小儿肺炎病历模板

患者基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 就诊日期： 主诉：

患儿及家长反映，患儿出现发热、咳嗽等症状。 现病史：

患儿在（时间）开始出现发热、咳嗽等症状，发病程度逐渐加重。家长尝试给予退烧药物、清热药物、咳嗽药物等治疗，但疗效不佳。

既往病史：

患儿过去健康状况良好，无其他重大疾病史。 个人史：

患儿生活在（地区），家庭环境整洁，无宠物。 家族史： 无相关家族史。 体格检查：

一般情况：患儿意识清醒，精神状态正常。 体温：（数值）摄氏度。 呼吸：（数值）次/分钟。 心率：（数值）次/分钟。 血压：（数值）mmHg。

皮肤：患儿皮肤干燥，无黄疸、皮疹等异常情况。 头颈部：无明显肿胀，无淋巴结肿大。 呼吸系统：患儿有咳嗽，无明显呼吸困难。 心脏听诊：心率规整，心音清晰。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。 四肢：四肢活动自如，无畸形。 辅助检查：

1. 呼吸道病原学检测：

病原学检测结果显示（可根据实际情况填写具体病原体，如冠状病毒、呼吸合胞病毒等）。

2. 血常规检查：

血红蛋白：（数值）g/dL。

白细胞计数：（数值）/μL。 中性粒细胞计数：（数值）/μL。 淋巴细胞计数：（数值）/μL。 血小板计数：（数值）/μL。 初步诊断：

根据患儿的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎。 治疗方案：

1. 给予抗生素治疗：根据患儿的年龄、体重以及临床症状选择合适的抗生素，并按照医生的建议进行规范用药。

2. 对症治疗：给予退烧药物、祛痰药物等对症治疗，缓解症状。 3. 加强护理：提供良好的生活环境，保持室内空气流通，适当增加饮水量，保持营养平衡等。

随访及预后：

1. 家长需定期带孩子到医院进行随访，遵循医生的建议进行治疗，注意观察患儿的症状变化。

2. 小儿肺炎的预后通常良好，但需密切关注患儿的病情发展，避免并发症的发生。

小结：

小儿肺炎是一种常见的儿童呼吸系统感染疾病，临床表现多样化。准确的病历记录对于医生的诊断和治疗具有重要意义。以上是一个小儿肺炎病历模板，可以根据实际情况进行相应的修改和补充。希望本文能够对您有所帮助。