维普资讯 http://www.cqvip.com ・４２・（总６０２） 中医正骨２００７年８月第１９卷第８期 钢丝捆绑固定治疗粉碎性髌骨骨折 山东省淄博矿业集团中心医院（２５５１２０） 王主题词 髌骨粉碎性骨折／治疗峰徐义赵萌 骨折固定术 临床研究 ３治疗结果 ３．１疗效评价标准【 ）优：无痛，劳动功能正常，膝关节活动 范围０－１５０。。良：偶尔疼痛，劳动功能稍差，膝关节活动范围 髌骨骨折占全部骨骼损伤的ｌ％…，可由直接或间接外 伤所致。髌骨骨折造成的最主要影响为伸膝装置的连续性丧 失及潜在的髌股关节不匹配，尤其是粉碎性髌骨骨折临床治 疗有一定难度。我们自２００４年以来，采用钢丝捆绑内固定治 疗粉碎性髌骨骨折３ｌ例，收到良好效果。报告如下。 １临床资料 本组３１例，男１３例，女１８例。年龄最小１８岁，最大７８ 岁。跌伤２０例，车祸伤儿例。左侧９例，右侧２２例。均为 中、重度粉碎性骨折，其中全髌骨粉碎性骨折ｌ８例，下极粉碎 性骨折８例，上极髌骨粉碎性骨折５例。合并关节囊及股四 头肌扩张腱膜撕裂２６例。均于伤后３天内来诊。 ２治疗方法 ２．１手术方法手术采用髌前正中纵行切口进入，显露骨折 部后，仔细清除骨折间的血凝块及小骨折片，探查伸肌支持带 及股骨滑车沟是否损伤，彻底冲洗关节。捆绑髌周环形钢丝， 将较大的骨折块简单对位，用大巾钳夹持维持对位，在大号 Ｇａｌｌｉｅ针引导下，紧靠髌骨上极横穿股四头肌肌腱，从髌骨外 上缘开始，穿入ｌ８号不锈钢丝，在下一个拟缝合的部位穿出， 以同样的方法，缝合髌骨１周，进一步复位所有骨折块，将钢 丝的两端拉紧并打结固定，在此过程中，以触摸的方式来确保 骨折块的位置，尤其是髌骨关节面的平整。捆绑髌内环扎及 髌前“８”字钢丝，先将髌骨纵行分为内侧、中部、外侧３等份， 于内中及中外１／３点处，用３ｍｍ钻头钻取２孔道，尽量穿过 多数骨折块，孔道位于髌骨关节面前方５ｍｍ。在大号Ｇ￣ｌｌｉｅ 针的引导下，沿内侧孔道由下向上穿入２根ｌ８号钢丝，将ｌ 根钢丝由髌下绕到髌上连同另１根穿到髌上的钢丝一起，在 大号ＣｃａＵｉｅ针的引导下由髌上穿至髌下，ｌ根钢丝捆绑成环 形，另ｌ根钢丝捆绑成髌前“８”字，保持髌骨关节面的平整（图 １）。最后，冲洗切口，间断缝合修复破裂的关节囊、股四头肌 腱的扩张部以及髌前筋膜。 第一步绑髌周环扎钢丝 第二步穿髌内环扎钢丝 第三步绑髌内及髌前 及髌前“Ｂ”字钢丝 “Ｂ”字钢丝 图１髌骨粉碎性骨折钢丝捆绑固定示意图 ２．２术后处理术后第１天开始进行患肢肌肉等长收缩锻 炼；约术后２周，伤口愈合开始主动的关节活动度练习；术后４ ～６周，Ｘ线明确显示骨折已经愈合时，开始渐进性抗阻力练 习，并逐渐下地行走。 ０－１２０。。一般：经常轻痛，膝关节活动范围０～９０。。差：经常 疼痛，劳动能力丧失，膝关节活动范围≤９０。。 ３．２疗效评定结果本组３ｌ例，术后Ｘ线片示达解剖复位 ２９例，近解剖复位２例。切口均一期愈合。骨折均于术后４ ～６周达到临床愈合，８周达骨性愈合，无钢丝的断裂及松脱。 随访时间最长１年，最短６个月，平均８．４个月。根据上述疗 效评定标准评定，优２６例，占８４％；良３例，占ｌ０％；一般２ 例，占６％。 ４典型病例 患者高某，男，３３岁，农民。于２００５年７月２０ Ｅｌ骑摩托 车不慎跌伤右膝部，当时感右膝部疼痛剧烈，功能活动障碍。 来我院急诊，检查见病人右膝部肿胀、压痛明显，可触及骨擦 感，关节腔积液，伸膝功能明显受限。Ｘ线片示右髌骨粉碎性 骨折（图２上）。收住入院。 治疗于７月２１日在硬膜外麻醉下行自拟钢丝捆绑内 固定术，术中顺利。术后Ｘ线片示右髌骨解剖复位（图２下）。 术后４周拍片复查见骨折对位满意，骨折线消失。指导进行 渐进性抗阻力功能锻炼，并下地行走。术后２个月随访，骨折 愈合，患肢功能恢复。 