Ｖｏ１．２８ ２０１０ Ｎｏ．２ ｚｖＪ－臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症 ２８例疗效不佳原因的调查分析 李海林，张莉 （兰州市第二人民医院，甘肃兰州摘７３０ｏ４６） 要：目的探讨臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症临床疗效不佳的原因。方法回顾性分析在ＣＴ引导下，臭氧髓核消 融术治疗２１７例腰椎间盘突出症患者中疗效不佳的２８例，从术前、术中及术后１－６个月临床调查分析其疗效不佳的相关 因素。结果导致臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症疗效不佳的原因很多，本调查中２８例患者疗效不佳的原因主要与其 术前适应症的选择、术中医生的操作技能及术后护理等因素有关。结论臭氧髓核消融术影响临床疗效的相关因素应引起 医生的高度重视，以提高疗效。 关键词：腰椎间盘突出症；臭氧髓核消融术；疗效不佳；原因分析 中图分类号：Ｒ１９５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—１２４６（２０１０）０２—０１０７—０２ 腰椎间盘突出症是好发于青壮年的常见病、多发病。目前 患者均有腰腿疼痛症状，行腰椎正侧位Ｘ线片和ｃＴ检查，有 １０１例患者同时行ＭＲＩ检查，排除腰椎不稳、腰椎滑脱、骨性椎 介入治疗已成为腰椎间盘突出症的首选治疗方法。利用臭氧髓 核消融术治疗腰椎间盘突出症是一种微创、简便、安全、有效的 方法。我院在２００７ ２００８年有２１７例腰椎间盘突出症患者接受 管狭窄、肿瘤等情况，诊断为Ｌ４ 椎间盘突出者５２例，Ｌ５ Ｓ．椎 间盘突出者６ｏ例， 椎间盘突出者７例， 和 ～Ｓ。椎间盘 同时突出者９８例。患者住院时间平均为４～６ ｄ。 １．２操作方法 臭氧髓核消融术治疗，对其在术后３个月、半年及一年进行疗 效追踪回访，发现疗效不佳者２８例，占总例数的１２．９％。现将此 ２８例疗效不佳病例作以分析，总结如下。 １临床资料 １．１一毂资料 一在ＣＴ弓ｆ导监控下使穿刺针尖精确到达理想的注射位置， 般多采取后外侧人路路径，个别根据个体差异选择垂直旁开 后路穿刺，或旁开与垂直联合路径进针，用专用过滤接口，接于 臭氧发生器上，以其压力自动充人注射器，向盘内注入浓度为 并对教学内容进行科学的选择配置、有效组合和合理排序，使 本组男１２７例，女９Ｏ例；年龄１８～７４岁，平均４７岁。所有 制，为提高临床病理诊断水平服务。 ３病理检验技术专业的学生来源 学生建立起科学的知识结构和能力结构，促进理论和实践的结 合，从而提高其专业技术水平。 ４．２师资来源 （１）该专业的中专生由初中毕业生或具有同等学力者直接 招收入学；（２）该专业的成人大专生由高中生或在职具有中专学 历者直接招收入学。 ４病理检验技术专业的课程设置和教学内容要求及师资来源 ４．１课程设置和教学内容要求 按照教学计划的内容及要求，大部分课程可由学校相关科 室及病理教研组的教师完成。对某些师资力量比较薄弱，而实 践性、操作性较强的课程可采用加强本校师资培训及外请资深 的病理检验技术人员授课的方式。在日本 一些职业院校就非 常重视聘请有实践经验的工程技术人员到学校从事教学工作， 保证实用型、技能型人才的培养和教学质量。 ５病理检验技术专业学生的实习与毕业去向 该专业学生一般到县级及以上的各类医疗机构（如病理诊 根据《中等职业学校医学卫生类医学检验专业教学计划》， 按照培养目标和业务范围可将医学检验专业分为临床检验、卫 生检验、病理检验技术。所以，按照各专业对所培养人才的业务 能力要求，在总体的医学检验专业教学计划中分出了公共模块 和专业方向模块，我们只要对临床检验专业或卫生检验专业教 学计划的专业方向进行模块调整，即将其改变成病理检验技术 专业的模块教学，在完成现有医学检验专业公共模块课程，即 断中心）、医院病理科从事病理技术和临床检验的实习（工作） 或到高等医学院校及科研单位从事病理检验技术、实验技术的 实习（工作）。 