关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 设计孔径 钻孔桩 验收部位 设计孔深 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 1 钻孔方式及泥浆处理 护筒埋设及桩孔位置 现场检查符合方案要求 现场检查测量符合要求 检查符合设计、验标要求 检查符合验标要求 检查渣样或设计确认 检查符合设计、验标要求 采用旋挖钻、泥浆箱，符合要求 符合要求 超声波验孔，实测孔深 ，符合要求 实测沉渣厚度为** 设计已确认 钢筋笼共**节段，长度、焊接符合要求 检查人 （打印） 检查情况 采用旋挖钻、泥浆箱，符合要求 符合要求 超声波验孔，实测孔深 ，符合要求 实测沉渣厚度为** 设计已确认 钢筋笼共**节段，长度、焊接符合要求 检查人 （打印） 现场专监检查情况 2 3 孔径、孔深 4 泥浆指标及沉渣厚度 地质条件确认 5 6 钢筋连接及钢筋笼长度 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意该桩水下混凝土灌注。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 设计结构尺寸 承台 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 1 基坑开挖支护稳定情况 基坑垫层施做 现场检查符合方案要求 现场检查符合设计要求 采用环切法工艺凿3 桩头凿除 除；桩顶主筋锚入承台长度应符合设计要求 见证超声波或低应4 桩基检测 变法检测桩身混凝土完整性应合格 检查预埋墩身钢筋；检查承台钢筋5 钢筋加工及安装 加工、连接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 检查模板刚度、强度及稳定性；检查模板拼缝，连接螺6 模板安装 栓及模板支撑体系满足要求；检查模板安装后允许偏差符合验标要求 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意该承台混凝土施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： 符合方案及验标要求 符合方案及验标要求 符合设计及验标 要求 符合设计及验标 要求 见证合格 见证合格 符合方案及验标 要求 符合方案及验标 要求 符合方案要求 检查人 检查情况 符合方案要求 检查人 现场专监检查情况 2 符合设计要求 符合设计要求 （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 设计结构尺寸 墩（台）身 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 1 连接面凿毛 现场检查符合方案要求 检查材料质量验收记录 检查钢筋加工、连3 钢筋加工及安装 接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 检查预埋件、预留4 预埋件、预留孔 孔位置符合设计要求；允许偏差符合验标要求 检查模板刚度、强度及稳定性；检查模板拼缝，连接螺5 模板安装 栓及模板支撑体系满足要求；检查模板安装后允许偏差符合验标要求 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意该墩（台）身混凝土浇筑。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： 符合方案及验标要求 符合方案及验标要求 符合设计及验标要求 符合设计及验标要求 符合验标要求 符合验标要求 符合方案要求 检查人 检查情况 符合方案要求 检查人 现场专监检查情况 2 钢筋原材料 已验收，有试验监理签字同意 已验收，有试验监理签字同意 （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 预制（T梁）箱梁 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 已验收，材料进钢筋、预应1 力等原材料 检查材料质量验收记录 场质量证明文件齐全，试验报告合格，有试验监理签字同意 检查支架符合方案要求；2 制梁支架 移动支架每次拼装前检查各部件完好情况 钢筋加工及安装 检查钢筋加工、连接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 检查预埋件、预留孔位置符合设计要求；允许偏差符合验标要求 预埋管道品种、规格和质量必须符合设计要求，管5 预埋管道 道按设计固定牢固，且密封良好、接头严密、安装顺直，管内无杂物无积水 检查模板刚度、强度及稳定性；检查模板拼缝，连6 模板安装 接螺栓及模板支撑体系满足要求；检查模板安装后允许偏差符合验标要求 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意箱梁（T梁）混凝土浇筑。