有严重过敏性反应：复方泛影葡胺、荧光素钠、軋双胺、碘化油、碘海醇、碘克沙醇、碘帕醇、碘普罗胺、軋喷酸葡胺。 第十二类、干扰素；包括α干扰素、β干扰素，聚乙二醇干扰素等。 第十三类、其他类：两性霉素和两性霉素脂质体。
六、 冰箱温度监控要求
1. 目的：有效控制冰箱的温度，保证特需药品的存储环境符合要求。 2. 适用范围：各病房药物冰箱。
3. 温度计摆放要求：温度计呈水平位放置在冰箱冷藏柜的中间挡，此挡温度在控制范围2～8℃。 4. 监控程序
① 指定某个班每日一次，按要求对冰箱进行维护并记录温度控制情况。 ② 如不符合药品贮存的温度要求时，需立即查明原因，调整相应控制开关，必要时将冰箱内药品转移到符合要求的冰箱内，并通知医院设备科进行维修处理，同时做好相应失控或异常情况处理记录。 ③ 护理部统一在冰箱内上贴上提醒标识。 七、 麻醉药品、精神药品使用管理规定 1. 麻醉药品和第一类精神药品的使用管理：
① 储存：配备必要的防盗设施，不得与其他药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。 ② 专人管理：备用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的各病区应在护士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”，交班时帐物点清并双签名，确保帐物相符。
③ 麻醉药品和第一类精神药品的备用：各病区和手术室应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和第一类精神药品品种、数量，上报院麻醉药品、精神药品管理机构主管院长批准，到药库或住院药房办理相关手续备案，由药库或住院药房发给备用量，作为各科备用药品，否则不得备用。
④ 麻醉药品和第一类精神药品的日常领用：有备用针剂的科室凭电脑医嘱单、专用处方和空安瓿瓶取；无备用药品凭电脑医嘱单和专用处方领药，用后立即交还经登记过的空安瓿和贴膜。 ⑤ 麻醉药品和第一类精神药品残余液、空安瓿、废贴的处理：医疗机构个病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂有残余液时，必须有二人在场立即销毁处置；麻醉药品和第一类精神药品使用后的空安瓿和废贴必须交回住院药房统一销毁处理，并认真填写“麻醉药品和第一类精神药品监床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录。 ⑥ 手痒过程中的特殊处理：患者拒绝使用或病情原因不需使用已经剖开的麻醉药品和第一类精神药品针剂，除按残余液处理外，还应在处方及“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录“上写明”患者拒绝使用或不用原因“；患者拒绝使用或病情原因不需使用未剖开的麻醉
药品和第一类精神药品针剂或医生开错，应在当日内退还药房。
⑦ 有效期管理：药剂科每季度定期检查，各病区应遵循先进先出、近失效期先出的原则不用应及时退库或调换，严防过期。
⑧ “麻醉药品、第一类精神药品交班记录本”和“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本”保存三年。 2. 第二类精神药品的使用管理
⑨ 第二类精神药品凭医嘱单每日发一日用量；
⑩ 出院带药及特殊情况凭医嘱单和二类精神药品专用处方领药。
护理预警事件报告制度 一、护理预警事件报告制度 1、 定义
护理预警：对临床工作中观察到的可能造成不良预后的疾病变化、可能发生护理并发症或可能引发纠纷的护理安全隐患事件进行提前警示、积极干预。
护理预警事件：指可能造成不良预后的疾病变化、发生护理并发症或引发纠纷的护理安全隐患事件。 2.、指责
