口腔颁面外科杂志２０１０年｛２月第２Ｏ卷第６期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｒａｌ ａｎｄ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．６ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１０ ・３８ｌ・ ．专家论坛． 下颌发育过度外科矫治术式的选择 胡 静 （四川大学华西口腔医院口腔颌面外科，四川成都６１００４１） 【摘要】下颌发育过度是Ｉ｝缶床常见的一种牙颌面畸形，下颌支垂直骨切开术和下颌支矢 状骨劈开术是用来矫治这种骨性Ⅲ类错耠的常用术式。本文对这两种手术方法的优缺 点进行比较与讨论，从而为下颌前突外科矫正术式的合理选择提供参考。 【关键词】下颌发育过度；下颌支垂直骨切开术；下颌支矢状骨劈开术 ［中图分类号】Ｒ７８２．２３ ［文献标志码】Ａ ｆ文章编号】１００５—４９７９（２０１０）０６—０３８１—０４ ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００５—４９７９．２０１０．０６．００１ Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｉｌ ｔｈｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ Ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ Ｅｘｃｅｓｓ ＨＵ．１ｉｎｇ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｌａ ａｎｄ Ｍａｘｉｌｌｆｏａｃｉａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｔｏｍａｔｏｌｏｇｙ， Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｅｘｃｅｓｓ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅｏｎ＇ｌｍｏｎ ｄｅｎｔｏｆａｅｉａｌ ｄｅｆｏｒｍｉｔｉｅｓ．Ｉｎｔｒａｏｒａｌ ｖｅ￣ｉｅａｌ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ（ＩＶＲＯ） ａｎｄ ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｌｏｍｙ（ｓｓＲｏ、ａｒｅ ｔｈｅ ｓｏｕｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｉｓ ｓｋｅｌｅｔａｌ ＣｌａｓｓⅢ ｍａｌｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｉｍｅｄ ｔｏ ｍａｋｅ ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ａｎｄ ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｉｓ ｔｗｏ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ， ａｎｄ ｏｆｆｅｒ ｓｏｍｅ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄａｔａ ｆｏｒ ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｐｒｏｇｎａｔｈｉｓｍ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｅｘｃｅｓｓ；ｉｎｔｒａｏｒａｌ ｖｅｒｔｉｃａｌ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ；ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ 下颌发育过度（ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｅｘｃｅｓｓ）是指下颌骨 下颌骨长度大于正常．下颌相对颅底位置靠前．如 向前生长过度引起的咬合关系错乱和面下部畸形． ＳＮＢ角大于８０￣．ＡＮＢ角减小甚至为负角等。由于下 又称为下颌前突（ｍａｎｄ ｕｌａｒ ｐｒｏｇｎａｔｈｉｓｍ），是临床， 颌及颏部向前突出．下面高多有增大 鉴别诊断除了 尤其是东亚人群中常见的一种牙颌面畸形。 需要明确是否是骨性畸形外．