医学生毕业后,无论是从事临床各个专业的诊疗工作，还是从事基础各个学科的实验研究都会或多或少涉及到手术的基本操作。手术学是教授外科手术基本操作的—门课程。外科手术更是治疗疾病的一种方法，尽管临床上手术的种类繁多，手术的范围、大小以及复杂的程度也有很大差别，但是手术的基本操作相同。切开、分离、止血、打结、缝合等都是手术的基本操作，也是作好手术的必要条件，故必须认真学好手术学这门功课，建立无菌观念和初步掌握手术的基本操作技术，为以后的临床学习、工作或实验研究打好基础。
一、学习内容
1、手术学基础：包括无菌观念的建立，无菌原则的实施，手术器械的正确使用，手术基本操作法如组织切开分离法、止血法、缝合法和结扎法等的规范化实施及其原理。
2、动物小手术的实习：通过动物体内一些小手术的实施模拟临床人体手术，强化手术学基础的训练，使学生们达到初步掌握手术的基本技能。
二、学习方法
l、预习实习内容，了解实习操作方法及步骤。
2、实习程序：课前布置手术实习室环境，领取和安置实习用物如动物或离体组织器官、手术器械包、药品等。活体手术先行麻醉诱导和手术区域备皮。继之，观摩相关操作录像和带教老师的示教性操作，然后，以小组为单位完成规定的操作实习任务。术中遇有疑难问题应及时请教辅导老师。课后总结经验和教训并完成手术记录或麻醉单的书写，交老师评阅。
3、实习分组：实习同学应分为若干小组，每个手术小组以4人为宜。小组各成员轮流担任主刀、助手、器械师或麻醉师等。
三、学习须知
1、穿工作服、戴口罩和帽子后方可进。入实习室，严格遵守无菌原则。 2、必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫。 3、应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床手术。 4、要分工明确，相互合作。
5、经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且还要及时清除动物的粪便。
6、厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处：，避免损害，切勿遗失。 7、手术完毕后，将用过的器械洗净擦干，放在规定处并做好室内卫生。 8、课后完成实习报告或手术记录。 总之，学生进入模拟—手术室学习动物手术应当同进入医院手术室作手术—样认真，不能认为作动物手术就可以马马虎虎而不顾手术效果。在整个手术实习过程中都必须在老师的指导下树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，防止细菌进入伤口而引起感染。
四、手术实习时的人员分工
手术人员为统—整体。必须明确分工，除各自完成任务外，还必须做到术中密切配合，发挥整体的力量，共同完成手术任务。
外科手术实习小组中，除手术者(主刀)和第一助手外，另有一人兼任第二助手和器械师；一人兼任麻醉师和巡回士。参加手术人员的基本分工如下：
1．手术者(主刀) 对所进行的手术全面负责，术前必须掌握病情、术前准备情况，决定手术方案。一般站在病人的右侧(腹部手术)或操作方便的位置，负责切开、分离、止血、结扎、缝合等项操作。手术完毕后书写手术记录。在手术过程中如遇到疑问或困难时，应征询带教老师和其余参加手术人员的意见，共同解决问题。
2．第—助手 术前查对病人，摆好手术体位，应先于主刀洗手，负责手术区域皮肤的消毒与铺巾。手术时站在手术者的对面，负责显露手术野、止血、擦血、打结等，全力协助手术者完成手术。手术完毕后负责包扎伤口，如有特殊情况，手术者因故离去，应负责完成手术。
3．第二助手 根据手术的需要，可以站在手术者或第一助手的左侧。负责传递器械、剪线、拉钩和保持手术野清洁整齐等工作。
4．器械师 最先洗手后站在手术者右侧，在手术开始之前，清点和安排好手术器械。在手术过程中负责供给和清理所有的器械和敷料，手术者缝合时，将针穿好线并正确地夹持
在持针钳上递给手术者。器械师尚须了解手术方式，随时关注手术进展，默契适时地传递手术器械。此外，在手术结束前，认真详细地核对器械和敷料的数目。
5．麻醉师 负责取、送动物，实施麻醉并观察和管理手术过程牛动物的生命活动，如呼吸或循环的改变。如有变化应立即通知手术者并设法急救。
6．巡回士 负责准备和供应工作。摆动物体位并绑缚动物，打开手术包，准备手套，协助手术人员穿好手术衣，随时供应手术中需要添加的物品。清点、记录和核对手术器械、缝针和纱布等。
以上尽管列出了参加手术人员明确具体的分工，但是在临床上给病人实施的手术实际上是一个以病人为中心，以顺利完成高质量手术为目的的手术小组的集体活动。参加手术人员切不可死抱分工的教条，而应该相互尊重、相互帮助、精诚合作、默契配合。
第二章 外科无菌术
目的和要求：1．学习外科无菌术，复习无菌术、消毒、灭菌概念及方法。
2．了解常用的消毒灭菌技术。 3．熟悉手术室的管理规则。 4．掌握无菌操作原则。
外科无菌术是指专门用于防止微生物污染手术区域所采用的一系列预防措施，它包括无菌设施、消毒及灭菌技术、无菌操作规则及管理制度。自19世纪中期提出无菌术概念以来，该技术从简单的洗手换衣发展到今天，已形成了—整套先进、系统和行之有效的措施，使手术感染的发生率大大减少。实施外科无菌术已成为一所医院、一个外科工作人员最基本的条件之一。
第一节 手术室的管理规则
手术室是无菌设施的重要组成部分，它应包括几个重要部分：①卫生通道用房(换鞋处、更衣室、淋浴间、风淋室等)，②手术用房，③手术辅助用房(洗手间、麻醉间等)，④消毒供应用房(消毒间、器械存放间等)，⑤办公用房(医生办公室、工作人员休息室等)。根据需要还需配备教学用房及实验诊断用房。
一、手术室的分区 根据洁净程度，手术室可分为有菌区和无菌区。有菌区包括卫生通道用房、办公用房等，无菌区包括手术用房、手术辅助用房。有菌区和无菌区应严格隔离，并应有醒目的分界标志。
无菌区还可划分为“相对无菌区”及“绝对无菌区”，摆放手术器械及敷料一侧可视为“绝对无菌区”，未穿手术衣者应禁止在此区穿行；摆放麻醉器械一侧可视为“相对无菌区”，非手术人员应将活动范围局限于此区。
二、手术室的管理规则
1．进入手术室．人员，必须更换手术衣、裤、鞋，戴手术帽及口罩。临时出手术室需换外出衣裤和鞋，帽子要盖住全部头发，口罩要求遮住口鼻，参加手术人员应修剪指甲、除去甲缘污垢。
2．手术室内应保持安静，禁止吸烟及大声喧哗，禁止使用移动电话。
3．手术室应尽量减少参观人员入室，参观者亦应正规穿戴参观衣、裤、鞋，配戴口罩、帽子，且只允许在指定地点参观，不得靠手术台太近或过高，不得触碰手术人员，参观感染手术后，不得再到其他手术间参观。
4．平诊手术需提前一天送手术通知单，并注明所需特殊体位及备用特殊手术器械，急诊手术可临时送手术通知单。
5．无菌手术间和有菌手术间应相对固定，如连台手术，应先做无菌手术，后做污染或感染手术，严禁在同一个手术间内同时进行无菌及污染手术。每次手术完毕后，应彻底洗刷地面、清除污液、敷料及杂物。
6．手术完毕后应及时清洁或消毒处理用过的器械及物品，对具有传染性病人的手术器械及废物应作特殊处理，手术间亦需按要求特殊消毒。
7．手术室内应定期进行空气消毒，每周应彻底大扫除—次。
8．患有手臂化脓性感染的患者或呼吸道炎症的人员不能进入手术室。
9．手术室外的推车及布单原则上禁止进入手术室，手术病人应在隔离区换乘手术室推
床。
第二节 消毒及灭菌技术
手术器械和物品的灭菌和消毒是外科无菌术最重要的环节。凡用物理方法及化学灭菌剂彻底消灭与伤口或手术区接触的物品上所附着的细菌，以防止手术感染的方法，称灭菌法。灭菌法能杀灭—切活的微生物(包括细菌芽胞等)。用化学消毒剂消灭微生物的方法，包括器械消毒、手术室消毒、手术人员的手臂消毒及病人的皮肤消毒，称为消毒法，消毒法只能杀灭病原菌与其他有害微生物，但，不能杀死细菌芽胞。
一、灭菌法
灭菌法分为物理方法和化学灭菌剂法，以物理方法为主。常用的物理灭菌法有高温、紫外线、电离辐射等，其中以高温灭菌法最为普遍，主要用于杀灭手术器械、布单、敷料和容器等物品上的细菌。高温灭菌法包括高压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法以及火烧灭菌法，后者易使器械损坏，且效果不太可靠，除紧急情况下，不宜采用。紫外线灭菌法主要用于手术室、换药室内的空气灭菌，但紫外线对眼睛和皮肤有一定的刺激，应注意防护，以免引起结膜炎和皮炎。电离辐射主要用于药物、塑料注射器和缝线等的灭菌，但对纺织物品无效。
二、消毒法
消毒法一般包括清洗和消毒两方面，清洗是用肥皂水或化学溶液，洗掉物品和皮肤上的污垢和附着的细菌，以利消毒剂和细菌的接触，能提高杀菌效果。消毒是用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀死细菌，常用的化学消毒剂有碘酊、酒精、碘复、戊二醛等，此外，甲醛薰蒸法可消毒缝线、内窥镜及塑料导管等。
消毒注意事项：
1．消毒物品应全部浸泡在消毒液中，有管腔的物品应将管腔中空气排除。
2．挥发性较大的消毒液应严封加盖，应定期测其浓度并及时更换，浸泡物品应清洗干净，擦干，轴节要打开。
3．中途若加入物品，先前浸泡的消毒器械需重新计算浸泡时间。
4．消毒过的物品使用前应用生理盐水冲洗，以除去消毒液，避免刺激组织。
第三节 手术进行中的无菌原则
虽然无菌设施以及各项消毒灭菌技术为手术提供了一个无菌操作的环境，但是，如果没有—定的规章来保持这种无菌环境，则已经消毒灭菌的物品和手术区仍有可能受到污染，引起伤口感染，因此，在整个手术过程中，应严格遵循以下无菌操作原则：
1.手术人员一经“洗手”，手和前臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触，手术台以下的床单也不能接触。
2.不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员不要伸手自取，应由器械护士传递，坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。