图２高某，髌骨粉碎性骨折术前后Ｘ线片 ５讨论 髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的外形，修复伸膝装 置并确切固定，以允许早期活动。通常，合并伸肌支持带撕裂 的骨折、开放性骨折以及超过２～３ｒｒｍｌ的移位或关节面不平 的骨折，最好采用手术治疗，保证关节面的平整是术后效果好 坏的关键。皮肤正常时应尽快施行手术，延迟手术可影响患 者的康复，并对患者的预后产生一定程度的不利影响。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中医正骨２００７年８月第ｌ９卷第８期 （总６０３）・４３・ 钢丝固定技术最常用于横形骨折，文献已经记载多种不 靠髌骨的边缘，特别是上下极部位，如果钢丝穿入肌腱的部位 同的钢丝固定技术，如环扎式钢丝、Ｍａｇｎｕｓｏｎ钢丝、Ｌｏｔｋｅ纵 离骨折块较远，在承受张力时可切割软组织而允许骨折块分 向前部张力带钢丝。Ｗｅｂｅｒ等 ３］通过试验将各种钢丝固定方 离，导致骨折固定不牢固；②应使钢丝居于髌骨厚度的中间位 法进行比较，结果改良张力带钢丝固定最为牢固。改良张力 置，可防止环绕的钢丝收紧时，骨折线向前后张开；③纵行钻 带钢丝即克氏针钢丝张力带固定符合生物力学要求，术后可 孔道时应位于髌骨横径的内中、中外１／３点处，尽量使孔道穿 以早期功能锻炼，但对严重的髌骨粉碎性骨折穿针较为困难， 过多数骨折块，孔道位居于髌骨关节面前方５ｍｍ。 不能固定所有的骨折块，影响复位效果，且术后克氏针针尾触 ６参考文献 痛较为常见，其发生率占６０％，患者主动活动受到限制，常常 ［１］卢世璧，王继芳，王岩，等．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．济南：山东科 达不到功能活动预期效果 ４］。我们采用的钢丝固定方法，首 学技术出版社，２００５：２６８４． 先髌周环扎钢丝是按照力学的分解于合力原则，因其包绕整 ［２］胥少汀，于学均，刘树清，等．改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨 个髌骨周围，而髌骨又类似一个三角形，则在其周围可产生相 折的实验研究及临床应用［Ｊ］．中华骨科杂志，１９８７，７（４）：３０９— 等的周边平衡分力和三个方向的中心内聚力，而使骨折向中 ３ｌ４． 心聚集，达到初步复位固定目的 ４ ；但是单纯环扎不能抵抗膝 ［３］卢世璧，王继芳，王岩，等．坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．济南：山东科 关节屈曲时，髌骨受到的来自股骨髁的垂直应力，早期活动会 学技术出版社，２００５，２６８６． 造成骨折的错位；同时，膝关节屈曲时这种应力主要产生髌骨 ［４］周维江，徐应坎．张力带内固定治疗髌骨骨折的并发症［Ｊ］．中华 前侧的纵向张开趋势 ５］。在髌周环扎捆绑的基础上，我们加 骨科杂志，１９９１，１１（１）：７５． ［５］唐三元，潘红明，陈庄红，等．钢丝环扎法治疗髌骨骨折的远期评 行髌内环扎捆绑及髌前“８”字张力带钢丝固定，可从髌内及髌 价［Ｊ］．中国骨伤，１９９５，８（５）：７—８． 前有效的消除膝关节屈曲时髌骨前侧的纵向张开趋势，使骨 ［６］邱广义，高建章，刘植珊．用生物力学探讨髌骨骨折的治疗［Ｊ］． 折的固定更加牢固。 骨与关节损伤杂志，１９８７，２（１）：９—１１． 在应用该术式时应注意几点：①穿入的环扎钢丝必须紧 （２００６—１ｌ一２６收稿 ２００７—０１—２７修回） （上接第４１页）手术时间短、出血少，为近年来股骨颈骨折内 ４．３老年股骨颈骨折患者合并症多。应重视围术期处理有 固定的首选方法。但空心螺纹钉位置不佳是造成内固定失败 学者将股骨颈骨折称为老年人的最后一次人生劫难，老年股 的重要原因，由于下位钉未做到强斜和贴边以贴近股骨距 ３］， 骨颈骨折患者常患有心、脑、肺、肝、肾等脏器功能不全的并存 使钉固定强度不足，抗压应力小而发生松动和移位。