十五、牢 脉
（一）概述：牢脉特指沉、弦、实、大、长五脉的兼脉。 （二）牢脉的研究：唐朝孙思邈在《千金翼方》中将革脉改为牢脉，至此革脉、牢脉泾渭分明。历史上革脉、牢脉的纠缠在伟人的笔下按说已经解决，但是不然，后世脉法仍然就革、牢脉有纷纭的看法……。
历史上对牢脉脉素认识较全面的是李中梓，其在《医宗必读》中言：“兼弦长实大之四象合为一脉也，但于沉候取之。”至此，牢脉的五大脉素：弦、长、实、大、沉已被认识清楚。
中医认为：革脉浮大中空而边实，它的病理是：内虚表实。牢脉弦长实大内沉，脉理是：内实表寒。两脉有表里虚实的原则区别。《脉学辑要》言：“革者浮紧无根之极，牢者沉坚有根之极，当以此辨之。”
总之，牢脉是有牢固而坚，而革脉的脉理则为虚寒相搏、内虚上弦，故有“如按鼓皮”的比喻。
（三）牢脉的现代医学病理解剖学原理 1、血管壁的弹性降低、硬化、血容量充足。
2、血管外周阻力的增加，如高血压、血管紧张度的增加、痉挛等。 3、心搏出血量的增加。 （四）牢脉的指标
1、牢脉的性质：牢脉是沉、弦、实、大、长五种脉素的复合脉，其中沉脉素占大的成分。
2、牢脉的指感：如按瘦女子手背中指掌肌腱。
3、牢脉的兼脉：牢脉常见有脉的至数及节律方面的改变。 （五）牢脉的现代临床意义
牢脉多见动脉硬化，高血压，组织器官的严重瘀血，肿瘤及部分代谢性疾病等。常见有高血压、冠心病、脑血管意外，也见部分感染性疾病的抽搐，静脉曲张，周围神经炎，化脓性感染，肝内肿瘤，肾
病综合症，尿毒症，慢性溃疡结核等。
（六）牢脉寸口分部现代临床意义
牢脉脉沉，分部之牢临床有之但不易掌握，临诊时应注意病部与健部脉气的异同。事实上牢脉脉形的确诊主要是寸口脉的整体脉牢，一般牢脉的寸口分部多是脉晕点的异同，也就是说在牢脉脉体上寻找脉位的、脉晕的、脉独的独异变化是掌握牢脉三部分部的有效方法。值得一提的是：牢脉虽然是沉属，但其三部（脉晕点）可以独浮牢、独牢伏。
至于牢脉的三部主病：主要应参考人体寸口脉分属表，一般浮而大的脉晕点多见脏器的体积增大、功能亢进，如肿瘤等。体积小的脉晕点多见脏器的体积缩小、功能的减退、慢性疾病等。如脉牢双关下尺脉沉无力可见肾病等。详见脉晕点章。
（七）牢脉的兼脉及其现代临床意义
牢脉常见兼脉有牢缓脉、牢迟脉、牢数脉、牢结脉、牢代脉等。在三部分属上可见浮牢脉、牢无力脉、牢伏脉等。历史脉学著作中常见牢脉的浮脉，沉脉，大脉，实脉，弦脉，长脉的兼脉等。笔者认为：牢脉本身就是沉、弦、实、大、长五脉的复合脉，再分别同此五脉兼脉是不符合脉理的，古人无非是表示牢脉的某一成份的比例大些，事实那还是牢脉。至于浮脉与牢脉的兼脉是不合脉理的。但牢脉体上三部的独浮这又是临床所常见的。
１、牢缓脉：见于下肢的慢性压迫性病变，如慢性椎间盘突出症同侧脉象。
２、牢迟脉：见于慢心率心脏病，如窦性过缓的冠心病、慢性风湿病、四肢溃疡病、脉管炎、冻疮等。
３、牢数脉：少见于临床慢性感染性疾病，也见失血性疾病的危象。
４、牢结脉：见于血管硬化及其心脏病，如冠心病的心律不齐等。 ５、牢代脉：见于重症心脏病等。 （八）中医对牢脉脉理的认识
