中国中医药咨讯 ・２０１２年１月第４卷第１期 Ｊａｎｕａｒ．２０１２ Ｖｏ１ｙ ４ Ｎｏ １ １９０・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ 经桡动脉和股动脉行冠心病介入诊疗术患者血管并发 症的预防与护理 夏拉帕提亚森高洁 （新疆库尔勒巴州人民医院，新疆巴州，８４１０００） 【关键词】经桡动脉；股动脉行冠心病；护理 心血管疾病是危害人类健康的头号杀手，其中因冠心 病而死亡的占其死亡总数的５０％左右。冠状动脉介入治疗 （ＰＣＩ）具有创伤小、安全、成功率高的优点，已成为当今治疗 冠心病的主要方法之一。其常用的穿刺路径为股动脉和桡 动脉，经股动脉途径（ＴＦＡ—ＰＰＣＩ）是ＰＣＩ的常规途径，随着 穿刺技术及器设备的改进，经桡动脉途径（ＴＲＡ—ＰＰＣＩ）越来 越受到重视，临床应用逐渐增多。两种不同途径的（ＰＣｉ）术 均需穿刺动脉来完成，属于有创手术。且随着各种大管径导 管，血管鞘的应用及围手术期抗凝药物的使用，使冠状动脉 介入诊疗术所致的血管并发症的发生率显著增加。如处理 不当可引起出血、皮下血肿等严重的血管并发症，重者还需 外科手术或输血治疗，增加病人卧床时间及痛苦。因此，护 士应充分认识血管并发症的发生原因，注意识别危险因素， 正确掌握预防处理的护理措施，积极预防并发症的发生，本 文现就两种路径ＰＣＩ术后常见血管并发症的预防及护理陈 述如下。 １ ＰＣｌ术后血管并发症 １．１经股动脉途径穿刺出血及皮下血肿是ＴＦＡ—ＰＰＣＩ最 常见的血管并发症，严重的出血率＜１０％，绝大多数在穿刺 部位（６％），偶尔在胃肠道（２％）或腹膜后间隙（１％ｏ主要发 生原因与部分患者存在潜在的危险因素有关，如高龄（＞７０ 岁）女性、有血管性并发症、短期内多次介入手术、使用抗凝 治疗及动脉压迫止血方法不当引起，影响出血的因素也包 括疾病原因、紧急操作、长时间操作、较大号血管鞘的使用 等，动静脉瘘是指血管穿刺同时穿过了静脉、动脉壁而形 成，其发生率为０．１％一１．Ｏ％。造成动静脉瘘的因素有多处股 动脉穿刺、穿刺点过低，穿刺透过动脉前、后壁等。静脉血栓 形成的原因与患者血脂、血液黏滞度异常，使血液处于高凝 状态；穿刺部位局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过 长和高龄等因素相关。假性动脉瘤是一个包裹的血肿，它与 动脉相通，通常表现为局部博动性肿块，伴有杂音和震颤。 压迫近端动脉时肿块缩小，其发生率为０．０３％一０．３０％。原因 多为拨鞘管后压迫位置过低；多次穿刺动脉；动脉导管或鞘 管型号过大，技术不熟练等。血栓栓塞和动脉夹层也可发生 在经股动脉ＰＣＩ后，前者发生率＜１％。 １．２经桡动脉途径穿刺 由于桡动脉位置表浅、管径细、 周围无重要的血管神经伴行，易于操作和压迫止血，这些特 点避免了经股动脉穿刺时可能发生的动静脉瘘和假性动脉 瘤等血管并发症。但桡动脉作为肌性动脉。其平滑肌细胞的 动作电位较低，富含肾上腺受体，交感神经兴奋易引起痉 挛，在紧张、焦虑及直接血管刺激等均易诱发桡动脉痉挛。 栓塞的发生原因主要因患者往往怕穿刺点出血而不活动术 肢，主要表现为术侧上肢皮肤发凉，颜色转为紫钳，前臂肿 胀，皮下可见出血点等。 ２危险因素的评估及预防 ２．１据文献报道，对于经股动脉和桡动脉两种不同途径的 ＰＣＩ，术后发生出血及皮下血肿的潜在危险因素包括高龄 （＞７０岁）、女性、高血压、糖尿病、有血管性并发症、短期内 多次介入手术、围手术期的抗凝治疗，动脉压迫止血方法不 当等。对于ＴＦＡ～ＰＰＣＩ术后压迫点应选择在穿刺点上方紧 靠腹股沟韧带下方，将股动脉压迫到股骨上，而不应压在皮 肤穿刺点周围。使用抗凝剂的病人要特别注意了解有无高 血压病，注意活动不可过量。７２ｈ仍需观察穿刺口。因此，护 士应了解每例病人潜在的出血因素，判定适合每位病人的 护理措施。特别是在术后前３ｈ，更应严密观察，达到降低伤 口出血发生率的目的。对于经股动脉途径行ＰＣＩ的患者，术 后卧床期间剧烈咳嗽，大小便易增加穿刺口的压力，导致出 血的发生，因此护理中应告知患者避免一些使腹压增加的 行为，如咳嗽、大小便时可以用手紧压伤口。 ２．２血管鞘规格大小，鞘管在经皮介入及诊断是常用的装 置，它从皮到血管腔建立了一个基本通路，是所有血管内操 作的入口。但血管鞘规格越大，动脉创口越大，术后越易发 生出血、血肿、假性动脉瘤等并发症。在保证ＰＣＩ术成功的 基础上选择规格小的鞘管，有助于病人术后止血，减少并发 症。