连续肾脏替代疗法治疗脓毒症急性肾损伤的观察

２４(２):３０－３２.

河南医学高等专科学校学报

ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｎａｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ

(２２):５６３６－５６３９.

􀅰６１１􀅰

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[责任编辑:刘迪]

连续肾脏替代疗法治疗脓毒症急性肾损伤的观察

师惠华

(河南宏力医院重症医学科ꎬ河南长垣４５３０００)

[摘要]　目的　探讨连续肾脏替代疗法(ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＲＴ)对脓毒症急性肾损伤患者的最佳透析时间及疗效观察ꎮ方法　选取１１２例脓毒症急性肾损伤患者ꎬ采用随机数表法分为观察组(Ａ、Ｂ)与对照组ꎬ各５６例ꎬ观察组Ａ与观察组Ｂ各２８例ꎮ对照组采用常规药物治疗ꎬ在此基础上ꎬ观察组Ａ与观察组Ｂ均采取床边ＣＲＲＴ治疗ꎬ统计３组治疗半个月、１个月后患者存活率ꎻ比较３组患者治疗前、治疗半个月后的急性生理与慢性健康评分(ａｃｕｔｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｌｔｈｅｖａｌｕａｔｉｏｎꎬＡＰＡＣＨＥⅡ)、血肌酐水平、白介素－１β(ＩＬ－１β)、尿量３９.２９％)ꎬ均高于对照组(３０.３６％、１７.８６％)ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组Ａ治疗半个月、１个月的存活率ꎬ高于观察组Ｂꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ治疗半个月后ꎬ３组ＡＰＡＣＨＥⅡ均较治疗前低ꎬ且观察组Ａ(１８.１２±ＡＰＡＣＨＥⅡ低于观察组Ｂꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ治疗半个月后ꎬ３组血肌酐水平、ＩＬ－１β、尿量情况均改善ꎬ且观察组Ａ血肌酐水平、ＩＬ－１β水平(２２５.３２±８７.４６)μｍｏｌ/Ｌ、(２４１.４６±４３.５９)μｇ/Ｌ与观察组Ｂ血肌酐水平、ＩＬ－１β水平(２７８.５４±１０２.６５)μｍｏｌ/Ｌ、(２６８.５７±４９.６２)μｇ/Ｌꎬ均低于对照组(３２９.３６±１０８.４８)μｍｏｌ/Ｌ、(２９８.２４±５１.４２)ｎｇ/Ｌꎬ观察组Ａ尿量(２１.１７±５.３５)ｍＬ/ｈ与观察组Ｂ尿量(１８.２７±５.２２)ｍＬ/ｈꎬ均高于对照组(１５.３８±４.４３)ｍＬ/ｈꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ结论　ＣＲＲＴ对脓毒症急性肾损伤患者的透析时间越早ꎬ越有利于提升患者的生存率ꎬ可有效减轻患者的炎症反应ꎬ维持内环境稳定ꎬ进而提升临床疗效ꎮ[关键词]　脓毒症急性肾损伤ꎻ连续肾脏替代疗法ꎻ透析时机[中图分类号]　

Ｒ６９２.９　　　[文献标识码]　Ｂ　　　[文章编号]　１００８－９２７６(２０１９)０５－０６１１－０３

等ꎮ结果　观察组Ａ与观察组Ｂ治疗半个月、１个月的存活率(观察组Ａ:８２.１４％、６７.８６％)、(观察组Ｂ:５３.５７％、

４.３６)分与观察组Ｂ(２０.６４±４.５８)分ꎬ均低于对照组(２２.９５±４.７４)分ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组Ａ

　　脓毒症是导致重症监护患者死亡的重要因素ꎬ急性肾损伤是脓毒症最常见的并发症ꎬ具有较高的发生率ꎬ且病死率较高ꎬ对患者的生命造成严重威胁[１]ꎮ近年来ꎬ随着人口老龄化不断加剧ꎬ糖尿病慢性阻塞性肺疾病等患者的炎症因子异常升高ꎬ使治疗更加困难ꎮ近年来ꎬ连续性肾脏替代疗法(ｃｏｎ￣ｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙꎬＣＲＲＴ)在临床中广泛应用ꎬ其在纠正内环境紊乱、维持血流动力学稳态、清除代谢废物以及减轻炎症反应等方面均具有重要意义[２]ꎮ本研究探讨ＣＲＲＴ对脓毒症急性肾损伤患者的最佳透析时间及疗效的影响ꎬ报道如下ꎮ

