临床肺科杂志２０１５年１Ｏ月 第２０卷第１０期 ｌ９１１ 不同胎龄、不同出生体重早产儿临床分析 刘梅 【摘要】 目的探讨不同胎龄、不同出生体重早产儿生产方式、合并症及近期预后。方法 回顾性分析 阜阳市人民医院２０１２年１２月一２０１４年１２月间分娩的３１８例早产儿，按２８—３０孕周组，３０“～３２孕周组， ３２“～３４孕周组，孕周３４ 一３６“组；按照出生体重大小，将３１８例早产儿分为４组：１０００—１４９９ ｇ组，１５００— ２０００ ｇ组，２００１—２５００ ｇ组，＞２５００ ｇ组。对四组的生产方式、合并症及近期预后进行分析。结果（１）胎龄 越小，并发症越多，不同胎龄不同体重早产儿并发症：新生儿呼吸窘迫综合症（ＲＤＳ）、新生儿低血糖、颅内出 血、死亡率，差异有统计学意义。（２）出生体重越低者，并发症越多，孕周组孕周越低的早产儿ＲＤＳ、肺炎、低 血糖、颅内出血、死亡率的发生间差异有统计学意义。（３）剖宫产与阴道分娩比较，其合并新生儿呼吸窘迫综 合征明显增多，差异有统计学意义；激素保胎、非激素保胎、未保胎出生的早产儿合并新生儿呼吸窘迫综合征 的发生率逐渐减少，其间差异具有统计意义。结论产科尽可能保胎延长胎龄，减少剖宫产率，儿科医师应 当积极防治早产儿合并症，提高早产儿的救治水平，降低早产儿病死率。 早产儿指出生时胎龄未满３７周的活产婴儿。 结分析，结果如下。 近年来，随着生殖医学的发展及高龄初产妇的增 多，早产儿的发生率逐渐增高。随着社会的发展， 资料与方法 人们对早产儿救治的愿望也逐渐加强，目前３２周 一、２０１２年１２月至２０１４年１２月在我院住院治 以上的早产儿救治的成活率较高，，对于小于３２周 疗新生儿１６２９例，新生儿中早产儿为３１８例，占住 的早产儿，由于肺泡表面活性物质大量分泌不足、 院总人数的９．８％，其中男１８２例，女１３３例，最小 全身各器官组织发育不成熟，其并发症更多，病死率 孕周为２８周，最大３６十６周；最小体重为１０００ ｇ，最 也更高，救治仍相对困难。有研究发现，７５％以上 大体重为３１００ ｇ。２８～３０孕周为８０例，３０”～３２ 的围产儿死亡与早产有关…。为提高临床医生对 孕周为６０周，３２ 一３４孕周为８２例，孕周３４“～ 早产儿合并症、近期预后及生产方式对合并症影响 ３６“为９６例；体重１０００～１４９９ ｇ为１００例，１５００～ 的认识，提高早产儿的生存率，对我院２０１２年１２月 ２０００ ｇ为８０例，２００１～２５００ ｇ为８０例，＞２５００ ｇ为 一２０１４年１２月的３１８例早产儿的临床资料进行总 ４８例。经治疗或放弃后死亡４７例，死亡率为 ｌ４．７％。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１５．１０．０５３ 二、分组按照胎龄大小将３１８例早产儿分为 作者单位：２３６０００安徽阜阳，阜阳市人民医院儿科 ４组：２８～３０孕周组，３０“～３２孕周组，３２“一３４ 者常在２—４周后观察到病情有改善，如临床症状、 王宇，曹悦鞍，彭朝胜，等．结节病患者１５５例临床分析［Ｊ］．临 胸部ＣＴ等检查有好转；长期服用糖皮质激素应注 床肺科杂志，２０１２，１７（９）：１５７７—１５７８． 意激素的不良反应。其次可选用免疫抑制剂，如甲 黄洪，谢桂庭，林灿华等．肺结节病２５例临床回顾性分析［Ｊ］． 医学信息，２０１２，２５（２）：３１７． 氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。 朴英，朴龙根，玄香兰．结节病研究现状［Ｊ］．中国医药指南， 参考文献 ２０１２，１０（４）：６７—６９． ［１］王吉耀，廖二元，黄从新主编．