病人入院护理评估单(总3页)
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病人入院护理评估单
姓名 床号 科室 住院号
一、一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院医疗诊断
入院原因（主诉及简要病史）
既往史
过敏史：无 有（药物 食物 其他 ） 家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度 1．饮食
基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食
食欲：正常 增加 亢进 天/周/月 下降 天/周/月 近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ）
2
其他 2．睡眠/休息
休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因 ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多 辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3．排泄
排便 次/天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁
排尿 次/天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁 其他 4．活动
能否自理：能 否（进食 沐浴/卫生 着装/修饰 如厕）
活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因 ） 步态：稳 不稳（原因 ） 5．嗜好
吸烟：无 偶尔 经常 年 支/天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年 6．其他 三、体格检查
T ℃ P 次/min R 次/min BP mmhg 身高 cm 体重 kg 1．神经系统
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意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 困难 失语
定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我） 2．皮肤粘膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗
皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑 其他 3．呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率： 次/min 深浅度：深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 痰：无 有（色 量 粘稠度 易咳出/不易咳出） 其他 4．循环系统
心律：规则 心律不齐 心率： 次/min 水肿：无 有（部位/程度 ） 其他 5．消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感/饥饿感 腹胀 腹痛（部位/性质 ） 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 包块（部位/性质 ）
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腹水：无 有（腹围 cm）
其他 6．生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 量过多 绝经 其他 7．认知/感觉
疼痛：无 有（部位/性质 ）
视力：正常 远/近视 失明（左/右/双恻） 听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双恻） 触觉：正常 障碍（部位 ） 嗅觉：正常 减弱 缺失
思维过程：正常 注意力分散 远/近记忆力下降 思维混乱 其他 四、心理社会方面
1．情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2．就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业 3．沟通情况：希望与人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4．医疗付费形式：自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5．与亲友关系：和睦 冷淡 紧张
6．遇到困难时最希望的倾诉对象：父母 子女 其他 五、入院介绍（病人知道）
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自己的责任医生 自己的责任护士 病室环境 病室制度 大小便常规标本留取方法
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