传统医学认为：牢脉见于阴寒内积，阳气沉潜，脉气内困。
（九）牢脉模式图
（十）牢脉脉诀歌 牢脉歌
沉弦实大长脉牢，浮取轻切无信号。1 革脉芤弦叠位上，革虚牢实脉位殊。2 瘀血硬化患癌肿，肾病风痉与疡毒。3 左牢寻病心脑管，右查关属胰胆肝。 关尺脉牢胰肠肾，泌尿生殖尺牢坚。
（十一）牢脉脉诀注释
1、牢脉以沉脉为基础的实、大、弦、长脉。
2、革、芤脉的弦感在上，革主虚，牢主实，脉位也不同。 3、脉牢多见各种重症，辨别可根据寸、关、尺分属脏器寻感。 十六、细 脉
（一）概述：细脉特指脉道细的单因素。
（二）细脉研究：历代脉学著作中以《脉经》最早把小脉、微脉规范为细脉，其载有：“小大于微，常有，但细耳。”在《脉经》以前许多脉学著作多是小、微、细脉不分或没有把细脉单元化。
脉象的大小，多与脉力的强弱、脉管径的粗细、脉位的浮沉、脉的长短互联。而脉细仅只是脉管径细的单因素。《脉经》以前以小代细只是对细脉的形象描述方式问题，细小的结合或弃小而独谓细或小微而综合为细，这将是细脉发展的必然趋势。
纵观古代脉学著作，将细脉加入许多附加条件的有之，但细脉最终还是扬弃了脉力、脉的流速、脉的弹性、脉的长短等附加条件而独成一脉。这些附加的条件则另成濡（浮柔细软）、弱（沉细无力）、微（细而无力、似有似无、在中位）等，这也证明中医脉学是一部不断发展与完善的学科。
另外：脉细也有泛言脉道不粗的意识，与细脉是二回事。 三、细脉的现代医学病理解剖学原理 1、血液及体液的不足导致脉管不被充盈。
2、心脏每搏输出量的减少。（以上多见脉力的减弱） 3、脉管的收缩。（多见脉力的增加）
4、神经支配血管的功能失调或神经系统病变而导致的血管神经性功能失调，也见长期精神紧张而导致的脉管痉挛。
5、缩血管药物的作用。 （四）细脉的指标
1、细脉的性质：特指脉道细的单因素。
2、细脉的指感：如触细线，如触头发。见照片（42）。
3、细脉的兼脉：可组成细脉类和兼象于其他脉素。细脉可同浮脉、沉脉、滑脉、紧脉、涩脉、缓脉、短脉、迟脉、数脉、弦脉等兼脉。但不应再同濡脉、弱脉、微脉兼脉，因为这些脉象都是以细脉为主要脉素。细脉原则上不应同实脉、洪脉、浊脉等大脉类兼脉，也不应再同虚脉兼脉，事实上虚细脉也还是濡脉而已。
（五）细脉的现代临床意义 细脉在临床上常见有：
1、血容量的不足，常见大出血，机体在严重失血的应急状态下，通过血管的收缩而达到血压的维持，一般出血量占总量的1/4时多可出现细脉。如消化道大出血，大咯血，鼻出血，宫外孕出血，外伤性大出血等。
2、心脏低排血量性疾病，如心肌梗塞，心瓣膜的高度狭窄，心包积液，狭窄性心包炎，严重的心肌病变及心力衰竭等病变。
3、早期的休克病变，如低血容量休克，心源性休克，中毒性休克的微血管障碍。
4、慢性病变，如慢性营养不良，长期的神经衰弱，肝脏的慢性病变，高肾素性高血压，剧烈的疼痛，精神紧张等。
5、神经系统的病变，营养血管的神经功能减弱而导致的血管变细。
