养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表

××养老院 老人入院评估表 姓名： 监护人姓名： 性别： 出生年月： 与入住老人关系： 婚姻状况： 住址： 电话： 过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）： T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 体重： kg 意识： 清楚 模糊 嗜睡 烦躁 昏迷 表情： 正常 冷漠 痛苦 记忆力： 良好 减退 视力：良好 左： 右： 听力：正常 左： 右： 减退 模糊 左： 右： 左： 右： 严重减退 左： 右： 情绪：低落 正常 亢奋 理解能力：完全理解 部分理解 无法理解 表达能力：清晰表达 含糊表达 不能表达 行为症状： 游荡 言语粗鲁 行为粗鲁 睡眠：正常 入睡困难 早醒 药物辅助睡眠 破坏性行为多疑 大便：正常 便秘 腹泻 失禁 小便：尿频 尿急 尿痛 尿中断 食欲：正常 亢进 下降 咀嚼困难： 有 无 吞咽困难： 有 无 自主能力：全部自理 协助 偏瘫 全瘫 肌力：0级 I级 II级 III级 IV级 V级 上左： 下左： 上右： 下右： 全身营养状况：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质 口腔： 正常 溃疡 假膜 鼻唇沟：正常 左变浅 右变浅 牙： 义齿 缺齿 压疮：无 部位： 大小： × CM 深度： CM 皮肤、黏膜：正常 黄染 发绀 水肿 潮红 伸舌： 正常 左偏 右偏 牙龈： 正常 红肿 出血 溃疡 导管情况： 无 胃管 气管 鼻导管 导尿管通畅不通畅 来护理院前居住地址： 家庭 老年公寓 护理院 医院 其他 活动能力： 自行下床活动 坐椅子 卧床自行翻身 辅助翻身 本次入院目的： 日常护理 医疗护理 出院后康复护理 临终关怀 各系统及主要脏器功能状况（体格检查发现）： 专科情况（针对本次入院的主要原因）： 辅助检查： 疾病检查： 处置意见： 收治本院治疗 暂不收治入院治疗 建议转送上级医院治疗 收治后护理方案： 护理等级： 评估人员：

年 月 日

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住院老人治疗阶段评价表

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 入院时间： 评价时间： 一般情况：T：＿＿＿℃ P：＿＿＿次/分 R：＿＿＿次/分 BP：＿＿＿/＿＿＿mmHg 体重：＿＿＿kg 饮食：＿＿＿次/日 睡眠：＿＿＿ 大便性状：＿＿＿次/日 小便：＿＿＿次/日 感知、认知、思维、活动能力情况变化： 各系统及主要脏器功能变化： 专科情况： 辅助检查： 据此，考虑： 继续住院治疗 近日出院 出院 转院 评估人：

年 月 日

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住院老人日常生活能力表（ADL）

评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或者不能正常回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。圈上最合适的分数。 自己完全可以做 1.乘公交车 2.行走 3.做饭菜 4.吃药 5.吃饭 6.穿衣 7.做家务 8.梳头、刷牙等 9.洗衣 10.洗澡 11.购物 12.定时上厕所 13.打电话 14.处理自己财物 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 有些困难 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 需要帮助 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 根本无法做 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 备注：

1.主要计量为总分、分量表分和单项分。总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。单项分1分为正常，2 — 4分为功能下降。凡有2或2项以上单项分≥3， 或者总分≥20。表明有明显功能障碍。

2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。