3．手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背靠背进行交换，出汗较多或颜面被血液污染，应将头偏向一侧，由他人代为擦拭，以免落入手术区内。
4.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套，前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌布单已被湿透，其无菌隔离作用不再可靠，应加盖干的无菌单。
5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束后，检查胸、腹等体腔，认真核对器械、敷料(尤其是纱布块)无误后，方能关闭切口，以免异物遗留体内，产生严重后果。
6．切口边缘应用大纱布块或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内，应重新更换。作皮肤切口以及缝合皮肤之前，应用消毒液再次涂擦消毒皮肤一次。
7．切开空腔器官之前，要先用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。
8．手术如需额外添加器械，应由巡回护士用无菌钳夹送，并记录增加物品种类及数目，以便术后核对，手术人员严禁自行取物。
9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，尽量减少在手术室内走动，有条件的医院可设专门的隔离看台，或现场录像转播。
10．施行连台手术，若手套未破，可由巡回护士将手术衣背部向前反折脱去，手套的腕
部随之翻转于手上，脱手套时注意手套外面不能接触皮肤，此时术者勿需重新刷手，仅需用消毒剂重新消毒即可，但前一手术为污染手术，则需重新刷手。
第三章 外科实习动物应用解剖与麻醉
医科院校的学生在进入临床实习之前都要经历一个动物手术学训练的教学课程。主要目的是使学生通过动物手术模拟人体手术的实习树立无菌观念，掌握正确的手术基本操作方法，为日后从事临床工作或医学实验研究打下基础。因此，动物尤其是体形适中，结构合理，价格便宜，易于驯服的动物就成为学生实习的主要对象。了解实习常用动物的生理解剖和术前的麻醉对于学生们顺利完成实习内容将有很大的帮助。鉴于目前最常使用的动物有狗、家兔和猪，而实习的难点和重点在动物的清创、剖腹和胃肠手术上，所以仅对这三种动物腹壁及胃肠解剖重点描述。
一、动物的应用解剖 (一)狗(dog)
腹壁结构。与人体基本相似，尤其适合于练习剖腹术。腹壁剃毛后可显示皮肤及脐部，切开表层为皮下组织。深层为腹膜。表层和深层之间为腹部肌肉，由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌组成。前三种肌肉形成腹腔的外侧壁，其腱膜分别会合于腹部正中的腹白线并形成腹直肌鞘的内鞘和外鞘，将腹直肌包被起来。腹外斜肌起自最后8或9根肋骨的外面和腰背筋膜，止于腹白线，其纤维向下后斜行。腹内斜肌起自髋结节和腰背筋膜，向前下呈扇形分布止于后部的肋骨上。腹横肌的肌纤维呈横行分布也止于腹白线。腹直肌位于腹壁的腹侧，胸，骨和耻骨之间，沿腹白线两侧呈纵行排列，其肌束上有5条横腱划。狗胃与人体胃的解剖相似，由贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门组成。狗胃的容积较大，中等体型的狗胃容积可达2升。左侧的贲门、胃底和胃体占去胃的大部分体积，呈圆形，右侧的幽门及胃窦较小，呈圆筒状。胃空虚时胃窦可收缩变细。胃大弯的长度约为胃小弯的4倍。故此，进行胃穿孔修补或胃肠吻合时宜在胃大弯侧操作。狗的肠管比其它动物的肠管短，约为体长的3～4倍。
小肠分为十二指肠、空肠和回肠，呈袢状盘曲，位于肝和胃的后方，肠壁厚度与人体肠管相似，适合于模拟人体肠道切开或吻合手术。大肠管径与小肠相似，但肠壁上缺乏纵带或结肠袋。盲肠是回肠与升结肠交接部的标志，长约6～8cm，其尖端一般指向回肠末端的右后方，内径较粗，粘膜内含有许多孤立淋巴结。模拟人体阑尾切除术就是切除此段盲肠。结肠分为升结肠、横结肠和降结肠。
(二)家兔(rabbit)
体形较小，腹壁较薄，剖腹术时不宜用力过猛，以免切伤内脏。兔的腹壁肌肉主要由三层腹肌构成，在腹壁正中线有来自两侧腹肌的腱膜彼此融合形成的腹白线。腹外斜肌位于腹壁的最外层，腹横肌位于腹壁的最深层，腹直肌是一对带状沿腹白线两侧纵行排列的肌肉，在其肌束上有6～8个横腱划，起自胸骨外侧，止于耻骨的前缘。家兔的胃为单室胃，胃底特别大，形状犹如一个大的马蹄形囊袋，横卧于腹腔的前部。胃的入口处向左方扩大并向前方稍稍突起，形成一个相当大的圆顶即胃穹，而胃的出口处则相当狭长。胃的贲门入口处和幽门出口处彼此靠近，使胃小弯弧径短，而胃大弯的弧径长。在胃小弯处的贲门与幽门之间有一垂向胃腔的镰刀状皱褶，由粗大的肌层组成，为胃底部和幽门部分界的标志。兔胃内壁有发达的胃粘膜，而外表附着的大网膜并不发达。胃壁可以练习切开及两层吻合法。家兔的肠管较长，可达体长的11倍之多。—十二指肠为肠管的起始部，长约60cra，管腔粗大，呈鲜艳的粉红色。空肠是，肠管中最长的一段，可达2～3米。回肠较短也没有盘曲。家兔的盲肠非常发达，长约60cm，且粗大呈袋状，占整个腹腔的l／3以上，管腔内面分布着螺旋状突起的皱襞，将盲肠腔分成许多囊袋。从外表看采，盲肠被分成了许多节段乙在盲肠末端移行有长约10cm，管径变细而无分节的弯曲蚓突即类似于人体的阑尾，管壁较厚，部分切除时可以作荷包缝合。回肠与盲肠相连处膨大形成一厚壁的圆囊为家兔所独有。家兔的结肠形态特殊，管径逐渐缩小，在结肠的起始部的管壁上还可见到三条肌索带，沿结肠纵向移行，到了远端结肠仅可见一条肌索带。
(三)猪(shoat)
由于猪为杂食性动物，其消化系统与人类极为相似，所以常常用适龄(6月龄左右)小型
猪作动物实验研究。一般来说，家养牲猪比较肥胖，皮下脂肪多，真皮层较厚，不宜用于实习时练习剖腹术，但是猪的某些离体器官可用于练习手术基本操作如猪肠管适合于练习切开、缝合、吻合等操作。
二、动物麻醉 一般来说，在实习动物手术时每张手术台都应有一名同学在老师的指导下担任动物的麻醉工作。其工作的主要任务是了解实验要求、选择适当的麻醉方法、实施麻醉以及术中动物的管理等，使动物手术得以顺利完成。
(一)动物麻醉方法的选择
进行动物手术时必须选择适当的麻醉。在选择麻醉方法时应根据实验要求、动物的种属特性及客观条件选择安全、有效、简便、经济又，便于管理的方法。由于动物不易配合手术，所以实际操作中常常选择动物全身麻醉，包括静脉麻醉、腹腔或肌肉注射麻醉、吸。入麻醉等。偶有手术选择局部麻醉、复合麻醉或气管插管全麻。
(二)常用的动物麻醉药物
1．注射用麻醉药：经静脉、腹腔或肌肉注射而产生全身麻醉的药物，这类药品种类繁多、使用方便、经济安全，应用最为广泛。(1)巴比妥类：包括戊巴比妥钠、硫贲妥钠、苯巴比妥钠等。这类药物既可以单独静脉或腹腔注射，也可以与其他麻醉药物复合使用，以减轻各种药物在单独使用时的副作用。(2)“846”合剂：又名速眠新，由几种镇静剂和麻醉剂混合而成，含有保定宁、氟哌啶醇等成分，是—种安全范围较宽的麻醉复合制剂。具有中枢性镇痛、镇静和肌肉松弛作用。单独进行肌肉、腹腔或静脉注射可取得满意的麻醉效果。(3)水合氯醛：属镇静催眠药，可用于静脉注射麻醉，但其具有较大的抑制呼吸和心肌收缩等副作用。与硫酸镁、戊巴比妥钠和酒精复合使用则可以明显减少副作用，提高安全保障。(4)化学纯酒精：静脉注射可以产生全身麻醉，但麻醉的效果较弱，达到使动物昏睡所需剂量大、时间长，而且从昏睡期进入全身麻痹期则所需时间短且不易控制，所以单独使用不甚安全，一般与其它麻醉药物合用。临床上极少使用。
2．吸入麻醉药：经气道吸入而产生全身麻醉的药物，包括乙醚、氟烷、氨氟醚、异氟醚、氧化亚氮等。以乙醚最为常用，这是由于乙醚具有麻醉性能强、安全范围广、肌松效果好、使用方便、价格便宜等优点。所要注意的是乙醚对动物呼吸和循环的抑制与麻醉深度有关，故此，在使用过程中一定要严密观察。
(三)麻醉方法的具体操作
l.麻醉前的准备：包括实验前动物禁食12—24小时，禁饮4—6小时。如果用狗作为手术对象，手术前还要将犬嘴捆绑。根据手术要求选择相应的麻醉方法和准备手术器械、药品等。
2.麻醉用药：包括麻醉前用药和麻醉实施用药。麻醉前用药是指在手术前30分钟以内适当使用抗胆碱类药物（如阿托品）、安定及镇静镇痛药物（如安定、鲁米那、度冷丁等），可以减少呼吸道的分泌物和防止呕吐，使动物安静以保证麻醉诱导的平稳和减少麻醉药物的用量。麻醉实施用药应根据具体选定的麻醉方法来决定。
(1)吸入麻醉：指由于麻醉剂经呼吸道进入机体后导致的可逆性全身痛觉和意识消失的状态。—般采用开放式吸入法，系用一端蒙上4—6层医用纱布的圆筒或锥型铁丝网动物口罩作为麻醉面罩，套在动物的口鼻上，将乙醚缓慢地滴在纱布上进行麻醉，待动物不再挣扎，呼吸平稳即可开始手术。手术过程中可以间断滴加乙醚，以维持麻醉深度。但是也必须避免麻醉过深而导致呼吸停止。
(2)静脉麻醉：通过犬后肢大隐静脉或家兔的耳缘静脉注入单一或复合静脉麻醉药物。具有协协同作用的静脉麻醉药物的复合使用可以减少各自麻药的用量，减轻副作用，提高安全性和麻醉效果。可选择以下方案：1.5~2.5％戊巴比妥钠溶液25～30mg／kg体重；2～2.5％硫贲妥钠25mg/kg体重：75％医用酒精和3％戊巴比妥钠按2:1配制的混合液1.4m1／kg体重：20％水合氯醛30ml、10％硫酸镁30ml、5％戊巴比妥钠，30ml、95％乙醇lOml混合为10Oml，取lml／kg体重静脉注射；“846”合剂0.2ml／kg体重。
（3）腹腔麻醉：系用非吸入性麻醉药物注入腹腔，经腹膜吸·收而产生的全身麻醉。具有使用方便、呼吸抑制较静脉麻醉轻的优点。常用的药物有3—5％的戊巴比妥钠或硫贲妥钠，用量稍大于静脉麻醉剂量。注射药物的部位是在动物的后腹部，注射时回抽以避免注入肠腔或膀胱。
(4)肌肉注射麻醉：操作更为简便，麻醉诱导时间长，安全性较大，所用药物种类与剂量与静脉麻醉相同，也是实习中常用的麻醉方法。