护士了解病人术中血管鞘的使用情况也利于有针对性、 有目的进行观察和护理。 ２．３出血量及血肿大小，操作时估计出血量不足１００ｍｌ，包 扎敷料未见血眭渗出物为正常。局部未触及血肿或血肿直 径小于５ｃｍ判为出血无明显意义；估计血液丢失超过 １００ｍｌ，包扎敷料上的血量较多，必要时需手法加压、沙袋压 迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有 重要意义。因此，准确评估出血量及血肿大小，以便采用及 时有效的措施预防并发症。 ２．４ Ａｌｌｅｎ’ｓ试验及标记经桡动脉行ＰＣＩ治疗的病人 术前必须进行Ａｌｌｅｎ’ｓ试验，以了解手掌侧支循环的情况， 约１０％左右的病人掌深弓和掌浅弓的侧支循环不完全，一 旦发生桡动脉的闭塞，有可能导致手部缺血，这些病人是不 适合经桡动脉ＰＣＩ。因此正确评估手掌侧支循环。选择 Ａｌｉｅｎ’ｓ试验正常者行ＴＲＡ—ＰＰＣＩ是安全的。方法：先将患 者手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡动脉搏动后，嘱患者 做３次握掌和放松动作，接着压迫阻断桡尺动脉血流至手 部发白，然后放低手臂，解除对尺动脉压迫，观察手部转红 时间：＜５—７ｓ属正常，０—７ｓ表示循环良好，８－１５ｓ属可疑， ＞１５ｓ系血供不足，＞７ｓ为Ａｌｌｅｎ’ｓ阴性，不宜选用可改用股 动脉。对于Ａｌｉｅｎ’ｓ阳性病人，应用龙胆紫标记搏动最明显 处，以方便术者进行穿刺。 ２．５指肢血流的评估准确观察指肢血流，可以减少或 避免桡动脉闭塞，手部缺血事件的发生。指体由红润变得苍 白，说明处于缺血状态，可由于动脉痉挛及栓塞引起；指温 升高，指体由红润变暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血 管回充盈现象，且反应迅速，说明肢体静脉回流大部分障 碍，但有少量回流；指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈 ２０１２年１月第４卷第１期 中国中医药咨讯 Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２ Ｖｏ１．４ Ｎｏ．１ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｍｌａｔｉｏｎ ・１９ｌ・ 借鉴ＪＣＡＨＯ的管理流程在护生临床带教中的应用 卢明平智广 （郑州大学公共卫生学院，河南郑州，４５００００） 【摘要】 目的借鉴ＪＣＡＨＯ对护理临床带教工作进行流程管理，达到全面质量管理与持续改进，提高护理带教质量。方 法借鉴美国卫生保健组织鉴定联合委员会的持续质量改进１Ｏ步流程模式，结合医院实际，对护理带教质量进行评估测量、 实施评价，建立带教管理流程，形成可达到持续改进的管理模式。结果２００８年至２０１０年我院护生理论考核合格率分别为： ７８％，８３．３％，９３．４％；技能竞赛优秀率分别为：２Ｏ％，３７．７％，７３．３％。结论医院护理带教质量在实行全面质量管理与持续改进模 式的三年，带教工作处于螺旋上升的良性循环轨道，形成了一套可达到持续改进的管理模式，值得进一步推广。 美国卫生保健组织鉴定联合委员会ｆｆｈｅ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｓ— 名。设护理示教室，专职示教老师２名。每年承担地区卫校、 ｓｉｏｎ ｏｎ Ａｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）将 高等专业学院、本科院校等二十余个学校的护理专业临床 持续质量改进定义为：实现一个新水准运作的程序，而且质 带教工作，包括中专、大专、本科护生。 量是超前水平的［１］。持续质量改进（ＣＱＩ）强调团队参与意识 ２持续质量改进带教管理模式 ，通过收集资料、分析资料来阐明整个系统的功能，提供适 持续质量改进程序模式ＪＣＡＨＯ １０步流程图ｆ４１，清晰地 当的、有效的、充足的照顾，以满足病人的需求［２】。该方法 表述了持续质量改进的全过程。根据流程图结合院校临床 一直被应用在我院护理质量管理中并且收效良好［３】。