综上所述，增加病理检验技术课程，针对职业教育要培养 培养学生的基本业务能力和完成教学任务，如让学生掌握必需 的文化基础知识，基本医学和临床医学知识，寄生虫检验和微 生物检验知识，免疫检验的基本知识和基本技能的基础上，取 实用型、应用型、一技多能型的人才要求，改革和优化课程结 构，让学生增加一门知识，多学会一门操作技能，给学生多一份 就业的渠道和希望。 消原来临床检验专业的临床检验及生物化学检验技术，卫生学 及卫生理化检验技术课程专业模块，增加病理检验技术课程专 业模块，如病理诊断和病理检验技术的基本知识，病理标本和 切片制作及分子生物学实验方法的基本技能等即可。专业教学 内容要加强针对性和实用性，以能力培养为主导，使学生得到 应该说，开设病理检验技术专业具备一定的条件和市场环 境，相信在有关领导的重视和上级部门的指导下，病理检验技 术专业将成为广东省中等职业卫生学校的一个亮点专业，职业 教育必将迎来灿烂的明天。Ａ 一比较系统和扎实的医学职业技能训练，提高学生的综合能力， １０７— ５０－６０￣￣ｍｌ的臭氧气体５－－２０ ｎｌｌ，可退针至盘外注射浓度为４０ｕ ｎｌ 的臭氧５—８ ｍＩ，同时盘外注入２％利多卡因０．５ ｍｌ。 １．３术后处理 合并陈旧椎弓板骨折；１例合并骶管囊肿；术后、术中推注无阻 力，臭氧外漏者４例，其也是因为纤维环破裂所致。术前评估可 回纳性较差者２例，经开刀手术治疗，手术中发现椎问盘黏连， 术后所有患者常规卧床一周，口服维生素Ｂ。、Ｂ ，常规使用 抗生素、地塞米松和甘露醇３天。出院后针对不同患者拟定个 性化康复计划，进行腰背肌功能锻炼，６个月内禁止负重及参加 剧烈的体育活动，并在术后３个月、半年及１年时对照复查，术 后处理参照经皮腰椎问盘摘除术规范化条例施行ｆｌ】。 ２结果 髓核硬化。手术中因穿刺位置如Ｌ Ｓ。间隙，由于髂骨翼高，穿 刺角度大，椎体后路旁开有难度者３例，此３例患者因椎间隙 变窄，椎间盘突出退行性显著，垂直穿刺进针难度大。术中１例 患者因椎间盘急性期压力极大，患者疼痛显著，穿刺椎间盘患 者难以配合，推注臭氧困难放弃治疗。椎间盘脱出者１例，该例 因家属极力要求采用臭氧微创治疗，术后症状改善极差，３周后 所有患者均穿刺成功，术中、术后均没有出现损伤神经根、 大血管或伤口感染等严重并发症。术后根据ＭａｃＮａｂ评价标准评 分埘。效果不佳者２８例，占２１７例腰椎间盘突出患者总人数的 １２．９％。其中１７例患者的腰腿疼痛、提举重物状况、行走状况等 较术前无明显改善；６例患者的腰腿疼痛、提举重物状况、行走 状况较术前略有改善，但社会生活和旅行无明显改善；５例仅有 性生活和睡眠改善。 ３讨论 （１）腰椎问盘突出症使用臭氧髓核消融术具有明确的适应 证和禁忌证。其中，适应证包括：有明显腰椎问盘突出的临床症 状，如持续性坐骨神经痛或（和）腰背疼痛，无严重神经功能缺 失；ＣＴ或ＭＲＩ检查确诊腰椎间盘突出；经６周左右保守治疗效 果不佳。禁忌证包括：各种类型的椎管狭窄、严重的小关节退行 性病变，病变区椎间隙明显变窄和黄韧带肥厚；椎管内有椎问 盘游离块或游离骨片，椎间盘钙化或脱出的髓核有钙化；腰椎 问盘突出并存椎体、椎管肿瘤、结核等病变；椎体Ⅱ度滑脱。 （２）本术要求严格无菌操作规程，穿刺针最好一次性使用。 穿刺针无须过粗，以免造成不必要的损伤，但也不能太细，否则 针身过软，不利于术中控制穿刺针的入路，穿刺成功后，获取、 注射臭氧应快速，尽量减少臭氧分解，保持臭氧的有效浓度。 （３）向椎间盘内注射臭氧气体阻力过大时，臭氧在注射器 内会被压缩，包容性腰椎问盘突出症盘内压力高，纤维环未破 或破口较小，髓核脱出少者，效果明显好，纤维破口较大或多处 破裂，髓核脱出２／３或完全脱出者，效果不佳脚，对极外侧型椎间 盘突出者效果也不佳，髓核脱出游离子椎管，注射臭氧时无阻 力感，椎间盘内无臭氧滞留者，效果较差。