姓 名 性别 年龄 民族 所在县、乡村（单位） 职 业 捐资金额 职 务 捐资时间 捐资 助学 主要 事迹 受助学校意 见 校长签字： 盖章 2006年 月 日
学区主任签字： 盖章 2006年 月 日 备 注 说明：以1000元为起点申报。
2、此表一式三份，盖学校、学区公章。
学区审核意 见
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