下肢深静脉血栓形成

【概述】

下肢深静脉血栓形成是一种常见病。在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要病因之，而且有并发肺栓塞的危险。严重影响病人的生活质量并危及生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺动脉栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。 【临床表现】

1.多数病人有明显的诱因，手术和介人治疗、外伤、左骼总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝以及口服避孕药等。 2.下肢深静脉血栓形成分类方祛有多种，从指导治疗的角度可分为三类： (1)小腿腓肠肌静脉丛血栓形成:常见于术后，发生在胖肠肌和比目鱼肌小静脉丛，可消融自愈。无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀，肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。血栓可继续蔓延累及静脉主干。

(2)原发性骼-股静脉血拴形成:左侧下肢多见。起病急。患肢疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红、发热，腹股沟区压痛剧烈，浅静脉曲张常位于前腹壁和耻骨上，可有发热表现。严重者可以导致股青肿。

(3)混合性下肢深静脉血栓形成:原发性骼一股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成向近端发展，累及全部深静脉系统。

3.股青肿 可见于原发性骼一股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发给色、起泡，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39℃，甚至出现肢体坏疽和休克。

4.肺栓塞 是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性骼一股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成静脉血栓发病3周内出现，右侧下肢深静脉血栓形成者常见，多于静脉血栓发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，甚至休克和死亡。

5.下腔静脉血栓形成 由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有 双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉 曲张，血流方向向上。

6.深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛，活动后加重，休息后可有缓解;浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不愈的溃疡

【诊断要点】

1.突发下肢肿胀、疼痛、肢围增粗、张力增高，排肠肌握痛阳性，腹股沟区压痛，甚至出现股青肿。胖肠肌静脉丛血栓形成需要与膝肠肌静脉丛出血相鉴别，彩色超声检查可区分之。

2.彩色超声检查发现骼静脉、下肢静脉管径增粗，无血流信号和血栓影像。血管多普勒检查见深静脉回流不扬。检查时动作要轻柔，不要挤压患肢，以避免血栓脱落造成肺栓塞。

3.肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，甚至休克和死亡。胸片示肺纹理减少、肺透明度增高，血气分析见血氧分压明显减低，心电图有右心负荷增高表现，超声心动图发现肺动脉高压，肺动脉造影和同位素肺通气一血流灌注扫描可作为确诊依据。

4.顺行性下肢静脉造影见下肢深静脉主干或/和下腔静脉不显影或者充盈缺损，并可以有侧支循环开放。由于造影剂勃稠，会加重病情，静脉造影并不是本病的必要检查，需要谨慎施行

5.询问病史和盆腔B超检查，判断有无盆腔肿物压迫静脉 【治疗方案及原则】

1.预防对下肢深静脉血栓形成高危者，需要解决静脉血流淤滞和血液高凝。 (1)抬高下肢，活动跺关节和外源性压迫小腿肌肉等. (2)服小剂量肠溶阿司匹林或低分子肝素皮下注射等

2.一般处理 下肢深静脉血栓形成发生后，要绝对卧床3周，以防肺栓塞。并且抬高患肢，肢体宜高于心脏平面20-30-，膝关节放于5-10,微屈曲位。 3.溶栓治疗 适用于病程小于3天者，有出血倾向者禁用。高血压病病人应在严格控制血压后慎用。

4.抗凝和祛聚治疗 预防血栓增长和复发，主要的药物有低分子肝素、普通肝素、华法林、肠溶阿司匹林和低分子右旋糖醉等，有出血倾向者禁用。对病程超过3天者，抗凝和祛聚治疗是下肢深静脉血栓的主要治疗手段。

5.手术治疗

(1)股总静脉切开取栓术:只适用于发病7日内的原发性铭一股静脉血栓形成并且血栓局限于骼一股静脉的病人，可行手术治疗，术后都应辅助抗凝和祛聚治疗。术前放置下腔静脉滤器，预防致命性肺栓塞。

(2)半腿肌般二头肌肚拌胭静脉瓣膜替代术:适用于下肢深静脉血栓形成后综合征、深静脉完全再通、深静脉反流至膝以下者。临床上较少应用。 (3)耻骨上大隐静脉转流术:适用丁严格治疗后症状无缓解、肢体肿胀严重而可能导致肢休坏死者。 6.股青肿的治疗

(1)卧床、抬高患肢，溶栓、抗凝、祛聚和解除动脉痉挛治疗. (2)对肢体张力很高者，可行小腿深筋膜切开减压术 (3)股总静脉切开取栓术。

7.肺栓塞的预防深静脉血栓形成后应绝对卧床3周，可以起到基本的预防作用。对肺栓塞的高危病人应放置下腔静脉滤器，预防致死性肺栓案。