我院 实习大纲、临床实际工作要求，带教小组进行了确定带教标 于２００８年将ＴＱＭＳ和ＣＱＩ的理念应用到临床实习带教管 准及流程；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择 理中，摸索并逐步完善了临床带教管理工作，建立了一套可 解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结 持续改进的管理模式，收效良好，现报告如下。 论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。 １ 背景介绍 ３持续质量改进带教管理模式的具体实施 我院是一所地市级三级甲等综合性医院，实际开放床 护理临床带教工作实行护理部—科室—个人三级带教 位１３００张，４２个护理单元，护士５９０人，护理管理人员５３ 管理模式，护理部专人管理并设立“院带教小组”负责全院 ・夺・寺・夺・牵・ ・夺・｛ ・ ・夺・ ・— ・ ・夺・夺・・孛・・夺・夺・夺・夺・÷・幸・夺・夺・夺・夺・夺・｛，・幸・夺・ 一夺・孛・串・ ・夺・ ・夺・夺・÷・夺・夺・孛・ 现象，证明指体静脉回流障碍。因此，护士正确观察及判断 ＰＣＩ术后一般即拨除鞘管，在压迫止血过程中，应将术侧前 血液循环情况，以便及时发现异常报告医生，减少并发症的 臂置于软枕上或用绷带吊于胸前，以保持静脉回流畅通。为 发生。 避免穿刺部位压迫过紧，应注意观察病人肢端是否青紫、感 ３护理 觉麻木、肿胀或疼痛等不适，术后第１小时每１５ｍｉｎ观察１ ３．１ 出血和血肿的护理ＴＦＡ—ＰＰＣＩ后应密切观察病人伤 次指体色泽、指温、毛细血管回盈试验、指腹张力等；第２小 口敷料、足背动脉搏动，另外，在观察伤口过程中，除仔细观 时每３０ｍｉｎ观察１次，后改为１次／小时，至术后１２小时 看伤口敷料外，还应揭开病人衣物充分暴露伤口周围，以便 解除绷带压迫为止。 察看大腿两侧（以内侧为主）有无血液或血迹，了解伤口有 桡动脉为肌性血管，易发生痉挛而使手术失败。因此， 无血液外渗。对病人及家属进行认真的教育，教会患者及家 护士术前应做好病人的心理护理，减少紧张、焦虑等诱发痉 属如何感知识别伤口出血是十分必要的。并且应多与患者 挛的因素，对疼痛比较敏感者，术前３０ｍｉｎ可给予安定 交谈，以便及时发现伤口出血，提高治疗和护理的效果。 １０ｍｇ肌注，术中还应适当给予安慰，不时与患者保持交谈， 当发现或怀疑穿刺部位有血肿形成时，若为局部搏动 以分散患者注意力，尤其应注意保暖，以避免寒冷对血管的 性肿块，且伴有震动及血管杂音，即是假性动脉瘤形成。立 刺激。一旦第一次穿刺失败，应提醒术者给予硝酸甘油 即行局部按压１—２ｈ后加压包扎，使病人制动２４ｈ，加强生 ｏ＿５ｍｇ含服；特别是在进导管前提醒术者经动脉鞘注射 活护理，避免因疲劳或排便而影响制动效果。判断为进行性 ０．５—１．０ｍｇ硝酸甘油；手术过程中动作保持轻柔，从而达到 发展的渗血及血肿则应提前拨管。挤压血肿，使之消散。然 减少对血管的刺激。 后加压包扎。而非活动性出血者先用注射器抽吸血肿处的 ＴＲＡ—ＰＰＣＩ后腕部应制动，手指稍活动，可做握拳动 淤血，然后施以冷敷４０—６０ｍｉｎ，对已拨管者，要拆除弹性绷 作，以避免出现手指酸胀麻木，并根据患者情况采取合适的 带，重新徒手加压止血，并进行适当的药物调整。 体位或活动方式。术后３天内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压 研究表明，在拨管后６小时即让病人床上活动，并未增 等增加肢体压力的操作，１周内勿揉抓穿刺点，并保持干 加伤口出血和血肿的发生率。欧美国家ＰＩＣＡ支架术后病 燥、清洁。６个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有 人也只需卧床并制动术侧肢体，６小时即可进行床上活动。 无皮下淤点、淤斑、肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。 因此，术后６小时鼓励病人进行早期活动，可以有效预防下 ４小结 肢静脉血栓的形成，尤其对于高龄、女性、肥胖、血液粘滞度 两种不同穿刺途径ＰＣＩ术后血管并发症的发生原因及 高的病人应加强术后早期活动的教育。 诱发因素因各方因素而定，护士应了解每位病人潜在的诱 ３．２ ＴＲＡ—ＰＰＣＩ血管并发症的护理 由于桡动脉穿刺大 发因素，根据病人的情况制定适合的护理措施，以及术后密 多在右上肢，所以勿需过多地暴露病人，术后观察护理方 切的观察和科学护理有利于减少和预防并发症的发生，还 便，即可观察局部出血、肢体血运的情况。经桡动脉途径的 应提高对术后病人的观察和各种意外的护理干预能力。