收稿日期:２０１８－０７－２７　修回日期:２０１９－０２－０９

１　对象与方法

１.１　对象　选取２０１６年２月—２０１８年２月河南宏力医院诊治的１１２例脓毒症急性肾损伤患者ꎬ利用随机数表法分为观察组与对照组ꎬ各５６例ꎮ将观察组患者按照是否于４８ｈ内启动ＣＲＲＴ治疗再分为观察组Ａ和观察组Ｂꎬ各２８例ꎮ纳入标准:①均符合脓毒症及急性肾损伤相关诊断标准[３－４]ꎮ②年①合并慢性肾衰竭者ꎮ②存在肾移植术病史者ꎮ③精神障碍者ꎮ④未发现明确感染因素者ꎮ本研究经院医学伦理委员会审批同意ꎮ２组患者年龄、性别龄>１８岁ꎮ③患者均签署知情同意书ꎮ排除标准:

发生率不断提升ꎬ使脓毒症急性肾损伤合并糖尿病、

作者简介:师惠华(１９８４－)ꎬ女ꎬ山东省东明县人ꎬ学士ꎬ主治医师ꎬ从事重症医学临床工作ꎮ

􀅰６１２􀅰表１ꎮ

河南医学高等专科学校学报第３１卷

差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ具有可比性ꎮ见定３组血肌酐水平及白介素－１β(ＩＬ－１β)ꎮ④记录３组患者尿量ꎮ

１.３　统计学处理　应用ＳＰＳＳ２０.０统计软件分析数据ꎬ计量资料以均数±标准差(ｘ±ｓ)表示ꎬ组间比较采用ｔ检验或单因素方差分析ꎬ计数资料组间比较采用２　结果

２.１　观察组(Ａ、Ｂ)治疗时间比较　观察组Ａ于４８２表１　２组患者基本资料比较(ｎ＝５６)组别观察组对照组２/ｔ值Ｐ值性别男３１３０女２５２６年龄(岁)５０.８４±７.３２５０.７２±７.０８０.０９０.９３０检验ꎬＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ

０.０４０.８５０１.２　方法

１.如下２.１　:测定患者血乳酸治疗方法　对照组采用常规药物治疗(日本奥林巴斯ＡＵ４００ꎬ方法的全自动生化分析仪)ꎬ采用乳酸氧化酶法ꎬ试剂盒选自百奥泰康生物技术有限公司ꎬ所有操作均严格按照试剂说明书进行ꎮ若患者出现低血压或血乳酸超过４无法及时有效纠正低血压ｍｍｏｌ/Ｌ时ꎬ应立即采取液体复苏ꎬ可采用多巴胺(２０ｍＬ５~/ｋｇ)ꎬ２０μｇ若/(ｋｇ􀅰ｍｉｎ)ｍｉｎ)脉血氧饱和度等血管活性药物或去甲肾上腺素(ＳｃｖＯꎬ以完成有效复苏０.０３~１.５０ꎬ即μｇ:/中心静(ｋｇ􀅰６５ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ２)＝≥７０％０.１３３ꎬ平均动脉压ｋＰａ)ꎬ中心(ＭＡＰ)静脉压≥静镇痛药物及升压药物(ＣＶＰ)≥８ｍｍＨｇꎮ根据患者具体病情采用相关镇

ꎮ根据患者出血及血小板情况选择适宜的抗凝素ꎬ包括肝素、华法林、凝血因子抑制剂等ꎮ在此基础上ꎬ观察组采取床边ＣＲＲＴ治疗ꎬ观察组Ａ于４８ｈ内启动ＣＲＲＴ治疗ꎬ治疗时间(１.疗ꎬ３８治疗时间±０.５２)(３.ｄꎬ０６观察组±０.２８)Ｂ于ｄꎬ４８仪器选用德国金宝公ｈ后启动ＣＲＲＴ治司生产的ＭｕｌｔｉｆｌｏｗＡＮ６９膜Ｍ１００型ꎬ采取静脉血液透析滤过模式进行ꎬ血液滤过时所需的血管路、一次性净化器均由金宝公司提供ꎬ聚砜膜膜面积为０.盐水９ｍ２

