学生姓名 性别 出生年月 所在年级 家庭住址 户口所在地 家长姓名 是否愿意接受 学校寄宿管理 与学生关系 工作单位 申请寄宿时间 联系电话 _______年___期（填上或下） 家庭情况 寄宿原因 1.寄宿必须向学校学工处提出申请，详细陈述寄宿理由，领取并填写《湖南师大附中梅溪湖中学寄宿生申请表》。 2.学校核实学生相关寄宿信息，并确认是否符合寄宿要求，审核同意后，须将《湖南师大附中梅溪湖中学寄宿生申请表》报学校学工处存档备案。 3.学生寄宿以一学期为一寄宿周期。为了严肃寄宿纪律，加强寄宿生管理，学生一注 意 事 项 旦寄宿，中途一般不得退寄。若遇特殊原因需要退出寄宿的，须向班主任递交书面退宿申请，详细陈述退宿理由，报学校学工处审定同意后，方可退宿。学期内退宿的，此学期内不再接受寄宿申请。 4.寄宿学生必须严格遵守学校寄宿生管理制度。在寄宿期间，严重违反学校寄宿生管理制度，情节严重，影响恶劣的，学校将依据寄宿生管理制度的相关规定，取消该学生寄宿资格。并于一定时期内，不予受理寄宿申请。 5.其他相关特殊事项，由学校研究后作出决定。 是否已仔细阅读 以上注意事项 学生签名 家长签名 学校审核意见
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