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： 符合方案及验标要求 符合方案及验标要求 现场检查符合设计要求 现场检查符合设计要求 符合设计及验标要求 符合设计及验标要求 符合验标要求 符合验标要求 符合设计要求；现场检查可投入使用 检查人 检查情况 已验收，材料进场质量证明文件齐全，试验报告合格，有试验监理签字同意 符合设计要求；现场检查可投入使用 检查人 现场专监检查情况 3 4 预埋件、预留孔 （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 预应力张拉 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 检查进场设备合预应力张拉设备及仪表已1 张拉设备 配套标定、配套使用并按规定校验 格证明文件齐全，仪器仪表已标定，在有效期范围内 钢铰线的品种、级别、规2 原材料 格、数量须符合设计要求，证明文件、试验报告 见证检验报告齐全 预应力筋制作和安装、张3 预应力筋 拉、压浆、封锚（端）的检验应符合验标要求 梁体砼强4 度及弹性模量 预应力孔5 道摩阻试验 施加预应力张拉时的混凝土强度及弹性模量应符合设计要求。 张拉前进行预应力孔道摩阻试验，符合设计要求 检查外观质量，检查，证明文件、试验报告、见证检验报告齐全，签字齐全 检查符合验标要求。 检查养护记录、检查试验报告符合要求 见证试验符合设计要求 检查张拉力及伸长值双控，实际伸长值与计算伸长值差值符合验标要求±6%以内 检查人 检查情况 进场设备合格证明文件齐全，仪器仪表已标定，在有效期范围内 检查外观质量，检查，证明文件、试验报告，见证检验报告齐全，签字齐全。 检查符合验标要求。 检查养护记录、检查试验报告符合要求 见证试验符合设计要求 检查张拉力及伸长值双控，实际伸长值与计算伸长值差值符合验标要求 检查人 现场专监检查情况 预施应力、张拉顺序和张6 梁体张拉 拉工艺应符合设计和施工方案要求（伸长量另列表填写） 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意下序施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 孔道压浆 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 1 压浆材料 压浆材料试验报告齐全，试验监理验收已签字完善 孔道压浆浆体的强度、流2 浆体 动度、凝结时间、泌水率、检查试验报告 膨胀率、含气量等性能应符合设计要求 3 封锚砼强度 封锚砼强度达到设计要求 孔道压浆工艺应符合设计4 孔道压浆 要求，同一孔道压浆应连续进行不得中断 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意下序施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： 检查试验报告 符合要求 旁站压浆过程符合方案要求 检查试验报告 符合要求 旁站压浆过程符合方案要求 符合要求 检查试验报告 符合要求 检查材料报验单 检查人 检查情况 检查材料报验单 检查人 现场专监检查情况 （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 连续梁0#块 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 支架、托架整体结构强1 支架、托架施工 度、刚度及稳定性应满足0#块荷载要求，严格按专项方案施工 支架、托架施工完成，进2 加载预压 行加载预压，预压荷载不小于最大施工荷载的110% 模板已进场验收合格，具有足够的强度、刚度及稳定性 检查材料进出报验单，签字齐全。现场模板安装拼缝严密 检查材料进出报验单，签字齐全。现场模板安装拼缝严密 已按方案要求进行预压 已按方案要求进行预压 检查方案已审批，现场施工符合方案要求 检查人 检查情况 检查方案已审批，现场施工符合方案要求 检查人 现场专监检查情况 3 底模及侧模板安装 底部、腹板、检查钢筋加工、连接和安4 横隔板钢筋加工及安装 腹板、横隔板5 竖向预应力装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 检查预应力筋位置符合设计要求，固定方式符合符合设计及方案要求 符合设计及方案要求 符合验标要求 符合验标要求 筋安装、固定 方案要求 波纹管外观检查，位置符合设计要求，固定牢固。 6 腹板波纹管 符合设计要求 符合设计要求 7 内模安装 内模安装就位，按方案要求与外膜的对拉加固 检查钢筋加工、连接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 检波纹管外观检查，位置检查符合方案要求 检查符合方案要求 8 腹板、顶板钢筋安装 符合验标要求 符合验标要求 9 顶板波纹管 符合设计要求，固定牢固。 符合设计要求 符合设计要求 10 预埋件、预留孔 检查预埋件、预留孔位置符合设计要求；允许偏差符合验标要求 全面检查防雷接地、沉降观测、接触网基础等各类接口预埋件的位置和数量，砼浇筑过程中采取可靠定位措施，确保预埋件位置准确 符合设计及验标要求 符合设计及验标要求 11 砼浇筑前 检查符合设计要求 检查符合设计要求 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意该连续梁0#块混凝土浇筑施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： （签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 连续梁悬臂段 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 挂篮出厂质量合格证明文件齐全，拼装及预压严格按方案要求实施 模板已进场验收合格，具2 模板安装 有足够的强度、刚度及稳定性。