、５００ꎮ置换液及透析液配方如下ｍＬ注射用水、１０ｍＬ质量分数为:２０００ｍＬ５０％生理

的葡萄糖溶液、３ｍＬ质量分数为２５％的硫酸镁溶液、

１２５分数为ｍＬ１０％质量分数为的氯化钾注射液５％的碳酸氢钠溶液ꎬ总治疗时间、７７ｍＬｈ~质量３ｄꎮ

根据患者出血及血小板情况选择适宜的抗凝素ꎬ包括肝素、华法林、凝血因子抑制剂等ꎮ

１.个月后存活率２.２　观察指标ꎮ②　比较①统计３组患者治疗前３组患者治疗半个月、治疗半个、１月后的急性生理与慢性健康评分(ａｃｕｔｅｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｌｔｈｅｖａｌｕａｔｉｏｎꎬＡＰＡＣＨＥⅡ)[５]ꎮ③测

察组ｈ内启动Ｂ于ＣＲＲＴ４８ｈ后启动治疗ꎬ治疗时间ＣＲＲＴ治疗(１.ꎬ治疗时间３８±０.５２)(３.ｄꎻ０６观

±早０.２８)ｄꎮꎬ差异有统计学意义观察组Ａ启动(ｔＣＲＲＴ＝１５.０５ꎬ治疗时间较观察组Ｐ<０.００１)ꎮＢ２.治疗半个月２　３组患者存活率比较、１个月后的存活率均较对照组高　观察组Ａ与观察组ꎬ差异

Ｂ有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组Ａ治疗半个月、１个月后的存活率较观察组Ｂ高ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ见表２ꎮ

表２　３组患者存活率比较[ｎ(％)]

组别ｎ半个月后１个月后观察组Ａ２８２３(８２.１４)１)２)观察组Ｂ２８１５(５３.５７)２)１９(６７.对照组５６

１７(３０.３６)

１１(３９.８６)１)２)２９)２)１０(１７.８６)

０.　０５ꎮ

注:１)与观察组Ｂ比较ꎬＰ<０.０５ꎻ２)与对照组比较ꎬＰ<

２.组３　ＡＰＡＣＨＥⅡ３组患者均较治疗前低ＡＰＡＣＨＥⅡ比较ꎬ且观察组　治疗半个月后Ａ与观察组ꎬ３

Ｂ察组均低于对照组ＡＡＰＡＣＨＥⅡꎬ差异有统计学意义低于观察组Ｂꎬ差异有统计学意(Ｐ<０.０５)ꎻ观义(Ｐ<０.０５)ꎮ见表３ꎮ

表３　３组患者ＡＰＡＣＨＥⅡ比较(ｘ±ｓꎬ分)组别ｎ治疗前治疗半个月后观察组Ａ２８２４.３２±５.８４１８.１２±４.３６１)２)３)观察组Ｂ２８２４.５７±５.９７２０.６４±４.５８２)３)对照组

５６

２５.１２±６.０３

２２.９５±４.７４３)

０　.０５ꎻ注:１)３)与观察组与同组治疗前比较Ｂ比较ꎬＰꎬＰ<０<.０.０５ꎻ０５ꎮ

２)与对照组比较ꎬＰ<

２.３４　３组患者临床相关指标比较　组组血肌酐水平Ａ与观察组Ｂ、ＩＬ血肌酐水平－１β、尿量情况均改善治疗半个月后、ＩＬ－１β水平均低于对

ꎬ且观察ꎬ第５期师惠华　连续肾脏替代疗法治疗脓毒症急性肾损伤的观察

􀅰６１３􀅰

照组ꎬ尿量均高于对照组ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组Ａ血肌酐水平、ＩＬ－１β水平低于观察

时间治疗前

组别观察组Ａ观察组Ｂ对照组　观察组Ａ

治疗后

观察组Ｂ对照组　

ｎ２８２８５６２８２８５６

血肌酐(μｍｏｌ/Ｌ)３８２.４６±１１８.５３３８３.５７±１１９.２６３８５.６２±１２１.３７２２５.３２±８７.４６１)２)３)２７８.５４±１０２.６５２)３)３２９.３６±１０８.４８３)