对于临床症状较重的 患者，椎间盘内注射完毕后，退针至椎间孔附近时，应向椎旁组 织内注入一定量的臭氧气体，以达到消炎镇痛的作用。由于臭 氧在椎间盘内的分布特点与疗效密切相关，因而注射臭氧后立 即行ＣＴ扫描观察臭氧在椎间盘内的分布，可更好地预测患者 的恢复情况，为制订后续的治疗方案提供依据。 （４）本组２８例患者疗效不佳的主要原因分析，其中不合并 腰腿疼痛者３例；体征与ＣＴ或ＭＰｄ检查结果不相符合者４ 例，该４例患者中２例患者的腰腿痛症状显著，且ＣＴ扫描显示 结果为轻度膨隆；２例患者ＣＴ扫描显示腰椎间盘突出显著而 患者症状轻微。注射过程中臭氧分布不佳者３例；推注过程中 没有压力，臭氧外溢者２例，分析为纤维环破裂所致椎间盘内 几乎没有臭氧存留，ｌ例因穿刺靠近终板，未刺入髓核中央而推 注压力过大，造成椎问盘内臭氧几乎没有注入。术后由于多种 原因导致患者不能遵照医嘱所拟定康复计划完成者５例；１例 一１Ｏ８一 采用手术髓核切除治疗。 （５）影响疗效的其他原因探讨。椎间盘突出的类型、突出物 的性状（密度及钙化）、神经根炎症、骨性椎管大小、小关节蜕变 程度、黄韧带肥厚及滑脱等都是与疗效密切相关的因素，有些 因素可以通过臭氧消除，而有些因素臭氧则不能消除 。臭氧 髓核消融术与椎间盘突出的其他治疗方法（包括外科手术）相 似，不是一种“万能的方法”，不可能使全部患者达到症状完全 消除（显效）。除大部分包容性椎间盘突出患者可以获得显效 外，绝大部分非包容性椎间盘突出患者治疗后症状只达到大部 分消失（有效）；在临床实践中应用臭氧治疗椎间盘突出症应掌 握的原则为尽可能以最小的创伤，获取最大的疗效。臭氧髓核 消融术后２—４周患者应以卧硬板床休息为主，尽量减少腰部活 动。术后３～５天静脉滴注抗生素，也可行肌肉注射或口服，并密 切观察有无椎间盘感染的症状和体征。患者出现一过性腰腿痛 加重的现象时，可口服镇痛药，一般几天后能自行缓解。术后的 康复措施也应在医生指导下进行，出院后需休息２周，尽可能 避免久坐、跑跳、避免睡软床，６个月内避免剧烈运动及提重物嘲。 过早下床活动，过早负重及进行不恰当的体育锻炼都会影响疗 效，甚至前功尽弃。 （６）本组未发现严重的并发症。在椎问盘内注射臭氧。很少 发生严重并发症ｍ。 综上所述，臭氧治疗适应证较广，凡因椎问盘突出而引起 的临床症状患者，均可行臭氧治疗，但掌握好适应证是手术治 疗成功的关键，而术者的技术水平及患者术后的康复治疗等情 况也是影响疗效的重要因素。 参考文献： 【ｌ】赵辉，倪才方，唐天驷．经皮穿刺臭氧注射术治疗椎问盘突出症的进 展［Ｊ】．中国脊柱脊髓杂志，２００６，１６：５４５—５４７． 【２】腾皋军．经皮腰椎问盘摘除术【Ｍ】．南京：江苏科学技术出版社，２０００． ［３］Ｍｕｔｏ Ｍ，Ａａｄｒｅｕｌａ Ｃ，Ｌｅｏｎａｒｄｉ Ｍ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｒｎｉａｔｅｄ ｌｕｍｂａｒ ｄｉｓｃ ｂｙ ｉｎｔｒａｄｉｓｅａｌ ａｎｄ ｉｎｔｒａｆｏｒａｍｉｎａｌ ｏｘｙｇｅｎ—ＯＺＯ／ｌ＇ｅ（０２－０３）ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ０］－ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｄ，２００４，３１：１８３～１８９． ［４Ｊ俞志坚，何晓峰，何仕诚，等．臭氧治疗椎间盘突出症：盘内臭氧分布 与疗效【Ｊ】．临床放射学杂志，２００３，２２：８６９～８７１． ［５】何晓峰，俞志坚，腾皋军，等．经皮穿刺０２一Ｏ３混合气体注射术治 疗腰椎问盘突出症们．中华放射学杂志，２００３，９：８２８—８２９． 【６】施锋，夏义勇，孙运强，等．ｃＴ引导下注射臭氧治疗腰椎问盘突出症 ２１例疗效观察｛Ｊ】．临床军医杂志，２００７，３６（２）：８７。 ｆ７】高岩峰．腰椎间盘突出臭氧消融疗效判定的合理设计及分析 中 国介入影像与治疗学，２００８，５（２）：Ｉ１．Ａ