3．麻醉的观察与管理：是指在动物自麻醉诱导期至动物清醒之前对动物的呼吸、循环和体温的观察和监测，在这些指标发生改变时作出响应的处理，例如，动物出现呼吸抑制时应立即停止使用麻醉药并给予呼吸兴奋剂甚或辅助胸部按压；术中动物心跳骤停时应立即胸外心脏挤压并给予肾上腺素等。
第四章 外科常用器械及使用方法
目的和要求：1．认识常用的手术器械。
2．掌握常用手术器械的正确使用方法。
3．掌握外科常用器械的结构特点和基本性能。
器材：刀、剪、血管钳、手术镊、持针钳、拉钩、缝针和缝线等。 手木器械是外科手术操作的必备物品。正确掌握各种手术器械的结构特点和基本性能并能熟练运用是执行外科手术的基本要求。根据杠杆作用原理，一般手术器械可分为两类，一类是带轴节的器械，在尾部用力，轴节作交点，尖端至轴节形成重臂，柄环至轴节形成力臂，活动时形成夹力。如血管钳、持针钳和剪刀等；另一类是用力点在器械中间，支点在尾端，工作点在前端，如刀、镊等。
一、手术刀(Scalpcl，Surugcal Blade)
手术刀由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀柄一般与刀片分开存放和消毒。刀片的种类较多，按其
形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分大刀片、中刀片和小刀片(图4—1)。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉动即可装上。使用后，用持针器夹持刀片尾端背部，稍用力提取刀片向前推即可卸下。
其它的刀类有截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。此外还有各种刀、R刀、激光刀等，它们主要是利用高频电流，R射线、激光等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。
手术刀主要用于切开和分离组织。可以根据不同的手术要求，选用不用的刀具。正确的执刀方式有以下四种(图4—2)：
1.执弓式：是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较
长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。
2．执笔式：用力轻柔，操作灵活准确，便于控制刀的动度，其动作和力量主要的在手指。
用于短小切口及精细手术，如解剖血管、神经及切开腹膜等。
3．握持式：全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广，组织坚厚，用力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。
4．反挑式：是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于脓肿切开，刺破血管或胆总管等空腔脏器，切断钳夹的组织，扩大皮肤切口等。
刀的传递：传递手术刀时，传投者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至手术者的手里。不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤(图4—3)。
二、手术剪(Scissors)
手术剪(图4—4)—一般分为两大类：组织剪和线剪。组织剪用以分离、解剖、剪开组织，锐利而精细。通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作用弯组织剪。线剪多为直剪，用以剪断缝线、敷料、引流物等。此外，拆线剪主要用来拆除缝线。其结构特点是一页钝凹，一页直而尖。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和导向作用(图4—5)。
三、血管钳(Hemostat)
血管钳是主要用于止血的器械，故也称止血钳。另外，还可用以分离、解剖组织、夹持组织；也可用于牵引
缝线，拔出缝针，或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等，钳柄处均有扣锁钳的齿槽。
临床上常用者有以下几种(图4—6)
1．蚊式血管钳(Mosquito Clamp)有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。
2．直血管钳(Straight Clamp)用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。
3．弯血管钳(KellyClamp)用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。
4．有齿血管钳(Kocher’s Clamp)用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，也可用于切除组织的夹持牵引。前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血。
血管钳的使用基本同手术剪。关闭血管钳时，两手动作相同，但在开放血管钳时，两手操作则不一致。开放时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶—个，即可开放。(图4—7)
四、手术镊(FOrceps)
手术摄用以夹持或提取组织，便于分离，剪开和缝合，也可用来夹持缝针及敷料等。其种类较多，有长和短、有齿和无齿之分(图4—8)，还有为专科设计的特殊手术镊。
1.有齿镊(Teeth，Forceps)又名组织镊，其前端有齿，用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织。夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。
2．无齿镊(SmoothForceps)前端平，其尖端无钩齿，用于夹持组织，脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于肠壁，血管，神经及粘膜等的夹持。
正确的持镊姿势是拇指对示指与中指，把持二镊脚的中部。稳而适度地夹住组织(图4一9)。
五、持针钳(NeedleH01der)
持针钳也叫持针器，主要用于夹持缝针缝合组织，有时也用于器械打结。其基本结构与血管钳类似。持针器的前端齿槽床部短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，缝合时不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后l／3交界处，且将缝线重迭部分也放于针嘴内，若夹在齿槽床的中部，则容易将针折断。常用的执持针钳方法有以下几种(图4一10)：
1.把抓式：也叫掌握法。即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指及小指分别压在钳柄上，食指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。
2．指扣式：为传统执法，用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。
3．单扣式：也叫掌指法，拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。
持针钳的传递：传递者握住持针钳中部，将柄端递给操作者。 六、其它常用钳类(C1amp)器械(图4一11)
1．布巾钳：前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手术巾，并夹住皮肤，以防手术中移动或松开。
2．组织钳：又叫鼠齿钳和Allis钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好。用以夹持纱巾垫与切口边缘的皮下组织，也用于夹持组织或皮瓣作为牵引。
3.海绵钳：也叫持物钳。钳的前部呈环状，分为有齿和．无齿两种。前者主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝针及引流管等，也用于夹持敷料作手术皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助暴露止血，后者主要用于夹提肠管等脏器组织。
4.肠钳：有直、弯两种。钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，轻夹时两钳叶间有一，定的空隙，钳夹的损伤作用很小，可用以暂时阻止胃肠壁的血管和内容物流动。
5．直角钳：用于游离和绕过重要血管、胆道、输尿管等组织的后壁，如胃左动脉、胆囊管、输尿管等。
6．胃钳和十二指肠钳：常于术中切断胃或切断十二指肠时使用。
7．肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳等分别为术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂而设计。 七、缝针(Needle)与手术用线(Suture)
1．缝针：缝针是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三个基本部分组成。 针尖形状有圆头，三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种。一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧。针尾的针眼是供引线所用的孔，有普通孔和弹机孔之分。目前发达国家多采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。临床上根据针尖与针尾两点间有无弧度将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断面
的形状分为角针和圆针。