还需要特别注意鉴别 １ 病因与临床表现 是不是上颌发育不足导致的假性下颌前突，因为上 颌发育不足也表现为Ⅲ类错猞及前牙反验 下颌发育过度的病因与遗传和环境因素有关． Ｘ线头影测量及牙颌模型分析还能帮助医生 其中遗传因素可能占主导地位 临床上常常见到这 了解前牙反猞是由于下颌整体发育过度所致．还是 类患者有家族史 其主要临床表现如下：面下１／３向 由于下颌前部牙槽骨发育过度所引起的 前者的磨 前突 ，尤其是下唇位置明显靠前：颏部突出过长． 牙关系多为Ⅲ类袷．颏点位置靠前：而后者可表现 但也有部分患者颏部并不前突；Ⅲ类错袷．前牙反 为Ｉ类拾，颏点位置正常甚至后缩 对于磨牙关系 矜或切矜（对刃袷）；咀嚼功能障碍．严重者影响唇 正常的下颌牙槽骨发育过度的患者．可选择下颌前 闭合与发音功能 部根尖下骨切开术进行矫正 ２诊断与鉴别诊断 ３治疗设计与步骤 主要根据临床检查与Ｘ线头影测量分析结果 如果确诊为下颌骨性前突．只有通过外科与正 进行诊断。ｘ线头影测量分析显示：下颌前突患者的 畸联合治疗才能获得功能与形态俱佳的矫治效果。 收稿１５ｔ期：２０１０—０９．２３ 通过ＶＴＯ分析模拟下颌后退术．了解患者颜面软组 作者简介：胡静（１９６３．），男，四川人，教授，主任医师．博士 通信作者：胡静，教授．Ｅ－ｒａａｉｌ：ｄｒｈｕ＠ｖｉｐ．ｓｏｈｕ．ｃｏｎ 织侧貌伴随骨组织的变化情况．使临床医生了解下 口腔颌面外科杂志２０１０年１２月第２Ｏ卷・第６期 ３８２・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｏｒａｌ ａｎｄ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉｌａ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．６ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１０ 颌整体后退后软组织及颏的位置．从而决定有无必 要同期行颏成形术 ３．１术前正畸治疗 绝大多数下颌发育过度患者的前牙会发生代 偿性倾斜．多表现为下颌前牙舌倾而上颌前牙唇 既然有两种术式可用来矫正下颌前突，那么什么情 况下选择下颌支垂直骨切开术．哪些病例适合做下 颌支矢状劈开术．自然成为外科医生需要考虑的 一个重要问题Ｉ１１ 以美国Ｗｏｌｆ６ｒｄ为代表的一派学者认为ＳＳＲＯ 是矫正下颌前突优先选择的术式．主要理由如下［２１： 倾 术前正畸治疗的主要任务是使牙轴与颌骨的关 系恢复正常．为顺利后退下颌骨和建立稳定良好的 ＠ＳＳＲＯ的近远心骨段间骨接触面大．容易施行坚 前牙覆牙台覆盖关系做好准备 ３．２下颌后退术 日前主要有下颌升支垂直（或斜行１骨切开术和 下颌升支矢状骨劈开术用来矫治下颌发育过度ｆ图 ｌ、２１。有些下颌前突畸形的颏部并不前突．当行下颌 整体后退术后可能｝｛Ｊ现颏后缩畸形．这种情况应同 期行颏前徙术才能取得满意的美容效果 图１ 下颌升支垂直骨切开后退术 Ｆｉｇｕｒｅ １ Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｓｅｔｂａｃｋ ｕｓｉｎｇ ｌｎｔｒａｏｒａｌ ｖｅｒｔｉｃａｌ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ 、、 圈２ ｌ、颁升支矢状骨劈开后退术 Ｆｉｇｕｒｅ ２ Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｓｅｔｂａｃｋ ｕｓｉｎｇ ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ３．３术后正畸治疗 术后正畸治疗的目的是进一步排齐整平牙列． 关闭剩余间隙。建立正常稳定的前牙覆袷覆盖和后 牙关系。若患者 现复发趋势．可适当应用Ⅲ类牵 引，但应注意防止后牙伸长 必要时对前牙施以垂 直牵引和头帽颏兜．防止畸形复发 ４关于下颌后退手术方式的选择 迄今为止．囝际上公认的用于矫正下颌发育过 度的成熟术式有两种：即下颌支垂直骨切开术 （Ｉｎｔｒａｏｒａｌ ｖｅｒｔｉｃａｌ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ＩＶＲＯ）和下颌支 矢状骨劈开术（ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ，ＳＳＲＯ）。 固内固定．有利于牙．骨段的稳定和骨创的早期愈 合 由于ＳＳＲＯ不需要在术后马上行颌问结扎固定， 减少了术后发生呼吸道意外的风险。②患者术后可 以早期开口．有助于ＶＩ腔卫生的保持和营养物质的 及时摄入．还利于口颌系统功能和咀嚼力量的迅速 恢复 ③可在术中同期拔除阻生的下颌第三磨牙。 ④在术后４ ６周即可开始术后正畸治疗．从而缩短 矫治时间 ￣ＳＳＲＯ对颜面侧方形态影响较小。同 时，也指出了ＩＶＲＯ的缺点：①ＩｖＲ０需要进行颌间 结扎．较长时间的颌间固定给患者的进食、语言和 口腔清洁带来许多不便。另外。颌间固定增加了术 后发生呼吸道意外的风险 （￣ＩＶＲＯ近心骨段的皮 质骨与远心骨段的皮质骨相重叠，髓质骨接触区 小，骨愈合过程较缓慢。⑧由于近心骨段重叠于远 心骨段的外侧．髁突在冠状面将发生一定程度的旋 转．从而导致关节功能区进入非功能区 Ｗｏｌｆｏｒｄ总结ＳＳＲＯ加坚固内固定术式的适应 证为下颌第三磨牙萌出后的、对称和轻度不对称的 下颌前突患者 禁忌证主要包括下颌升支宽度严重 缩窄或颊舌侧骨板间无髓质骨的病例．以及下颌严 重不对称的患者 然而 Ｇｈａｎ和Ｓｉｋｅｓ 则认为ＩＶＲＯ相对于 ＳＳＲＯ更适宜用来治疗下颌前突，其主要的优点为： ＠ＩＶＲＯ技术操作简单．手术和麻醉时间短．出血 少。降低了手术风险与治疗费用 ＠ＩＶＲＯ损伤下牙 槽神经的概率远比ＳＳＲＯ低。③髁突与袷关系较易 复位。由于ＩＶＲＯ不需要采用坚固内固定．这避免了 由于近远心骨段复位及固定失误造成的髁突移位 和咬合关系不良。＠ＩＶＲＯ术后 近远心骨段部分重 叠，对窄长面型患者术后面型恢复非常有利 同时． 也指出ＳＳＲＯ加坚固内固定术矫治下颌前突的缺 点：①ＳＳＲＯ手术不仅在骨切开和近远心骨段的劈 开过程中容易损伤下牙槽神经．而且在行钻孔与螺 钉固定时增加了神经二次损伤的风险．骨问固定后 的挤压也可能对神经造成损伤。②ＩｖＲＯ只在一个 胡 静．下颌发育过度外科矫治术式的选择 ＨＵ Ｊｉｏｇ．Ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ Ｏｎ ｔｈｅ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ Ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ Ｅｘｃｅｓｓ ・３８３・ 方向进行骨切开．而ＳＳＲＯ在３个平面进行切骨．手 术操作复杂费时．术中发生意外骨折的概率比ＩＶＲＯ 高 ③后退远心骨段行坚固内固定时，近心骨段上 的髁突不容易恢复至手术前的正常位置．移位髁突 在坚同内固定后又难以白行调整复位．这有可能导 致关节功能出现问题及耠关系不稳定。与此相反． 由于下颌升支垂直骨切开术不需要颌间固定．手术 后因为翼外肌的牵拉使髁突向前下方向轻度移位． 这有利于关节盘发生了前移位的患者重建髁突一关 节盘一关节窝的功能性位置关系 早期施行的ＩＶＲＯ 手术要彻底剥离近心骨段内侧的翼内肌附着．这有 可能导致髁突下垂甚至完全脱出关节窝 目前．临 床上不再对翼内肌进行大范围剥离．从而降低髁突 脱位以及近心骨段下端发生缺血性坏死的概率 由于ＩＶＲＯ和ＳＳＲＯ手术各有其优缺点．到底哪 种手术是治疗下颌发育过度的首选术式．目前仍无 定论。但由于下颌升支矢状骨劈开术不需要在术后 进行颌间固定．这种术式已越来越多地用于矫治下 颌前突。我们在临床实际工作中．并不刻意提倡或排 斥某种手术方法．而是根据患者的具体情况来选择 术式。对绝大多数对称ｆ含轻度不对称１的下颌前突患 者都可以用ＳＳＲＯ加坚固内固定术进行矫治．尤其 对那些不愿忍受较长时间颌间固定者．应首选下颌 升支矢状骨劈开术 颌骨全景片显示下颌孔位置明 显靠后、鼻腔存在阻塞性疾患的病人以及术后监护 条件不足时也最好选择ＳＳＲＯ手术进行治疗㈣ 下颌升支垂直骨切开术的主要适应证：①术前 存在颞下颌关节紊乱的下颌前突患者应优先选择 ＩＶＲＯ手术 迄今为止。绝大多数的临床研究报告显 示ＩＶＲＯ对术前伴有关节症状和体征者有治疗或缓 解作用。②下颌升支厚度严重不足（缺乏髓质骨）以 及下颌孔的位置明显靠近乙状切迹的病例应考虑选 择ＩＶＲＯ手术。这种情况行ＳＳＲＯ可能造成劈开困难 或意外骨折。③下颌前突伴严重不对称的患者可选 择ＩＶＲＯ。对偏颌畸形可以考虑在下颌骨发育过长的 一侧行ＩＶＲＯ，在较短的一侧下颌支行ＳＳＲＯ。④患者 不愿体内留置钛板与螺钉者可选择ＩＶＲＯ手术 影响颌面外科医师选择手术方式的因素还包 括切骨和固定器械的优劣、术者的个人偏爱和操作 习惯等【 。作者曾与美国Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｖ ｏｆ Ｔｅｘａｓ Ｈｅａｈｈ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｃｅｎｔｅｒ ａｔ Ｓａｎ Ａｎｔｏｎｉｏ的口腔颌面外科主任 Ｅｄｗａｒｄ Ｅｌｌｉｓ教授谈到关于下颌前突术式选择的问 题．他认为除上述考虑的一些因素外．还应该征求患 者本人的意见 由于ＳＳＲＯ术后大多会出现下唇麻木 与感觉异常等并发症．