组Ｂꎬ尿量高于观察组Ｂꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ见表４ꎮ

ＩＬ－１β(μｇ/Ｌ)３５１.０２±５５.８３３５０.４３±５４.９２３４９.３５±５４.４９２４１.４６±４３.５９１)２)３)２６８.５７±４９.６２２)３)２９８.２４±５１.４２３)

尿量(ｍＬ/ｈ)１２.３４±４.１７１２.４８±４.２５１１.９３±４.０６２１.１７±５.３５１)２)３)１８.２７±５.２２２)３)１５.３８±４.４３３)

表４　３组患者临床相关指标比较(ｘ±ｓ)

　注:１)与观察组Ｂ比较ꎬＰ<０.０５ꎻ２)与对照组比较ꎬＰ<０.０５ꎻ３)与同组治疗前比较ꎬＰ<０.０５ꎮ

３　讨论

脓毒症的发生多与感染有关ꎬ导致患者发生全身炎症反应ꎬ且炎症反应难以控制ꎬ导致肾血流动力学发生改变ꎬ进而引发患者多脏器功能障碍ꎬ给患者的生命带来严重威胁ꎮ由于脓毒症患者病情较为紧急ꎬ可能引发肾功能损伤ꎬ造成水电酸碱失衡等问题[６－７]ꎮ脓毒症急性肾损伤的发病机制主要包括:①各类感染引发细胞凋亡ꎮ②炎症因子及体内毒素共同作用ꎮ③脓毒症可引发纤溶系统反应及凝血反应ꎬ导致肾小管内发生微血栓ꎬ进而引起肾脏微血管堵塞ꎮ④血流动力学改变ꎮ⑤脓毒症患者多伴有感染、感染性休克等ꎬ导致患者发生肾灌注不足

[８]

相关指标改善ꎬ进而促进患者恢复ꎮ分析其原因在于早期干预可有效清除各类炎症介质ꎬ改善患者血流动力学ꎬ减轻肺部的炎症损伤ꎬ进而改善氧合反应ꎬ最终提升患者的临床疗效[１０]ꎮ

ＣＲＲＴ对脓毒症急性肾损伤患者的透析时间越

早ꎬ越有利于提升患者的生存率ꎬ其可有效减轻患者的炎症反应ꎬ维持内环境稳定ꎬ进而提升临床疗效ꎮ参考文献

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患者、非肾脏疾病的患者ꎬ由于其血流动力学稳定ꎬ可有效清除各类炎症介质ꎬ确保液体清除充足ꎬ在脓毒症急性肾损伤患者的治疗中发挥重要作用[９]ꎮＩＬ－１β炎症因子在脓毒症急性肾损伤过程中发挥重要作用ꎮ本研究结果显示ꎬ治疗半个月后ꎬ观察组Ａ与观察组ＢＩＬ－１β水平均较对照组低ꎬ表明ＣＲＲＴ可有效清除患者体内的ＩＬ－１β等炎症因子ꎬ避免炎症反应进一步加剧ꎬ还可有效调节内环境ꎮ本研究结果显示ꎬ治疗半个月后ꎬ３组ＡＰＡＣＨＥⅡ、血肌酐等均较治疗前降低ꎬ且观察组Ａ与观察组Ｂ较对照组低ꎻ表明ＣＲＲＴ在脓毒症急性肾损伤的治疗中具有重要意义

[１０]

ＣＲＲＴ的主要适应证包括重症且并发肾损伤的

ꎮ

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治疗半个月、１个月的存活率均较观察组Ｂ高ꎬ观察组ＡＡＰＡＣＨＥⅡ较观察组Ｂ低ꎬ观察组Ａ血肌酐水平、ＩＬ－１β水平较观察组Ｂ低ꎬ尿量较观察组Ｂ高ꎬ表明脓毒症急性肾损伤患者行常规药物治疗后尽早实施ＣＲＲＴ治疗ꎬ可有效提升患者存活率ꎬ促进临床

ꎮ本研究结果显示ꎬ观察组Ａ

[责任编辑:赵唯贤]