直针 适合于宽畅或浅‘部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜层的缝合，有时也用于肝 脏的缝合。
弯针 临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。无损伤缝针主要用于小血管、神经等的吻合。
三角针 针尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕等组织，但不宜用于颜面皮肤缝合。
圆针 针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、膜腹和神经等。
2．缝线：用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。缝线可分为吸收线和不吸收线两大类。
(1)可吸收缝线主要为肠线和合成纤维类。 ①肠线是由绵羊的小肠粘膜下层制成，因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应。因此使用过多、过粗的肠线时，—创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通肠线约经——周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于2—3周后开始吸收，用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的编号可反应线的粗细，正号数越大的线越粗，“0”数越多的线越细。一般多用4／0—2号肠线，直径为0.02~0.6mm，相邻的号间直径多相差0.08mmo肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石，也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层的缝合，一般用1—0至4—0的铬制肠线。较粗的(0～2)号铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减少由于其它不吸收的缝线所造成的难以愈合的窦道。
使用肠线时应注意：a、肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，持变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。b、不能用持针钳或血管钳夹肠线，也不可将肠线扭断，以致扯裂易断。 c、肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。剪线时留的线头应长一些，否则线结易脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。d、胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。 e、尽量选用细肠线。 f、肠线价格比丝线价贵。
②合成纤维线． 随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化台物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，而要求打结时以四重或更多重的打结法作结。常用的有Dexon(PGA，聚羟基乙酸)，外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6—0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，60～90天完全吸收，3-0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；l号线适合于缝合腹膜，腱鞘等。Vicryl(Polyglactin 910)有保护薇乔和快薇乔两种。保护薇乔具有较好的临床可预知性和可提供强有力的伤口支持。其特点是可通过水解能在56—70天内完全吸收；尽可能精细的规格，很少的材质植入，使缝线周围组织反应极小，无异物残留；很高的体内张力强度可支持伤口 28~35天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔能为伤口提供短期支持，是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧杂环已酮)等缝线也有其各自的优点。
(2)不吸收缝线
有桑蚕丝线、棉线，、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线号为12个“0”。以3—0.0，4和7号较常用。 1号线用于缝合皮肤，皮下组织，筋膜；粗丝线用于结扎大血管，减张缝合，腹膜、韧带及肌腱的缝合。临床上最常用的是丝线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低，来源易。缺点是在组织内为永久性的异物，伤口感染后易形成窦道。胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较
轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。金属线有不锈钢丝和钽丝，具备灭菌简易，刺激较小，抗张力大等优点，但．不易打结。常用于缝合骨、肌腱、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定。尼龙丝组织反应少，且可以制成很细的线，多用于小血管缝合及整形手术。用于小血管缝合时，常制成奉损伤缝合线，其缺点是线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。
随着科学技术和医学的进步，目前临床上已应用于多种切口粘合材料来代替缝针和缝线。其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。主要有外科拉链、医用粘合剂、金属钉直接钉合等。
八、常用牵引物(Retractors)
牵引钩习称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作。可分为手持拉钩和自动拉钩两类。根据手术需要有大、中、小之分，又有深浅、形状的不同而分别命名。常用的拉钩有以下几种(图4一12)：
l．甲状腺拉钩也叫直角拉钩，为平钩状术，可牵开皮肤，皮下组织，肌肉和筋膜等： 常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手
2．阑尾拉钩亦为钩状牵开器，用于阑尾、疝等手术，亦可用于腹壁的牵拉。 3．腹腔平头拉钩也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。 4．皮肤拉钩也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。
5．S状拉钩也叫弯钩，是一种“S”状腹腔深部拉钩。用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。正确掌握S拉钩的使用方法，对手术持久显露不无好处。
6．自动拉钩为自行固定牵开器，腹腔、盆腔、胸腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。
九、吸引器
用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头，橡皮管，玻璃接头，吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外型有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上。多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。
十、敷料
一般有纱布和布类制品。
1．纱布块：用于消毒皮肤，拭擦术中渗血，脓液及分泌物，术后覆盖缝合切口，进入腹腔应用温湿纱布，以垂直角度在积液处轻压，蘸除积液，不可揩擦、横擦，否则易损伤组织。
2．小纱布分离球：将纱布卷紧成直径0.5～1cm的圆球，用组织钳或长血管钳夹持作钝性分离组织用。
3．大纱布垫：用于遮盖皮肤、腹膜，湿盐水纱布可作腹腔脏器的保护用，也可用来擦血，为防止遗留腹腔，常在一角附有带子，又称有尾巾。
十一、显微手术器械
显微外科是20世纪60年代发展起来的新兴学科，它是借助光学放大工具(手术放大镜和显微镜)和使用显微手术器械，熟练运用显微外科技巧进行精细手术的一门学科，常用显
微手术器械如下(图4—13)：
1．微型组织镊：用作夹持，提取，分离组织及缝合线打结等。一般有直形及尖端30弯镊。手术过程中需有3把(一弯二直，术者一把，助手二把)o镊子尖端直径为0.15mm，光洁，有的尖端有精细的钩槽，夹持组织方便，不致损伤血管。由于其尖端极为精细，容易损坏，故不能用其夹持粗大组织及普通缝合针线，更不能相互碰撞。
2．微型持针器：用于持针、缝合、打结，也有是直弯两种，弯度为30，较直型更为适用。
另外尚有带齿锁闭式及新型剪刀持针器。只能用其夹7／0—11／0的针线，缝合打结，手柄及连接簧片不能用力持捏，用毕松开。
3．微型剪刀：用于修剪、分离小血管外膜，剪断lmm以下的细微神经、血管及9／0一ll／0缝线。也分直弯两种。剪刀及持针器均为尾部弹簧启闭式，以减少长日引司手术对手部的疲劳。
4.显微外科血管夹：夹闭0．5～3mm细小血管，压强2.l一3g／mm2，夹持l—1.5小时血管壁不出现压迹。有单独及带离合臂双夹并联式两种。以后者较常用。
5.冲洗器：在血管吻合前，要把管腔内血迹冲洗干净，在吻合过程中，要保护手术野湿润，因此冲洗针头及针筒必不可少。常用种头为5／2平头或斜面无创针头，冲洗时直接与针筒套接，或通过一条硅胶管套接，也可与悬挂的冲洗瓶套接.