内科学［Ｍ］．第２版．北京：人 赵明栋，夏伟．肺结节病１例诊治分析［Ｊ］．中华肺部疾病杂志 民卫生出版社，２０１０：１３４—１３７． （电子版），２０１２，５（３）：６７—６８． 【２］ 蔡柏强主编．呼吸内科诊疗常规ｃ Ｍ］．第１版．北京：人民卫生 李连海，褚怀德，刘建伟．肺结节病７例临床分析［Ｊ］．临床肺 出版社，２００８ １４３２—４４２． 科杂志，２０１３，１８（６）：１０３０—１０３１． ［３］赵松林，聂秀红．３８例结节病临床分析［Ｊ］．临床肺科杂志， ［收稿日期：２０１５—０４—０１］ ２０１２．１７（５）：７９１—７９３． １１９１２ 临床肺科杂志２０１５年１０月 第２０卷第１０期 孕周组，孕周３４ ～３６ 组，按照出生体重大小，将 ３１８例早产儿分为４组：１０００—１４９９ ｇ组，１５００～ ２０００ ｇ组，２００１～２５００ ｇ组，＞２５００ ｇ组。 三、预防、治疗与观察指标：早产儿人院后，进行 简易胎龄评分，根据临床表现，判断早产儿有无呼 吸窘迫综合征（ＲＤＳ）、肺炎、颅内出血、败血症等常 见合并症，并监测血糖、胆红素等指标，常规予三大 常规、头颅ＣＴ、胸片、血气分析、生化、心脏彩超等检 查。根据病情置暖箱保暖、及时开奶或鼻胃管喂养 或静脉营养。防治新生ＪＬｎ３ｚ吸窘迫综合症：早产儿 发生呼吸窘迫甚至呼吸衰竭约占２０％ 。对无法 避免的可能小于３４周早产的，在妊娠后期给予单疗 程倍他米松治疗，以预防早产儿发生新生儿呼吸窘 迫综合症。有资料显示产前应用激素联合产后外源 性补充肺表面活性物质和盐酸氨溴索的应用是防止 新生儿呼吸窘迫综合症发生的最佳措施。对于孕周 极低早产儿，生后产房可立即给予肺表面活性物质。 可减少ＲＤＳ的发生，胎龄＜３２周早产ＪＩＡＨ出现气 促、呼吸困难征象，若家庭经济条件允许可给予预防 性应用肺表面活性物质。若已经出现ＲＤＳ的早产 儿，使用肺表面活性物质联合盐酸氨溴索的应用，氧 和不稳定者，经鼻双水平正压通气（ｎＢｉＰＡＰ）无创呼 吸支持模式 ，严重者辅以机械通气。呼吸暂停是 早产儿的常见并发症，据报道早产儿呼吸暂停的发 生率约为２０％～３０％，预防早产儿呼吸暂停，预防 早产儿体温过高或过低，防喂奶后奶汁反流，早产儿 若颈部向前弯曲或气道受压时易出现呼吸暂停，切 忌枕头太高。出现呼吸暂停者，可立即刺激患儿皮 肤（如用手指弹新生儿的足底），使其哭出声，无效 者选用氨茶碱５ ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，问隔８～１２ｈ后 给维持量２ ｍｇ／ｋｇ，２次／ｄ，静脉滴注，或枸橼酸咖啡 因负荷量２０ ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注３０ ｍｉｎ，间隔２４ ｈ后 给５ ｍｇ／ｋｇ・ｄ静脉滴注或口服，无效者，予低氧浓 度低压力的ＮＣＰＡＰ，对于顽固性的呼吸暂停，使用 呼吸机辅助通气。监测血糖：避免低血糖的危险因 素（如寒冷损伤等），监测血糖，生后能进食者尽早 开奶，不能进食者可予鼻饲早产儿奶或１０％葡萄糖 滴注，以防止低血糖，使用输液泵严格控制糖速，以 免血糖波动过大。监测黄疸情况：定期经皮监测患 儿胆红素情况，必要时抽血查胆红素值，以便高胆红 素血症早期诊断及治疗，明确引起高胆红素血症的 原因，考虑溶血做溶血全套检查、血常规、Ｃ反应蛋 白排除感染，头颅影像学明确有无颅内出血，根据病 况可用肝酶诱导剂苯巴比妥、开塞露灌肠促胎粪排 出减少胆红素的重吸收、蓝光退黄治疗、白蛋白，诊 断溶血予静脉丙种球蛋白中和抗体，阻断溶血等药 物，黄疸严重时需换血治疗，以防核黄疸发生 。 