体检委托书范本

体检委托书范本

受检单位: (以下简称乙方)

随着全民健康意识的不断增强,为了促进医疗卫生事业的发展,更好地为兄弟企业服务,甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、互惠互利、平等合作,经双方友好协商自愿签定合作协议如下:

一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方治疗,甲方则为乙方提供如下优惠:

1、在普通门诊就诊时挂号费全免 2、检查费、治疗费优惠10% 3、如须手术治疗,手术费优惠20% 4、如须住院治疗,住院费优惠20%

二、甲方为乙方提供健康体检服务,受检人数为 1、服务范围

【普通体检服务项目】

健康咨询服务 为受检者建立健康档案 为受检者提供健康指导

为阳性体征者跟踪服务 普通体检服务项目

a、一般性检查 b、内科检查 c、外科检查

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d、五官科检查 e、血常规检查 ※以上体检项目均为免费体检项目 ※为乙方注射疫苗,另收疫苗费 【自选体检收费服务项目】 双方协商其他收费体检项目:

a、 b、 c、

每位受检人员的体检金额 元,共计 元。

2

、

体

检

时

间

定

于

20 年 月 日 时 分开始,预计 天

3、体检地点 □ 温州万福医院 □上门体检 其他

4、体检后甲方20 年 月 日前将体检报告送达乙方单位,乙方负责人签收。

5、在体检过程中,若乙方员工要求做其他项目中的检查,检查费用由该员工负责人自行承担,乙方协助甲方代收体检费用。

6、甲方对乙方的体检报告,负有保密责任,除乙方单位负责人和受检者之外不得泄露他人。

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以上协议如有未尽事宜,需经双方共同协商,做出补充协议,补充协议和本协议具有同等效力。 本协议一式两份,甲乙双方各持一份

甲方(盖章) 乙方(盖章) 负责人签字: 负责人签字:

20 年 月 月 日

2016 日 20 年 3 / 3