6．显微缝合针线：常用7／0—11／0尼龙无创针线缝针直径200～70p．mo缝线直径50～18um，拉力50～l0g，以黑色及深蓝色较常用。
7．其它显微外科器械
显微卡尺：用于测量小血管外径，最小可测量0.05mm。
反压器：小血管吻合时，尤其小静脉管壁很簿。用反压器推压血管腔，既利于缝合，又可避免缝至对侧管壁。
背景材料：有利用血管吻合时的背景衬托，有纺绸及塑料簿片，以淡黄、绿、乳白、奶黄色为常用。
双极电凝器，低压吸引器及多普勒超声血流测试器。
第五章 手臂消毒法、手术区域的消毒与铺巾
目的和要求：1．熟悉肥皂刷手酒精消毒法。
2．掌握穿脱无菌手术衣和戴无菌手套的正确方法。 3．掌握手术区域皮肤消毒、铺巾的正确方法。
器材：洗手刷、肥皂或肥皂水、酒精泡手桶、小毛巾、手套、手术衣、消毒常用：器械、切皮巾、中单、剖腹单等。
操作方法
一、手术人员的准备
手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手套等。
(—)手术人员常规准备
手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。戴好口罩、帽子。戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模糊。双袖卷至肘上12cmo注意患上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓感染者，不宜参加手术。
(二)手、手臂皮肤的准备
手和手臂皮肤的准备习惯称为洗手法，其目的是清除手和手臂皮肤表面的暂居细菌。方 法有多种，手术人员可根据情况选择。 1．肥皂洗刷并酒精浸泡法
(1)先用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗—遍（图5—1）。 (2)取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上10cm处，共分三段，双手交替对称刷洗。刷洗顺序为：第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间(虎口)到食指二中指、无名指、小指（每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗）、手掌、手背、腕部掌、桡、背、尺侧面。第二段：从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。第三段：从肘部至肘上l0cm。
(3)用清水冲净手和手臂上的肥皂。冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。
(4)：再取第二把无菌刷刷洗，方法同„上。如此连续刷洗三遍共约10分钟。
(5)取一条无菌小毛巾，擦干双手后?将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一手臂。注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已使用过的部分（图5—2）。
(6)将手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶内5分钟，注意浸泡范围应达肘上6cm。浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗手。
2．新洁尔灭洗手法：对酒精过敏的手术人员适宜本法。新洁尔灭溶液是一种能抑制细菌呼吸酶的消毒液。其刷手的方法与肥皂刷手酒精浸泡法相同，刷手时间可缩短为5分钟。洗手后将手臂浸泡在l％新洁尔灭溶液内5分钟。在浸泡前彻底冲净皮肤上的肥皂。因为新洁尔灭在水中溶解成阳离子活性剂，肥皂在水中溶解成阴离子活性剂，由手臂带入的肥皂残液将明显降低新洁尔灭的杀菌效力。浸泡完毕后，应拱手自干，不可用毛巾擦干，否则影响新洁尔灭在皮肤表面形成的药膜。每桶新洁尔灭消毒液应在使用40人次后更换。
3．活力碘洗手法：活力碘为聚吡咯酮与碘的络合物。其作用广泛，将它涂擦在皮肤上，络合物慢慢释放的新生态碘使微生物组织的氨基酸或核苷酸上的某些基团碘化，从而达到抑制或杀灭微生物的作用。活力碘具有较强和较长时间的杀菌作用。
(1)先用肥皂清洗双手及双臂至肘_klOcm。
(2)用浸润10％活力碘(含有效碘l％)的纱布或海绵块涂擦双手及前臂至肘上10cm共3分钟，清水冲净。
(3)取无菌小毛巾擦干手及前臂。
(4)取活力碘纱布(或海绵)两手交替依次涂擦手指、指蹼、掌、前臂至肘上6cm，不脱碘即可穿手术衣，戴手套。
4．碘复洗手法：碘复为聚乙烯吡咯酮与碘的复合物，它的作用机理与活力碘相似，其操作方法与活力碘洗手法相同。
5．灭菌王洗手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。首先用清水冲洗双手及手臂，用无菌毛刷蘸灭菌王液3—5ml刷手和前臂至肘上10cm，时间为3分钟，清水冲洗后，无菌小毛巾擦拭干。然后，再用浸润灭菌王的纱布(或海绵块)涂擦手和前臂至上肘6cm处，待干后穿手术衣和戴手套。注意本晶禁与肥皂、甲醛、红汞、硝酸银合用。
6．连续手术洗手法：如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。然后在70％酒精或1％。新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。
7．急诊手术洗手法：当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需用肥皂进，行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴手套和穿手术衣。另外，灭菌王洗手法、—活力碘或碘复洗手法，都可作为急诊洗手法。
注意事项：刷手时应由手指到手臂，双手交替对称逐渐上行，用力适当，不能漏刷，尤其应该注意甲缘、甲沟、指蹼、前臂尺侧和肘部的刷洗；冲洗时两手向上屈肘，使水从指尖流向肘部，而肘部的水不可流向手部；用新洁尔灭洗手法，手、手臂浸泡完毕让其自干，不可用毛巾擦干以免影响皮肤表面形成的药膜而降低药效；擦手的毛巾尖端朝手部，擦手顺序为手腕、肘、上臂，不可倒擦，抓巾的手指不可接触小毛巾用过的部份。
(三)穿无菌衣和戴无菌手套的方法
手和手臂消毒仅能清除皮肤表面的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭．手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。
L．穿无菌手术衣：双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门．入手术间，开始穿手术衣。 穿手术衣方法如下：
(1)取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。
(2)认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟(开口)对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。
(3)将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。 (4)请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。
(5)稍弯腰使腰带悬空(避免手接触手术衣正面)，两手交叉提起腰带中段向后传递(腰带不交叉，手不能超过腋中线)，请巡回护士将腰带系好（图5—3）。
2．穿包背式无菌手术衣：在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的机会(图5—4)。
(1)、(2)、(3)、(4)同上法。 (5)戴好无菌手套(图5—5)。
(6)解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。
注意事项：取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。未戴手套的手
不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。
3．戴干无菌手套(图5—5)
穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。若为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞，掌插入 手套内。双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手术衣袖口。用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺激。
注意事项：戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：已戴上手套的手，只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。切不可下垂或双手交叉置于腋下。
二、手术区域的准备 (一)手术前的一般准备
为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。
（二）手术区皮肤消毒
目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。 1．常用消毒剂2有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘为1％)、碘复原液、或1%新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用，5％活力碘、1%新洁尔灭酊。
2．消毒方法2一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。
3．消毒方式2从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。
4．消毒原则2由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。
5．消毒范围：至少包括手术切口周围，15cm的区域(图5—6)。
注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1／4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。
（三）手术区无菌巾的放置
除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。
1．铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。
2．铺巾范围：头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。 ×
3．铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(皮肤巾)再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住麻醉架。再展开下端，遮住患者足端。
注意事项：
1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。
2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。
3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。
4．铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。
第六章 外科打结法、剪线和拆线
目的和要求：1．学会外科手术中的三种打结法。
2．掌握正确的外科打结法的一些技巧。 3．了解打结时的注意事项。 4．掌握手术中的剪线方法。
器材：示教细绳（长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行为方向和打结后检查结扣是否正确）、丝线卷、线剪、换药碗一套。
操作方法
一、打结递线
术中打结递线一般有两种方法即手递线法(图6一1)和器械递线法(图6—2)。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者握持线棒的一只手将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手。一般来说，右利手者以左手握持线棒；左利手以右手握持线棒。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳预先夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另外一只手再打结的方法。
二、结扣的分类
临床上按作结的方法不同一般将结扣分为如下几种（图6-3）：
1．单结：是外科结扣的基本组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。 2．方结：因其结扎后极为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。
3．三重结；就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结。
4．外科结：是在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。
5．假结：由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。
6．滑结：尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。
三、打结法分类
临床上最基本的打结法有3种：
1．单手打结法：单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法(图6—4)和左手打结法(图
6—5)。
2．双手打结法(图6—6)对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。
3．器械打结法(图6—7)使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困难时的结扎。
四、打结注意事项
手术中的止血和缝合均需要进行结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术最常用的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、整个手术的效果以及病人的生命预后都会产生重要的影响。结扣打得不够正确就有可能松动滑脱以致于出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚或危及患者的生命。因此，熟练地掌握正确的打结法是做一个好的外科医生的必备条件。在练习打结的过程中应注意的事项有：