早产儿尤其是胎龄小于３２周者，易引起的脑室管膜 下出血一脑室内出血，已成为新生儿颅内出血的主 要类型 Ｊ，胎龄越小发生率越高。生后注意补充维 生素Ｋ ，维持血压稳定和血气正常，保持正常体温， 避免液体输入过多和过快、血浆渗透压过高，减少操 作和搬动、保持安静。定期查头颅超声，若发现出 血，进一步查头颅影像学。防治感染：应做到以下 防范措施：早产儿的感染以预防为主，要严格执行消 毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操 作，，严格执行无菌操作，减少院内交叉感染，早产儿 感染临床表现不典型，需密切观察病情变化，对可疑 感染者应做血培养、Ｃ反应蛋白、血常规、尿培养、ｘ 线胸片等检查，，如有感染征象及时合理应用抗生 素。新生儿坏死性小肠结肠炎（ＮＥＣ）是围生期多 种致病因素导致以腹胀、呕吐、便血为主要症状的急 性坏死性的肠道疾病，腹部ｘ线检查以肠壁囊样积 气为特征，主要发生于早产儿，新生儿期的一种严重 威胁患儿生命的疾病，也是新生儿重症监护室 （ＮＩＣＵ）最常见的胃肠道急症，早产儿由于胃肠道发 育不成熟，易出现喂养不耐受，防摄入高渗奶，防奶 量增加过多过快。对可能发生ＮＥＣ的患儿或怀疑 发生ＮＥＣ的患儿，应立即禁食，具体时间视病情而 定，对确诊的患儿，绝对禁食１０～ｌ４天，重症更长， 禁食期间常规胃肠减压，查血、大便找可能病原菌， 指导及时合理使用抗生素导抗感染治疗，维持呼吸 功能，水电解质平衡，予胃肠外营养，保证能量供给， 必要时输新鲜冰冻血浆，输血小板治疗，抗休克治 疗。待临床情况好转，大便潜血转阴，ｘ线胸片异常 征象消失后可逐渐恢复饮食，开奶以鲜母乳最好，忌 用高渗奶。 四、统计学方法 用ＳＰＳＳ １０．５软件进行统计 学分析，计数资料采用Ｘ 检验，统计学差异水平 为：Ｐ＜０．０５。 结 果 一、不同胎龄早产儿合并症比较３１８例早产 儿中按胎龄合并症发生率为８１％，同一病例中可同 时存在两种或两种以上并发症，其中主要并发症依 次为ＲＤＳ ７３例，占２３．２％；新生儿肺炎５Ｏ例，占 临床肺科杂志２０１５年１０月 第２０卷第１０期 １９１３ １５．７％；呼吸暂停４２例，占１３．２％；新生儿低血糖 新生儿坏死性结肠炎５例，占２．２％。（见表１）。从 ４８例，占１５．０％；新生儿缺氧缺血性脑病１９例，占 ５．９％；新生儿败血症１４例，占４．４％；新生儿颅内 表中可以看出，随着胎龄体重的增加，重症并发症减 少，死亡率会明显降低。干预早产可减少早产儿并 发症的发生。 出血１６例，占５．０％；新生儿肺出血７例，占２．２％； 表１不同胎龄早产儿合并症的比较ｎ（％） 二、不同出生体重早产儿合并症比较３１８例 早产儿中，出生体重越低者，合并症越多，主要合并 症依次为ＲＤＳ、病理性黄疸、低血糖、脑出血、败血 症，肺出血、新生儿坏死性小肠结肠炎。不同出生体 重早产儿ＲＤＳ、病理性黄疸、低血糖、颅脑出血、死 亡发生率间差异均有统计学意义。（见表２）。 表２不同体重并发症情况ｎ（％） 讨 论 早产儿是新生儿中的特殊群体，其全身各器官 尚未发育成熟，难以适应子宫内外环境的骤然变化， 具有发病率高、死亡率高、预后差等特点，是围生医 学研究的重要内容之一。随着我国生殖技术水平的 提高，我国早产儿的发生率为５％～１０％，且呈逐年 上升趋势，因此新生儿科的早产儿住院病人也有上 升趋势。本组资料显示：早产儿死亡率为１４．７％， 与国内报道早产儿死亡率１２．７％一２０．８％相近。 不同胎龄组间死亡发生率间差异均有统计学意义， 不同出生体重早产儿死亡发生率间差异均有统计学 意义，表明胎龄越小，体重越轻，死亡率就相对越高， 与田秀英等报道一致。 