（六）细脉分部的现代临床意义
细脉的“细”是桡动脉管径的细，在这种意义上来说，桡动脉一般不会发生一段管径细，一段管径粗的怪现象。但临床上细脉脉道上会出现寸关尺三部脉气不等同的现象，这种脉气的不等同变化，实际上仅是细脉的脉晕点脉象的变化，详见脉晕点章。
（七）细脉的鉴别
细脉应当与微脉、濡脉、弱脉进行鉴别，因为它们同属细脉类。鉴别点在于它们的脉位不同和脉力不尽相同。
1、细脉：脉位居中，脉细如头发，触感明显。 2、濡脉：脉位居浮，脉细柔软，轻触可得，按之则无。 3、弱脉：脉位居沉，脉细柔弱，沉取始得，举之则无。 4、微脉：脉位居中，脉细无力，模糊不清，似有似无的脉感。 （八）细脉兼脉的临床意义
1、浮细脉：见于机体脏器血供不佳，体能低下，外寒内热的病人，神经功能紊乱等。
2、沉细脉：慢性消耗性疾病，神经官能症，精神病的恢复期，慢性胃肠疾病等。
3、细滑脉：见于神经衰弱、癫痫、脑部感染、脑外伤及中毒、肠胃不佳等。
4、细涩脉：见于各种阴虚血亏和血滞，如各种贫血等。 5、紧细脉：见于各种寒痛、痉挛、风湿等。
6、细缓脉：见于慢性肠道疾病，风湿病，下肢酸寒，妇科炎症等。 7、细短脉：见于气血双亏，如慢性贫血、消耗疾病、糖尿病等。 8、细迟脉：见于部分植物神经功能紊乱，脑皮质功能失调，肠胃功能及子宫宫缩乏力等。
9、弦细脉：神经官能症、精神症，高血压，甲状腺机能亢进，交感神经异常兴奋，肾上腺素分泌增多，肝脾肿大；如血吸虫病、疟疾、黑热病，白血病，伤寒，慢性肝炎，胆囊炎，胃炎，胃十二指肠炎，胃溃疡，胃癌，食道痉挛等。
（10）细数脉：各种贫血，结核，神经功能紊乱，神经衰弱，精
神分裂症，膈肌痉挛，心脏疾病，胃部疾病，血液病，脚气病等。
（九）传统医学对细脉脉理的认识
中医认为：1、血虚导致脉管不能充盈；2、气虚无力鼓动于脉；3、湿邪困阻脉道。故脉细如线，软弱无力。
（十）细脉模式图
（十一）细脉脉诀歌 细 脉 歌
脉细如线沉浮显，阴阳气血虚衰观。1 少壮春夏此脉病，老弱秋冬可见平。2 寸细沉见胸闷痰，中焦虚炎细沉关。3 寸关皆细尺脉短，气血亏损四肢寒。4 久痢下寒左尺细，右尺脉细寒肾元。5 缓细胃肠关节痛，短细血亏气不充。6 滑细中枢多有痰，紧细疼痛关节挛。7 弦细失神迟细疼，数细正虚多感染。8 神经官能脉细线，寻医求药无功返。9 （十二）细脉脉诀注释
1、细脉如线应指明显，主诸虚。
2、年轻人在热天有此脉多为病脉，而老年人在秋冬出现该脉，多见正常脉。
3、寸细沉可见胸闷、久痰，关细沉多见中焦炎症、脾胃虚寒等。 4、寸关脉细尺脉短多见气血双虚，四肢怕冷。 5、左尺脉细见于慢性肠炎，右尺脉细多见肾元寒。 6、脉缓而细多见胃肠不佳，四肢关节不好。
7、脉滑而细多见神经系统病变，脉细而紧多见疼痛诸症与关节不好。
8、脉弦细多见神经系统病变，脉迟而细见诸疼痛，脉细而数见正气不足。
9、神经官能症常常脉细如线，不易治疗。
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