l无论用何种方法打结，相邻两个单结的方向不能相同，否则易作成假结而松动。 2．打结时两手用力点和结扎点三点应成一条直线，如果三点连线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。而且两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。
3．根据作结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，作结前用盐水浸湿可增加线的韧性和摩擦力，既易拉紧又不易折断。
4．深部打结时，因空间狭小而使两手．难于同时靠近结扎处，此时可以在作结后以一手拉住线的一端，另一线端可用另外一只手的食指在近结扣处反向推移，徐徐收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。
五、术中剪线
就是将缝合或结扎打结后残余的缝线剪除，一般由助手操作完成。初学剪线者最好是在打结完成后，打结者将双线尾同时并拢提取稍偏向左侧，助手用左手托住微微张开的线剪，将剪刀近尖端JI匝着缝线向下滑至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜适当的角度，然后将缝线剪断(图6—8)。倾斜的角度越大，遗留的线头越长；角度越小，遗留的线头越短。一般来说，倾斜450左右剪线，遗留的线头是较为适中的(1～2mm)。所要注意的是在深部组织结扎、较大血管的结扎和肠线或尼龙线所作的结扎，线头应稍留长一些(2～3mm)。线头过短的线结易于滑脱，而线头过长就会导致组织对线头的异物反应。
六、外科拆线
只有皮肤缝线需要拆除，所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生
某些并发症时(如切口化脓性感染、皮下血肿压迫重要器官等)拆除缝线的操作过程。拆线时，原则上是不得使原来显露在皮肤外面的线段经过皮下组织以免招致细菌污染。缝线的拆除时间应结合切口部位、局部血液供应情况、病人的年龄及营养状况、切口的大小与张力等因素综合考虑来决定。一般来说，头、面、颈部切口在术后4—5日拆线；下腹部、会阴部6—7日；胸、上腹、背、臀部7—9日；四肢10一12日(近关节处还可适当延长一些)；减张缝合14日。有时可先采用间隔拆线；已化脓伤口应立即拆线；青少年病人可适当缩短拆线时间；年老、营养不良、糖尿病病人可延迟拆线时间。拆线具体方法是首先按换药的方法常规消毒切口区域，左手持镊子将线结轻轻提取，右手将微微张开的线剪叉入线结与皮肤之间的间隙，平贴针眼处的皮肤将线剪断，然后，快速轻巧的将缝线朝剪断侧顺缝针时的弧形方向拉出(图6—9)，这样就可以避免拉开切口、病人不适和皮下污染。最后，盖以无菌纱布并胶布固定。
第七章 手术基本操作
（切开、分离、止血、结扎、缝合）
目的和要求：1．学习实验动物的准备、动物的麻醉方法和手术-区域的准备。
2．在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。 3．练习常用器械的正确使用方法。
器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。 操作方法
切开(dissection)
正确选择切口是作好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。
一、切口选择原则
切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。
二、皮肤切开方法
切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固，定切口上端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。
分离(decollement)
在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀激光分离等。
一、锐性分离(sharpdecollement)
锐性分离常用器械有刀、剪主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织剪开。
二、钝性分离(bluntdecollement)
常用器械为刀柄，血管钳，分离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。
三、电刀、激光分离
此法优点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。
止血(hemostasia)
在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。
一、压迫止血
毛细血管渗血时可用纱布直接按压渗血部位以达到止血目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收性明胶海棉、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。
用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。
二、止血带止血
用于四肢手术侧，减少术中出血血。分为驱血和加压两步进行，首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。
三、电凝止血
对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视电灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。
四、止血剂止血
包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。
(一)纤维蛋白粘合剂
由粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第Ⅷ因子，钙离子等成份，有效地发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈合，防止组织粘连等功效。
（二）细微纤维胶原
是由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。 (三)合成粘合剂如。a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。 五、结扎止血
是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。 此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用。纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。
结扎(1igation)
结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血；疝囊高位结扎是为了封闭疝门，阻止疝内容物疝出；输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打成方结，剪线。
缝合(Suture)
缝合的目的是使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线和可吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合二种形式。近年来，尽管器械吻合即不用缝线而使用吻合器吻合达到缝合的组织连接方法日益增多，但是缝合法仍然是外科必要的一种基本功。
一、单纯对合缝合
(一)单纯间断缝合法(interruptedsuture)
最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结(图7一l—1)。此法的优点是操作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。
(二)单纯连续缝合法(continoussuture)
用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭(图7一1一2)。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。
(三)“8”字缝合(figure—Of—eightsuture)
缝合牢靠常用于肌腱缝合及较大血管的止血(图7一l一3)。 (四)．连续锁边缝合(10ck-stitch)
亦称毯边缝合(图7—1—4)，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。
(五)减张缝合(retensionsuture)
为减少切口的张力而用此法(图7一l一5)。具体缝合方法较多。 (六)皮内缝合
用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用折线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵(图7一l一6)。
二、内翻缝合法(varussuture)
缝合后表面光滑常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。 (一)胃肠全层吻合
1．单纯间断内翻缝合：常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。
2．单纯连续内翻缝合：用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。
3．连续全层水平褥式内翻缝合(Connells)：多用于胃肠道前壁全层的吻合(图7—2—1)。 4．“U”字缝合(figure—of—Usuture)：适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合(图7—2—2)。
(二)胃肠道浆肌层缝合法
用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。
1．间断垂直褥式内翻缝合(Lembert)：最常用的一种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7—2—3)。
2．间断水平褥式内翻缝合(Halsted)缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结(图7—2—4)。
3．连续水平褥式浆肌层内翻缝合(Cushing)：可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合(图7—2—4)。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。
4．荷包缝合(purse—stringsuture)：以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连(图7—2—5)。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。
5．半荷包缝合或“”缝合：适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固(图7—2—6)。
三、外翻缝合
常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。
L连续水平褥式外翻缝合：适用于血管吻合(图7—3—1)。 2．间断垂直褥式外翻缝合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮肤的缝合(图7—3—2)。
3．间断水平褥式外翻缝合(interrupted horizontal mattress suture)：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固（图7—3—3）。
四、器械吻合法(instrument anastomosis)
近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使许多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因其吻合可靠性·有限而使医生不能放心大胆地使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。
第八章 离体肠端—端吻合术
目的和要求：1．在离体动物肠上学习肠端一端吻合术的基本操作方法。
2．熟悉胃肠道的间断全层内翻缝合和间断浆肌层内翻缝合。
器材：动物肠、手套、组织剪、线剪、持针钳、肠钳、无齿手术镊、小圆针、l号丝线。 操作方法
1．以两把无损伤肠钳于距断端3～4cm处夹持两离体动物肠，靠拢肠钳使两断端对齐。肠钳夹持小肠时方向应一致，并使小肠肠系膜．缘对肠系膜缘，勿使肠扭转。
2．肠吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但它们共同的要求是吻合处肠壁内翻和浆膜对合，防止肠壁粘膜外翻而影响愈合。以下介绍常用的两层缝合法，内层采用全层间断内翻缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合。
3．于肠系膜缘和系膜对侧缘距肠切缘0．5cm处各作一针肠管浆肌层对合缝合暂不打结，作为牵引线。
4．先行后壁浆肌层间断内翻缝合(垂直褥式内翻，Lembert缝合)(图8一1)。
5．后壁全层间断内翻缝合(图8—2)，自一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。浆膜面进针点距离切缘约0.3cm，粘膜面稍靠近切缘，使浆膜多缝而粘膜少缝，以使粘膜面对拢而浆膜面内翻，利于肠管愈合。自上而下依次作间断内翻缝合，两针之间针距为0.3～0.5cm，全层缝
合时缝合层次应确实，切勿漏缝某一层次。
6．完成后壁全层缝合后，继续作前壁全层间断缝合。从一端肠管粘膜面进针，浆膜面出针，再从另一端肠管浆膜面进针，粘膜面出针，结扣打在肠腔内面。每缝一针就剪线，再缝下一针打结便可将上一针的线结包在肠腔里面。亦可单纯全层间断对合缝合，从一端肠管前壁的浆膜面进针，粘膜面出针和另一端粘膜面进针，浆膜面出针，结扣打在肠腔外面。
7．松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合(图8—3)。 8．全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口是否通畅，吻合口大小以能通过拇指末节为宜(图8—4)。
第九章 清创术
目的和要求：1．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。
2．学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。 3．学会清创术的操作方法。