三、不同分娩方式与发生新生儿呼吸窘迫综合 早产儿胎龄越小，产生的肺表面活性物质（ＰＳ） 症的比较３１８例早产儿中，剖宫产与阴道分娩比 较，其合并新生儿呼吸窘迫综合征明显增多，差异有 统计学意义，（见表３）。激素保胎、非激素保胎、未 保胎出生的早产儿合并ＲＤＳ的发生率逐渐减少，其 间差异具有统计意义，（见表４）。 表３剖宫产与阴道分娩的早产儿合并新生儿呼吸窘迫综合征的比 越少，肺泡表面张力越大，肺顺应性下降，气体弥散 功能障碍，呼气末功能残气量降低，肺泡萎陷，加之 胎龄越小，功能性肺泡越少，易发生ＲＤＳ，甚至呼吸 衰竭。早产合并ＲＤＳ与产科因素密切相关，本组资 料显示激素保胎的早产儿合并新生儿呼吸窘迫综合 症明显低于非激素保胎的早产儿，而非激素保胎的 早产儿又低于未保胎的早产儿。因此进行有效产科 干预可以减少本病的发生率。本组资料显示：胎龄 越低，ＲＤＳ发生率越高，预防早产是预防本病的关 键，因此我们在处理干预性早产时，尽量延长孕周至 表４激素保胎、未用激素保胎、未保胎的早产儿合并ｌＩＤＳ的比较 ３４周以后，能降低早产儿近期并发症，明显改善早 产儿的预后。外源性应用ＰＳ防止肺泡塌陷，防肺 水肿的发生 氨溴索促进肺泡Ⅱ型细胞合成及分 泌ＰＳ。 早产儿非特异性和特异性免疫功能差，新生儿 ＩｇＧ主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄愈小，ＩｇＧ含 １９１４ 临床肺科杂志２０１５年１０月 第２０卷第１０期 量愈低，由于皮肤黏膜几乎没有防御功能，因此早产 儿更易感染 尤其肺部感染。胎龄越小体重越轻， 发病率及病死率越高。此组资料显示：新生肺炎的 发生率６．２～２５％，各组间差异有统计学意义。因此 治疗和预防新生儿肺部感染对于提高早产儿生存率 至关重要。为了有效控制新生儿肺炎，必须健全各 项规章制度，认真执行无菌技术操作。易发生感染， 加之早产儿呼吸中枢发育不成熟易引起呼吸调节障 碍，易导致呼吸暂停，呼吸暂停是早产儿的一种严重 并发症，若不及时处理，长时间缺氧可引起脑损害， 对将来小儿智力发育有影响，甚至呼吸衰竭 而致 死 。 低血糖是早产儿常见的合并症，本组资料显示： 低血糖的发生率，各体重组间从４．１％到３０％，各胎 龄组间从４．１％到３６．２％，各其差异有统计学意义， 这表明体重越轻发生率越高；胎龄越小发生率越高。 低血糖多发生在出生后２４～７２ ｈ内。早产儿由于 糖原储备不足，糖原储备主要发生在妊娠的最后４ ～８周，胎龄越小糖原储备越少，出生后所需能量相 对较高，糖异生途径中酶活力低。另外，应激状态 下，如窒息、严重感染、血肿等，儿茶酚胺分泌增多， 血中高血糖素、皮质醇类无助水平增高，血糖增高， 继之糖原耗竭，血糖水平下降。低体温葡糖糖利用 增加，可致低血糖。由于葡萄糖是新生儿脑细胞的 主要来源，因此，如不及时纠正低血糖将会造成永久 性的脑损伤。 早产儿脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的 颗粒层均留有胚胎生发基质（ＧＭ），ＧＭ的血液供应 缘于大脑前动脉及中动脉，其管壁是有仅含内皮细 胞的毛细血管网组成，缺乏胶原及弹力纤维的支撑。 耗氧量大，对缺氧中毒极其敏感，易发生坏死、崩解 而出血。另外，早产儿由于特殊血管走形，不能耐受 血流动力学的变化，毛细血管压力增高破裂出血。 其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。胎龄 越小发生率越高。 新生儿坏死性小肠结肠炎患儿缺乏典型的早期 临床表现 』，进展快，预后不良，病死率高。