因此他的许多下颌前突患者 选择ＩＶＲＯ 有学者将颏顶位Ｘ线片上的下颌骨形状 分为“Ｕ”形和“ｖ”形两种．认为“Ｕ”形下颌骨的病例适 宜行ＳＳＲＯ．“Ｖ”形下颌骨行ＳＳＲＯ加坚固内固定容 易导致髁突向内侧移位，应选择ＩＶＲＯ 另外．“Ｖ”形 下颌骨也更方便于进行下颌升支的垂直骨切开 总之．对下颌发育过度患者．无论是采用ＳＳＲＯ 还是ＩＶＲＯ．都可以在功能和外形两方面获得满意 的矫治效果［６１。根据我们的临床体会．ＩＶＲＯ的最大 优点是操作相对简单ｆ对熟练者而言１、手术时问短、 出血少：最大缺点是需要在手术结束时行颌间固 定 过去主张颌间固定的时间至少为６周．现在认 为固定４周就够了．还有学者主张只需固定２周就 拆除耠板．仅在夜间行部分橡皮筋颌间牵引 我们 认为固定时问的长短不能一概而论．对下颌后退较 多者（＞７ ｍｍ），应适当延长颌间固定时间。确保骨块 的可靠愈合与稳定 ＳＳＲＯ最大的优点是不需要或 者只需要很短时间的颌间固定．这给患者术后的进 食、发音与口腔清洁带来很大方便．并有利于口颌 系统功能的迅速康复：其最大的缺点是手术损伤下 牙槽神经的概率远高于ＩＶＲＯ．这要求术者在截骨、 劈开以及固定等操作过程中做到准确细致．确保下 牙槽神经不受到严重损伤或断裂 参考文献： 【１】 胡静，王大章．正颌外科【Ｍ】．北京：人民卫生出版社， ２００６：２１２．２２１． 【２】 Ｗｏｌｆ ｒｄ ＬＭ．Ｔｈｅ ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｐｒｏｇｎａｔｈｉｓｍ［Ｊ】．Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｅ Ｓｕｒｇ．２００ｏ．５８（３）：３１０—３１２． 【３］ Ｇｈａｌｉ ＧＥ，Ｓｉｋｅｓ ＪＷ Ｊｒ．Ｉｎｔｒａｏｒａｌ ｖｅｒｔｉｃａｌ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ａｓ ｔｈｅ ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｒ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｐｒｏｇｎａｔｈｉｓｍ［Ｊ］．Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃ Ｓｕｒｇ．２０００．５８（３）：３１３．３ｌ５． ［４】Ｈｕ Ｊ，Ｗａｎｇ ＤＺ，Ｚｏｕ ＳＪ．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｓｅｔｂａｃｋ ｏｎ ｔｈｅ ｔｅｍｐｏｒｏｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｏｂｌｉｑｕｅ ａｎｄ ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ［Ｊ】．Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｅ Ｓｕｒｇ， ２０００，５８（３）：３７５—３８０． ［５】 Ｕｅｋｉ Ｋ，Ｍａｒｕｋａｗａ Ｋ，Ｓｈｉｍａｄａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｄｙｌａｒ ａｎｄ ｄｉｓｃ ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｐｌｉｔ ｒａｍｕｓ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ Ｌｅ Ｆｏｒｔ Ｉ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ『Ｊ１．Ｏｒａｌ Ｓｕｒｇ Ｏｒａｌ Ｍｅｄ Ｏｒａｌ Ｐａｔｈｏｌ Ｏｒａｌ Ｒａｄｉｏ Ｅｎｄｏｄ，２００７，１０３（３）：３４２—３４８． 【６】 Ｕｅｋｉ Ｋ，Ｍａｒｕｋａｗａ Ｋ，Ｎａｋａｇａｗａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｄｙｌａｒ ａｎｄ ｔｅｍｐｏｍｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｊｏｉｎｔ ｄｉｓｃ ｐｏｓｉｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ｐｒｏｇｎａｔｈｉｓｍ Ｊ Ｏｒａｌ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃ Ｓｕｒｇ， ２００２，６０（１２）：１４２４．１４３２．