首次治疗日期 住院号 门诊号 姓名 性别 □男 □女 身份证号 现住址（详填） 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
邮编 户口地址（详填） 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 邮
编 电话 手机 亲属联系方式 工作单位 地址 省（市） 路 号诊断 合并症或并发症 干体重 日期 日期 体重（kg） 名称 调整日期 日期 血管通路 名称 日期 日期 抗凝剂 种类 药物名称 调整日期 传染病登记 治疗频率 每周1次 每周2次 每周3次 其他（） 日期 名称 肿瘤登记 血液透析治疗方案调整 治疗方式 调整日期 药物过敏史 透析液钙浓度
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