器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。
操作方法 一、清洗
1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。
2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。
3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。
4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。
6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。
7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。
8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。
9．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。
10．神经的处理：任何神经均应保留。
11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后置于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。
12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
二、修复
更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。
1．骨折复位：清创后直视下将骨折手法复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方法。
2．缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。双十字缝合法简单有效，是常用的缝合方法。
3．修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无法直接缝合时，可用自体静脉倒转移植或人造血管修复。
4．修复神经：如有条件，应作工期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。
5．关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜工期缝合，应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。 6．术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。
附一：外科换药与引流
第一节 外科换药
换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。
一、换药器械及敷料
包括换药所需要的器械和敷料。
(一)常用换药器械
持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
(二)换药常用敷料
棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
二、换药方法
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
(一)一般换药法 1．去除敷料
(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。 2．创周皮肤处理
去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
3．创面处理
(1)用0．1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
4.包扎固定 创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
5．换药后注意
换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。
(二)缝合伤口的换药 1．无引流的缝合伤口
多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略
大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。
(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。
2．放置引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
六、换药常用药物 1．盐水
有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面o。
2．3％双氧水
与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3．0.02％高锰酸钾
分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。
4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液
有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。 5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液
具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过l周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
7．抗生素溶液
常用有l％新霉素Ⅱ和4万u／d庆大霉素混合液、o.16％庆大霉素、o.5％金霉素、2％杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面，(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次＼氯霉素滴丸直接置入感染创面，每lcm21粒，每日或隔日1次。
8．1%~2%苯氧乙醇溶液
对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。 9． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液 10．10%大蒜素溶液
具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。
11．2％～4％甲紫(龙胆紫)溶液
具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
12．纯石炭酸溶液
具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
13．10％～20％硝酸银溶液
用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。 14．油剂纱布
具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。
15．粉剂、软膏类
碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；。链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。
16．中药类
如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛>拔毒生肌、排脓、去腐等作用。
第二节 外科引流
外科引流可分为外引流与内引流两种，前者是指将—人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。
一、引流目的
预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。
二、外科引流的作用原理 1．吸附作用
引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为0．1％新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。
2．导流作用
导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。
3．虹吸作用
液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。
三、外科引流的分类
1．按引流的作用原理分为被动引流和主动引流
被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流)；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。
2．根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流
预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管T管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。
3．根据引流的形式又可分为外引流和内引流
外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。
四、常用引流物及其选择(图9一1) 1．橡皮引流条
橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少使用。
2．纱布条引流
纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。
3．卷烟式引流管
以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔)，估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。
4．橡胶引流管
用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过48小时者。 (1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪1～2个侧孔以避免—阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。
(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。
(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley导尿管)、胃肠减压管等。
五、外科引流的注意事项 1.引流物放置
引流物不应放置在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。
2．引流切口
引流片(条)直接经切(创)口引出；引流管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位置应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位置还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。
3．引流期间的观察
严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。
4．引流物留取
留置橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放置的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放置24小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过7天，烟卷引流放置72小时左右，尚须注意每日旋转拔出l～2cm，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。
5．引流全过程均应严格执行无菌操作。
更换敷料、引流瓶时，全部装置应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。
第十章 静脉切开术
目的和要求：学会静脉切开的操作方法，为将来临床应用打下良好基础。
器材：手术刀柄、刀片、眼科小剪、蚊式血管钳、弯止血钳飞手术镊、医用塑料管、丝线、缝针、纱布。
操作方法
术前必须检查静脉本身有无异常，注射针头及塑料管是否通畅，输液装置连接是否牢靠。 1．先准备好静脉滴注装置，并注入等渗盐水。
2．将兔麻醉后绑扎固定，在一侧后腿根部的腹面剃毛，消毒、铺巾。
3．在后腿根部的腹面，扪摸股动脉搏动，沿其内缘作一纵形切口，长约2～4厘米（图10-1)
4．左手持有齿镊提起一侧切口皮肤，右手持蚊式血管钳分离皮下组织。在股动脉内侧寻找股静脉，用蚊式血管钳沿静脉周围钝性分离，游离出1．5厘米长的静脉。
5．用血管钳在静脉下方穿出、引出两根结扎线(图10—1)。
6.将静脉的远心端结扎，结扎线暂不剪断，以便作牵引用，近心端暂不结扎。选择大小合适的塑料管，将管内外的消毒液冲洗干净，连接滴注装置，灌满注射液；并将塑料管尖端剪成斜面，但不应太尖。助手牵拉近心侧丝线，术者左手牵拉远心侧丝线，右手用眼科剪刀在两线间静脉壁斜形剪开一小口(静脉管径的l／3)(图10—2)。
7．术者放下剪刀，拿起塑料管。在将塑料管插入静脉时，斜面应朝向静脉后壁，用其尖端对准静脉切口，挑起近侧。在插入塑料管时，助手放松近侧丝丝（图10—3）。
8.待塑料管插入约5厘米后，液体进入静脉通畅时，结扎近侧丝线，防止漏液和滑脱， 剪短两结扎线。
9．消毒切口，缝合。皮肤，利用缝线，结扎固定塑料管，并剪短结扎线。 10.用消毒纱布覆盖伤口，胶布固定。 术后处理
输液(或血)完毕后，剪去固定塑料管的缝线，拔除塑料管，伤口稍加压迫止血后敷料盖好。
附：中心静脉压测定方法
中心静脉是指位于胸腔内上、下腔静脉。中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)是指汇入右心房处上、下腔静脉内的压力或右心房的压力。CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关oCVP的正常值为0.49—0.98KPa(5—10cmH20)>1.47～2.0KPa(15～20cmH20)表示右心功能不良；<0.2～0．49KPa(2—5cmH20)表示右心房充盈欠佳或血容量不足。但当病人出现左心功能不全时，CVP就失去了参考价值。因此CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。
操作方法 (一)途径
