胡希恕半夏泻心汤医案与用量、应用方解

半夏泻心汤

半夏10~15g，黄芩6~12g，干姜6~10g，人参6~10g，炙甘草6~10g，黄连3~6g，大枣4枚(劈)。

水煎600mL，日1剂，分3次服。

1.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149条)2.呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(《金匮要略》呕吐下利病脉证治第十七)。

【方解】

1.心者为心口，指胃脘部位，又称上腹部，并非指心脏。邪气阻于心下，发为心下痞满，但按之濡软，当用泻法除满，并非属承气之攻下。本方为小柴胡汤去柴胡加黄连，以干姜易生姜而成，以半夏为君，故取名半夏泻心汤。

2.伤寒表不解，已五六日，邪传少阳。因误下，产生三种不同变证。其一，柴胡证仍在，复与小柴胡汤；其二，成为结胸证，治以大陷胸汤；其三，此为痞证，当用半夏泻心汤。三证为何相提并论?意在辨其病位(病邪反应的病位，而非病变所在部位)的不同。柴胡证，邪犯少阳，病位主要在胸胁，可涉及心下，以胸胁苦满为主；结胸证，痰水实结，病位主要在心下，可波及胸胁，以满而硬痛为主；本证为痞，寒热阻结，病位主要在胃肠，心下痞满而不痛，并有呕、利，不能再用柴胡剂，选用半夏泻心汤。

3.本方主药干姜、半夏、黄连、黄芩，是痞满吐利方证中的经典配伍组合，寒热补泻之法同寓一方之中，最具代表性。咳喘病之小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛夏仁汤，皆用干姜、细辛、半夏、五味子配伍。此两大配伍，为消化、呼吸两大系统中经典组合的主力军。临床广泛应用，无可替代。

4.本方治疗湿热积滞阻于胃肠，气机升降失常而引起的胃脘胀闷、

胃痛、饮食减少、呕吐、肠鸣腹泻或慢性下利，舌苔白腻或黄腻，口干、口苦，口中异味，大便黏稠马桶冲不净等。

【应用】

1.本方广泛应用于消化道疾病，为湿热壅阻所致的呕吐、痞满、腹泻的经典方证。多用于胃炎、肠炎、胆囊炎、结肠炎、口腔溃疡、湿疹等。方中以黄连、黄芩燥湿泻心为主，不可因舌红苔黄随意减去人参、甘草、生姜、大枣，“保胃气，存津液”为《伤寒论》第一要旨，否则疗效大减。服本方后常有瞑眩、腹鸣、泻出很多粪水，此水毒污秽有所去也。

2.后世的辛开苦降法源于本方，治上、中二焦湿热。黄芩、黄连之苦降，可治脾胃郁热，生姜、半夏之辛开，可宽胸中痞满。本提法最早见于叶天士《临证指南医案》呕吐篇，“以辛热通阳，反佐苦寒利膈”。苦味药取小量，使之祛邪而不伤正。刘弼臣老师(给我讲中医儿科)在儿科自定为小苦辛汤：黄连1.5g，黄芩10g，干姜1g，半夏3g。方中黄芩、黄连苦寒燥湿泄热，生姜、半夏辛温开胃止呕，治小儿诸湿热积滞腹泻。在西苑内科研究所实习时，方药中老师讲：“大苦辛为半夏泻心汤，小苦辛为小陷胸汤。”与上述有所不同，供参考。3.“膏粱厚味”不仅仅是“足生大疔”。当今，国人饮食大为改变，以酒为浆，以肉当饭，且少动熬夜，泻心汤证大增。症见心下痞满，汗多面垢，健忘易怒，口干口苦，口中异味，苔厚腻而黄，大便糊状，腰酸膝软；化验检查，高血糖、高血脂、高血压、高血黏、性功能减退，选用本方合柴胡剂，为临床常遭遇的方证(胡希恕老师常用语)。超载先减负，尔后再扶正，加强体育锻炼，会有明显效果。4.临床常合用的方证慢性结肠炎，腹中雷鸣，完谷不化，胃内有水饮者，合吴茱萸汤。

急性肠炎，腹痛，大便有黏液，一日多次，合白头翁汤。 慢性胃炎，食欲不振，疲乏无力，苔白质淡，合三仁汤。 【医案】 1.慢性结肠炎案

1962年秋的一天，下午见习，胡希恕老师讲：上星期日，给一位

将军出诊看病。患者，男，50多岁，身体虚胖，饮食尚可，时有肠鸣，大便稀，日3~4次，早上起床必上厕所，完谷不化，有时能见到菜叶，舌质淡，苔白，脉细无力。证为寒湿在里，给半夏泻心汤合吴茱萸汤加陈皮，人参改用高丽参。方用：半夏12g，高丽参10g，干姜10g，黄芩10g，炙甘草6g，川黄连4.5g，红大枣6枚(劈)，吴茱萸6g，橘皮10g。3剂，水煎服。昨日复诊，病情明显好转，又给原方5剂。

2.急性痢疾案

1972年夏，患者，公社干部，男，30多岁，发冷发热已2天，开始有恶寒，呕吐，继而腹痛，腹泻，日4~5次，口服四环素片及黄连素片后，热退，但腹痛腹泻不减，日达十余次，每次拉一点儿黏液样粪便，个别时有脓血便，里急后重明显，舌红苔黄腻。诊为湿热在里，急性痢疾，予半夏泻心汤合白头翁汤加白芍。方用：黄连9g，黄芩12g，党参10g，半夏12g，炙甘草6g，红枣4枚(劈)，生姜3片，白头翁15g，秦皮10g，黄柏6g，炒白芍12g。3剂，水煎服，服药1剂后，腹痛大减，排便次数明显减少，3剂服完，病愈。

3.急性肠炎案

1992年，本院院长，男，50岁，体胖，平时体健，血压偏高。因受凉发烧，肠鸣腹泻，水样便，日七八次，予输液抗生素，时过两天，病不缓解，里急时来不及入厕，拉在床单上，要求服中药治疗，诊为急性肠炎，湿热在里，予半夏泻心汤加味。方用：法半夏12g，党参10g，黄芩12g，川黄连5g，炙甘草12g，生姜12g，红枣4枚，茯苓15g，炒白术15g，薏苡仁18g，陈皮6g。2剂，水煎服。服1剂，诸症明显减轻，服2剂而愈。

4.性功能减退案

患者，男，40岁，体胖，头昏汗多，面垢，色青灰，疲乏无力，易烦眠差，口干，口苦，口中异味，腰膝酸软，性功能明显减退，大便黏稠，黏在马桶上冲不净，苔腻厚而黄，舌胖。诊为高血压、高血脂、脂肪肝，每天必服降压药。湿热内郁，予四逆散合半夏泻心汤加生石膏。方用：柴胡15g，炒白芍12g，炒枳壳12g，法半夏12g，黄芩12g，川黄连5g，炙甘草6g，党参10g，生石膏30g，生姜6g，

红枣4枚(劈)。5剂，水煎服。药后，人即轻松，口干苦异味消除，患者信心大增，又服上方10剂，大便正常，性功能恢复，以鹿胎颗粒善后。