2.1 当事人在发生护理预警事件后，及时报告上级护士或护士长审核。对于紧急预警事件要求详细记录事情发生经过、处理过程等。
2.2 上级护士或护士长在审核预警事件后，告知科内每位护士，并在科内设置预警标识，启动一般预警。预警解除后，及时撤除预警标识。
2.3 护士长于紧急预警事件发生后立即以电话形式报告护理部，护士长为护理预警事件报告第一责任人。
2.4 对上报的预警事件，护理部视上报事件的轻重缓急，于24小时内组织专家进行现场查看、会诊，提出干预措施。 3、护理预警内容
3.1 疾病预警指疾病发展，可能造成不良预后的疾病变化，及“危急“实验室值预警护理并发症预警，具体预警项目参见各科室制定的预警内容。
3.2 日常事件预警为日常护理工作中碰到的非疾病因素可能造成纠纷的护理安全隐患事件。 4、护理预警等级
4.1 一般预警是临床护理工作中遇到的不良事件，若不及时处理将可能造成患者不
良预后或引发医疗纠纷的日常事件预警、疾病预警。
4.2 紧急预警是指临床护理工作中遇到的紧急事件，若不及时处理将危及病人生命或引发医疗纠纷的日常事件预警、疾病预警及经协调、处理不能解决的一般预警事件。
5、护理预警报告、处理方法
5.1 一般预警需当事人报告上级或护士长经审核后，告知科内每位护士，并在科内设置预警标识，启动一般预警。
5.2 紧急预警要求当事人在护理记录单上详细记录疾病发生经过、处理过程等，科室护士长立即以电话形式上报护理部，护理部在接到报告后2小时内组织专家进行干预。
5.3 护理预警解除后，上级护士或护士长需及时撤除预警标识。 6、奖罚
6.1 及时报告护理预警事件，积极采取措施避免或减轻不良后果发生予以相应的精神、物质奖励。
6.2 隐瞒不报告或未及时报告护理预警事件出现不良后果的，处以通报批评或给予安全医疗扣分。
二、护理预警事件报告流程
护理部（于24 小时内干预） 报告上级护士或跌倒压疮预 护士长 警 启动一般预警 疾病预警 日常事件预警 报告护士长总值班 处 理 解除预 警 报告上级护士或护士长 启动一般预警启动紧急预警 协调 报告医生或护士长 启动一般预警 疾病发展 解除预警 护理并发症当事科室报告护理部 发展为警讯事件 启动紧急预警 电话上报 护理部
注：1、一般预警，包括日常事件预警、跌倒压疮预警等，跌倒压疮预警护理部将在接到
报告后24小时内组织专家进行干预。
2、紧急预警，病人突发呼吸心跳停止、意识丧失、术后大出血休克、过敏性休克、
各种原因引起的窒息等。科室以电话形式上报护理部，护理部在接到报告后2小时内组织专家进行干预。
3、纠纷预警是指患者或者家属对护理工作不满并存在行为、言语表现。
三、护理预警事件科内报告流程报告
发 生 护 理 预 警 事 件 疾病预警事件 日常预警事件 化验危急值报告： 空腹血糖 <2.8mmol/L >25 mmol/L 血清钾 <2.5mmol/L >6.0mmol/L 血清钠 <120mmol/L >160mmol/L 血红蛋白 50g/L 白细胞 <1×109/L >40×109/L 血小板 <40×109/L 血气分析 PH<7.2 >7.6 PCO2>70mmHg PO2 <50mmHg 特殊事件： 对院方有异议反应强烈 情绪强烈不稳定 有纠纷苗头 治疗效果不满意 欠费>1000元 病人外出 输血、输液反应 紧急事件： 猝死 精神异常 家属闹事 化疗药物外渗 自杀倾向/自杀 坠床/摔倒 生命体征异常（结合病情分析） T>39℃ R>30次/分 BP>150/100 mmHg <90/60 mmHg Spo2<90% 遵医嘱及时处理并记录 报告值班医生或主管医生 引流异常 胃管、引流管、T管 引血>200ml/h 管子脱出或堵塞 尿量<400ml/天 >2500ml/天 严格交接班，重点提醒 处理无效或不及时 报告护士长或科主任 报告护理部或有关部门
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