接缝严密，不得漏浆 底部、腹板钢3 筋加工及安装 检查钢筋加工、连接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 位置符合设计及方案要求，管道顺直，固定牢固 检查符合方案内模安装，顶5 板钢筋及预应力管道安装 内模安装就位，按方案要求与外模的对拉加固，顶板钢筋安装符合验标要要求，钢筋绑扎符合验标要求，管道位置符合固定牢固 预埋件、预留孔 检查预埋件、预留孔位置符合设计要求；允许偏差符合验标要求 检查后锚固的连接、前后吊带及横梁的受力情况，检查现场已严7 砼浇筑前 限位螺栓紧固，千斤顶空隙用硬质垫块抄垫，进行双保险 检查养护记录，8 2#-N#块施工 砼养护，强度达设计要求。挂篮走行移动。 检查砼强度试验报告符合要求，现场检查走行系统、锚固系 检查养护记录，检查砼强度试验报告符合要求，现场检查走行系统、锚固系统等 格按方案要求实施，符合要求 检查现场已严格按方案要求实施，符合要求 符合设计及验标要求 符合设计及验标要求 检查符合方案要求，钢筋绑扎符合验标要求 位置符合设计及方案要求，管道顺直，固定牢固 符合验标要求 符合验标要求 检查质量证明文件齐全，已严格按专项方案进行拼装、预压 检查材料进出报验单，签字齐全。现场模板安装拼缝严密 检查人 检查情况 检查质量证明文件齐全，已严格按专项方案进行拼装、预压 检查材料进出报验单，签字齐全。现场模板安装拼缝严密 检查人 现场专监检查情况 1 挂篮拼装及预压 预应力管道、检查预应力筋位置符合4 竖向预应力设计要求，管道固定方式筋安装、固定 符合方案要求 求，预应力管道位置准确 设计要求，顺直6 统等符合要求 符合要求 采用吊架立模法施工。配9 合拢段施工 重、换重的设置、合拢撑架的安装与锁定等须严格按专项方案施工 挂篮拼装加载，变形量偏差应在允许范围之内；吊杆受力均匀；浇筑过程中10 线型控制 及时调整；顶面高程、轴线偏差、相邻梁端错台应符合验标要求 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意连续梁混凝土浇筑施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 分部质量负责人 项目质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期： 严格按方案及验标施工，施工 行调整，符合要求 督促施工单位做好测量工作，符合要求，施工过程中跟踪检查及时督促调整，符合要求 检查现场，符合设计要求 检查现场，符合设计要求 对长吊带位移跟踪测量，过程中及时进（签名） 日期： 总监理工程师 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
关键工序（特殊过程）质量验收记录表
标段名称： 监理单位： 编号：
单位工程名称 分项工程名称 框架涵 验收部位 施工单位自验情况 序号 施工质量验收项目 检查情况 特殊地基严格按方案要求基坑开挖1 及基底处理 处理，并检测；无要求地段，基底30cm人工清底，检测地基承载力；有水地段严格按方案要求降水 检查现场，已按设计及方案要求对地基处理，并进行检测和地基承载力试验合格 检查结构尺寸符合验2 涵身基础底板施工 标高符合设计要求，立模浇筑砼，符合标高 标要求，标高符合设计，测砼塌落度符合要求 涵身钢筋安装 钢筋接地系统 检查钢筋加工、连接和安装符合验标要求；保护层垫块数量满足要求 焊接长度、焊缝宽度、质量、位置须符合设计要求 采用整体定型钢模，模板5 涵身模板安装 应有足够的强度、刚度及稳定性，接缝严密，不得漏浆 涵身及顶6 板支架系统 防水层、沉降缝施工 支架系统严格按批复的方案要求实施，须保证整体稳定性符合设计要求 防水层及沉降缝施工严格按方案要求实施，并符合验标要求。 检查符合设计要求 检查模板进场验收报告，检查螺栓连接符合要求，检查拼缝顺直，接缝严密符合要求 支架系统按方案要求施工，稳定性符合要求。 检查符合设计方案及验标要求 检查符合设计要求 检查模板进场验收报告，检查螺栓连接符合要求，检查拼缝顺直，接缝严密符合要求 支架系统按方案要求施工，稳定性符合要求。 检查符合设计方案及验标要求 符合验标要求 符合验标要求 检查人 检查情况 检查现场，已按设计及方案要求对地基处理，并进行检测和地基承载力试验合格 检查结构尺寸符合验标要求，标高符合设计，测砼塌落度符合要求 检查人 现场专监检查情况 3 4 7 经检查验收，以上项目符合设计、验标要求，同意该涵洞混凝土浇筑施工。 （施工单位质检工程师签名） （专业监理工程师签名） 日期： 日期： 施工单位 抽查情况 项目质量负责人 （签名） 日期： 此表一式两份，施工单位一份，监理单位一份。
总监理工程师 （签名） 日期： 分部质量负责人 （签名） 日期： 监理组长 监理单位 （签名） 日期：
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