因此如 何早期预防、早期诊断和治疗ＮＥＣ是降低其发病 率、改善患儿预后的关键。早产儿因其本身发育特 点，较足月儿更易患ＮＥＣ。ＮＥＣ的发病率和病死率 随胎龄和体重增加而减少。早产儿由于肠道屏障功 能发育不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶 活力低，消化道黏膜通透性高，肠道免疫功能不成 熟，产生分泌型ＩｇＡ能力低下，当有喂养不当、感染、 肠壁缺血时导致肠黏膜损伤。同时，早产儿由于开 奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内致 病菌过度繁殖，微生物通国产霉毒素或激活免疫细 胞产生多种细胞因子引起肠黏膜损伤，早产儿由于 双歧乳杆菌和乳杆菌缺乏¨。。，这一特点容易导致肠 道耐药菌种的出现或者革兰阴性杆菌过度增殖及转 移，从而诱发肠道炎症，发生ＮＥＣ。若有气腹或腹 膜炎，需外科治疗，可能会并发短肠综合征、肠狭窄、 吸收不良等远期并发症。综上所述，随着医学的发 展，早产儿存活率有了很大的提高，但由于早产儿各 种生理功能发育不成熟，其疾病的发生率高，干预早 产，防治早产儿并发症的发生，加强早产儿的管理， 以减少早产儿并发症的发生，，从而改善早产儿生存 质量，降低早产儿的病死率，有一定的深远意义。 参考文献 ［１］ Ａｎｕｍ ＥＡ，Ｓｐｒｉｎｇｅｌ ＥＨ，Ｓｈｒｉｖｅｒ ＭＤ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ ｔｏ ｄｉｓｐａｒｉｔｉｅｓ ｉｎ ｐｒｅｔｅｒｒｎ ｂｉｒｔｈ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｒｅｓ，２００９，６５（１）：１ ～９． ［２］Ｄｕｍｐａ Ｖ ｋａｔｚ Ｋ，Ｎｏｒｔｈｒａｐ Ｖ，ｅｔ ａ１．ＳＮＩＰＰＶ ＶＳ ＮＩＰＰＶ：ｄｏｅｓ ｓｙｎ— ｅｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｍａｔｔｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｎｉｎａｔｏｌ，２０１２，３２（６）：４３８—４２２． ［３］雷东红，闫凡，王利东，等．新生儿呼吸窘迫综合症早期应用肺 表面活性物质治疗的观察［Ｊ］．Ｉ临床肺科杂志，２０１３，１８（７）： １２３９—１２４１． ［４］ 王永生，程云威，李素燕．极低出生体重儿的管理及其围生窒 息相关因素分析［Ｊ］．小儿急救医学，２００３，２：１１０—１１１． ［５］ 周晓丽，张琼枝，杨春芳，等．１２５例新生儿溶血病临床分析 ［Ｊ］．安徽卫生职业技术学院学报，２００４，０４：８—１０． ［６］孙文慧。新生儿呼吸窘迫综合症预防及诊治［Ｊ］．中国保健， ２００９，１７（１８）：７４６． ［７］ 苏红，王卫东，方世久，等．１３０例新生儿缺氧缺血性脑病临床 和头颅ＣＴ分析［Ｊ］．安徽卫生职业技术学院学报，２０ｏ４，０５： ２４—２５． ［８］ 常袢，袁强，刘光发．短时多次蓝光照射治疗早产儿病理性黄 疸疗效观察［Ｊ］．安徽卫生职业技术学院学报，２００８，０６：２２— ２３（５）． ［９］ 李军，李松，崔其亮．新生儿坏死性小肠结肠炎危险因素分析 ［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（１４）：２４—２６． ［１Ｏ］杜逸亭，罗德幸，刘阳．微生态制预防治早产儿坏死性小肠结 肠炎的作用研究［Ｊ］．中国微生态学杂志，２０１３，２５（２）． ［收稿日期：２０１５—０４—０３］