手术病人抗菌药物使用情况调查表

医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1 基本情况 性别 男/女 年龄 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 13 过 敏 史 无 有（抗菌药品通用名： ） 体温（t）： ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）： （MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD） 用谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD） 肌酐（Cr）: （MM/DD） 实验药病原学检测：1. 未做 2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌) 4 室检前 药敏试验：1. 未做 2.做（MM/DD）： (相符/不相符) 查 用体温（t）： ℃（MM/DD） 白细胞计数（WBC）： （MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）： （MM/DD） 药后 谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD） 肌酐（Cr）: （MM/DD） 5 用药目的 1．未用药 2.预防（△） 3.治疗（）（感染诊断 ） 手术名称 切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分 术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未6 手术情况 夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8. 眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr 术中给药情况：1.追加；2.未追加 药品通用名 △ 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量） （治疗在上划预防在△上划） 单次剂量 给药频次 途径 总用量 起止时间（月日 时分） 7 8 费用（元） 9 治疗结果 10 本院 11 用药合理性评4价 中心 mm/dd hh/mm 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 △ 溶剂 累计使用抗菌药 种 天 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 2 3治愈 好转 无效 有/ 无 继发（医院）感染 有／无 使用抗真菌药 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 □适应证（如无适应证，不再评价余下各项） □药物选择 □单次剂量 □每日给药次数 □溶 剂 □用药途径 □更换药品 □联合用药［若不合理，请选择： □无指证 □增加毒性 □无协同作用 □多品种（3种以上）］ 围手术期用药时间：□术前 □术中 □术后 1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 12 备 注 13 说 明 填表人____________

表3

_____________________医院

评价项目 适 应 证 手术病历用药合理性评价意见（纸质）表

本院评价 抽样时间_________________

本院评价 合 理 评价内容 1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长 2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官 3.Ⅰ类切口手术有异物植入 4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁 5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳 6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良 8.Ⅱ类切口手术有指征 9.Ⅲ类切口手术有指征 不 合 理 中心评价 评价内容 无预防用药指证 中心评价 1.选择药物超出《原则》1及相关管理规定2 2.超抗菌谱用药 3.药物选择起点高 4.未注意特殊人群用药特点3 5.无指证用药4 1.单次剂量过大 2. 单次剂量过小 不符合药品说明书 1.选择错误 2.用量错误 不当 1.在切皮前＞2hr给药 2.术前未给药、切皮后或术后给药 3.切皮前＜0.5给药 药物选择 用药选择符合《原则》1及相关管理规定2 单次剂量 1.单次剂量正确 每日给药频次 溶 剂 符合药品说明书 1.选择正确 2.用量正确 给药途径 术前用药时间 正确 1.在切皮前0.5～2hr之内给药 2.污染手术治疗用药，术前2－72hr给药 3.眼科手术24hr内滴眼 4. 产科剖宫产夹住脐带后给药 4.剖宫产未在夹住脐带后给药 评价项目 术前用药时间 合 理 评价内容 5.需肠道准备者术前24hr内给药 不 合 理 中心评价 本院评价 评价内容 5.眼科手术滴眼药＞2hr 6.污染手术术前治疗＞72hr 7.术前肠道准备给药时间超过规定时间 1.违规追加 2.手术时间＞3hr未追加 3.失血＞1500ml未追加 用药时间长，不符合《原则》或临床情况 1.无指征 2.无协同 3.增加毒性 4. 多品种（同时使用3种以上） 1.无更换药物的依据 2.术前术后更换药物无依据 3频繁换药 本院评价 中心评价 术中用药 1.无须追加 2.手术时间＞3hr已追加 3.失血＞1500ml已追加 术后用药 联合用药 用药时间符合《原则》或临床情况 1.有多病菌混合感染指征 2.联用有协同增加疗效 3.联用降低各自毒性 更换药物 有更换药物的依据 填写说明：

一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。 二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。 三、表中相关注脚说明：

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；

2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发［2009］38号）； 3．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。 4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。