如何在 症，本组病例均伴有一种以上的内科疾病，骨折后多存在原有 术中作到贴股骨距固定成为手术成功的关键。近年研究提示 疾病加重、感染、褥疮等诸多并发症甚至死亡的可能。３枚空 股骨距（Ｆｅｍｏｒａｌ ｃａｌｃｇｒ）是位于股骨上段颈干连接处内部，一 心钉内固定术虽属微创手术，但对老年人仍是不小的打击。 上宽下窄的密质骨结构，它的基底部与颈干结合部后内侧骨 如何在术前创造手术条件及术后合并症处理成为手术成败的 皮质相连，其外侧部分为３～５层薄层骨板逐渐与抗张应力和 重点。本组无手术中和住院期间死亡病例，与术前周详的全 抗压应力骨小梁相接，上端附着于股骨颈后部的骨皮质上，下 面检查，加强全身支持治疗，重视围手术期并存症治疗相关。 端终止于小转子前下方，将内固定物贴近股骨距，使其得到支 故围术期应重视多学科协作，为手术及术后康复创造良好的 撑而有利于提高固定效果和骨折治愈率ｌＬ４ｊ。力学测试表 条件。 明 ５ Ｊ，钉所受弯距将减少２／３，钉的负重能力增加１０倍以上， ５参考文献 明显减少骨折处的剪应力，钉的受力情况由较大剪应力变为 ［１］Ｈａｒｒｉｓ ＷＨ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ￣ｔｈｒｉｔｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｂ￣ｔｂｎ ａｎｄ ａｅ— 较大轴向承受力。刘安庆等 ６］通过三维有限元分析后认为， ｅｔａｈｕｌ￣ｆｒａｅｔ￣：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｍｏｌｄ ａｒｔｈｒｏｐｌ￣ｔｙ：ａｎ ｅｎｄ—ｒｅｓｕｌｔ 股骨颈处的压力骨小梁和股骨距是重要的承载结构，内固定 ｓｔｕｄｙ ｕｓｉｎｇ ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｒｅｓＮｔ ｅｖ￣ｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ 物的放置应沿压力骨小梁方向尽量紧贴股骨距钻入。张蒲 （Ａｍ），１９６９，５１：７３７—７５５． 等 ７］测量提示在内固定物直径及长度相同的情况下，内固定 ［２］周亚，朱太咏，张国梁，等．股骨颈骨折的治疗进展［Ｊ］．骨与关损 物贴近皮质骨所提供的支持力较放置于松质骨处约大５倍。 伤杂志２００５，２１（１）：６８． 在空心钉固定术进针方向上多数学者主张低角度进针（与股 ［３］戴克戎，苑建新，高玉兰．螺纹钉穿刺内固定治疗新鲜股骨颈骨 骨干成１３５。～１５５ ），顺股骨矩解剖位置，贴近股骨颈内下方 折［Ｊ］．中华骨科杂志，１９８１，１：４２—４３． 骨皮质进针，穿透骨折线，有很强的支撑压应力作用，又可明 ［４］党瑞山，陈尔瑜，蔡国君，等．股骨距的应用解剖［Ｊ］．解剖学杂 志，２００１，２４（６）｛５８８． 显减少骨折的剪应力，由于大转子下方皮质薄，由大转子下方 （５］戴克戎，俞昌泰，苑建新，等．股骨距的解剖研究及其临床意义 股骨干外侧进钉，避开此薄弱区紧贴股骨距处入钉为好，内固 ［Ｊ］．中华骨科杂志。１９８３。３（２）：１１１． 定物在贴近后侧有皮质骨支持处进入比钻入仅有松质骨的中 ［６］刘安庆，张银光，高新生．人股骨生物力学特性的二维有限元分 心位置明显提高了固定的稳定性，形成股骨上段外侧皮质、股 析［Ｊ］．西安医科大学学报，２００１，２２（３）：２４２． 骨距及股骨头部的３点固定。本组病例愈合率高、坏死率低， ［７］张蒲，顾志华，盂和．双针固定治疗股骨颈骨折的力学分析［Ｊ］． 提示贴股骨距固定为股骨颈骨折愈合创造了良好的力学环 中国骨伤，１９９９，１２（６）：４７—５０． 境。 （２００６—１ １—２９收稿２００７．０３—１４修回）