测量CVP必须将测压导管插入上、下腔静脉或右房，常用方法是采用经皮穿刺技术，将特制的塑料导管通过右颈内、右锁骨下以及左、右股静脉插入上述部位，其特点是损伤小、并发症少、操作简便、易操作，成功率高等。至于切开大隐静脉、肘静脉插管的方法，目前已废弃不用。
(二)测压方法
1.水压力计测压(图10—4)
是目前临床普遍使用的一种方法·。由于中心静脉压是低压值系统，应用此法比较简便。测压装置和测压计垂直固定在输液架上，并能随意调节高度。以右颈内静脉为例，在颈动脉三角顶点穿刺进针，必要时令病人抬头，使三角显露清楚。于胸锁乳突肌锁骨头内侧缘指向同侧乳头方向穿刺。当回抽血确认进入静脉后，置入导引钢丝，再将静脉导管沿钢丝插入颈内静脉，并将导管通过“Y”型管与输液吊瓶和测压管连接。测压旁附有从0到30厘米的
标尺。
注意必须把0点放在与心脏同样高的位置。仰卧位时，以腋中线为准，当体位改变时，应注意调整。测量中心静脉压时，扭紧开关l，放松开关2、3，使输液瓶内液体充满测压管。然后关闭2，开放1，则测压管内液体下降至一定水平不再下降时，即为所测的中心静脉压(水
柱)。
2．换能器测压
应用换能器测压可连续检测和记录中心静脉压波形。但由于中心静脉压较低，所以压力波形较小。
3．压力传感器及记录系统测压
注意事项：判断导管插入上、下腔静脉或右房无误，决非误入动脉或软组织内；将换能器或玻璃管零点置于第四肋间右房水平；确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气以及管道无扭曲等；测压时确诊静脉内导管通畅无阻；加强管理，严格遵守无菌操作原则。
并发症防治 1．感染
中心静脉置管感染疾病率为2％～10％o病原菌中革兰氏阴性杆菌占75％，阳性球菌占25％o因此，在操作过程中应严格遵守无菌操作技术，加强管理，每天要更换敷料和输液器1次并用肝素冲洗导管1次等。
2．出血和水肿 颈内静脉穿刺时，穿刺点或进针方向偏内侧时易穿破颈动脉，进针太深可能穿破颈横动脉、椎动脉和锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，肝素化后或凝血机能不好的病人更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖。掌握穿针要领，一旦误入动脉，应作局部压迫，对肝素化病人，更应延长局部压迫时间，直至抗凝后。
3．其他
包括气胸和血胸、气栓、血栓形成、栓塞、神经和淋巴管损伤等。虽然发病率并不高，但后果严重，因此，必须加强预防措施，关键在于熟悉局部解剖学，初学者应在指导下认真操作，选择优质导管，加强护理工作，一旦出现并发症，应即采取积极治疗措施。
第十一章 胃肠穿孔修补术
目的与要求：（1）训练无菌操作技术。
(2)训练手术基本操作。
(3)练习开腹与关腹的常规步骤与方法。 (4)熟悉胃肠穿孔修补的基本原则和方法。
器材：刀、剪、弯、直血管钳、蚊式血管钳、手术镊、拉钩、持针器、丝线、缝针、纱布等。
操作方法
一、胃穿孔修补术(图11—1)
(1)麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2．5％的碘酒和75％的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定、护皮。
(2)作上腹部正中切口(又称腹白线切口)分层切开皮肤皮下组织长约12cm，暴露腹白线，出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，。用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。
(3)分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹时用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腹膜，左手中指和食指或长镊插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。
(4)用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。于上腹部找到胃后，将胃体提出腹腔外并用肠钳夹持固定部分胃前壁，用盐水纱布垫盖其周围组织，以防切开胃壁时胃内容物流入腹腔或腹壁切口造成污染。
(5)护皮：术者左手托着纱布垫使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏镊夹持纱布垫边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将纱布垫边缘固定了腹膜和后鞘上，助手与手术者更换动。作，同以正上方法完成另一侧。
(6)用手术刀在胃前壁中央作一长约lcm的切口，用蚊式血管钳钳夹来自胃粘膜下的出 血点，并以丝线逐个结扎止血。
(7)擦净胃壁切口处的胃内容物，以75％的酒精棉球消毒胃壁切口。
(8)修补缝合胃壁切口：先用丝线作纵向的间断全层对合缝合。(缝线方向应与胃的长轴平行)将胃壁伤口封闭，每针间距约为0．3～0．5cmo再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。
(9)放开肠钳，撤除胃周围的保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将胃放回腹腔。 (10)清点器械敷料无误后，用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜，粗丝线间断单纯对合缝合；腹白线，细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。
二、肠穿孔修补术(图11—2)
(1)常规进行动物麻醉、平卧绑缚、脱毛、消毒及铺巾，取右中腹经腹直肌切口切开皮肤皮下组织长约10cm，止血护皮。
(2)任选一段小肠提出腹腔外，周围用纱布垫保护，用两把肠钳夹住一段肠管，用手术刀在系膜对侧缘肠壁切开一长约lcm小口(纵切或横切均可)，擦净肠壁切口周围的肠内容物，
用75％的酒精消毒肠管切口。
(3)先用丝线作纵向的间断全层内翻缝合(缝线方向应与肠管的长轴平行以免引起肠腔狭窄和造成角状屈曲)封闭肠壁破口，每针间距约为0.3～0.5cra，撤除肠钳，再用细丝线按同样的方向作间断浆肌层垂直内翻缝合。
(4)撤除周围的保护纱布垫，清理腹腔无活动性出血，将肠管放回腹腔。
(5)清点器械敷料无误后，用粗丝线连续或水平褥式缝合腹膜及腹直肌后鞘，粗丝线间断单纯对合缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。盖以无菌敷料，观察动物清醒后送回动物房。
第十二章 狗盲肠（兔蚓突）切除术
（仿人体阑尾切除术）
目的要求：1．强化训练无菌操作技术。
2．学习开腹和关腹的手术操作方法。
3．熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合。
4．通过动物盲肠部分切除了解人体阑尾切除术的手术步骤。
器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术镊，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，持针钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。
操作方法
1．麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5％的碘酊和75％的酒精常规消毒、铺无菌巾，用布巾钳固定。加盖孔巾或剖腹巾。
2．做右上腹腹直肌旁或经腹直肌切口，切开皮肤、皮下组织长约10cm，显露腹直肌前鞘，出血点用直血管钳钳夹或1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾护皮并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌前鞘作一个小切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用组织剪向上、下延伸剪开，使与皮肤切口等长，不易剪开处可以用手术刀切开。家兔开腹较为简单，皮下出血也较少，故此，可以用手术刀一直切至腹膜层(图12一1)。
3．将腹直肌推向内侧，结扎切断在切口内进入腹直肌的血管或沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄分开，暴露腹直肌后鞘及腹膜。
4．用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起后鞘和腹膜，检查确定没有内脏被钳夹时，用手术刀切开一小口(图12—2)。术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手食指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂之间或指间剪开腹膜时损伤内脏（图12—3）
5．护皮：术者左手托着护皮巾使其边缘靠近对侧切缘，并伸入腹腔下压内脏，右手用有齿镊提起腹膜及后鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和后鞘，右手用组织钳将护皮巾，边缘固定于腹膜和后鞘上，助手与术者更换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。
6．显露盲肠：打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，暴露右上腹寻找盲肠。盲肠。位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约12cm，呈卷曲状，籍系膜与回肠相连，其颈部变细，远端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法：将大网膜上翻并推向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的十二指肠提起，提到一定程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺看胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。
7．分离和结扎盲肠系膜和血管：找到盲肠后，用血管钳夹住盲肠系膜边缘，提起盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用弯血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内方可用丝线贯穿缝扎(图12—4)，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血运，也可以先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的联接变松、距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔盲肠切除时，因其盲肠系膜较为游离，所以提起盲肠后很容易逐一分离结扎系膜血管。
8．结扎盲肠及荷包缝合：于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号丝线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧o.5一km处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合(图12—5)。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不
穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧’的边缘正好位于结、回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。
9.切除盲肠：盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石碳酸时溅到它处。在缚线远侧0.3—0.5cm处用有齿直血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70％酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成囊肿(注意：石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到它处引起组织坏死：酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦)。
10．埋入残端：术者一手将夹持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包缝内推进，另—手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝合。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。
11．取出腹腔内手术用物，清理腹腔内无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘o 1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌敷料，术毕。
附：人体，阑尾切除术手术步骤
1．患者仰卧手术台，麻醉、消毒、铺无菌巾。
2．切口的选择：由于大多数病人的阑尾位于右下腹，故手术切口宜选择在右下腹部压痛最明显处。一般情况下采用右下腹斜切口即麦氏切口(McBurney主ncision)或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口因三层腹壁肌肉的纤维方向纵横交错，故术后切口愈合牢固，不易发生切口疝，且不影响美观。临床经验表明在绝大多数病例此切口位于阑尾根部中心上方，极有利于显露和处理阑尾根部。但因这种切口不便探查腹腔其他部位的脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹腹直肌旁或旁正中切口，且切口不宜太小。以麦氏切口为例，系在右侧髂前上棘与脐之间划一条连线，在此连线的中外l／3交界处划一条垂直于此连线的直线即为麦氏切口的方向，切口长度在脐髂连线上方占1／3，下方占2／30沿麦氏切口切开皮肤皮下组织长约6cm，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开腹外斜肌腱膜显露其深面的腹内斜肌及更深层的腹横肌。切开腹内斜肌肌膜后，由术者和助手持弯血管钳交替撑开腹内斜肌和腹横肌直达腹膜，用两把甲状腺拉钩或双手食
指伸到撑开的间隙，向切口两极将肌纤维拉开以扩大切口。将腹膜外脂肪拨开，以便清晰暴露腹膜，用两把血管钳交替提起腹膜，使之与，腹腔内容物如肠管分开后，在两把血管钳之间将腹膜切开一小口，然后，边剪开边将腹膜提出外翻与护皮纱布垫钳夹固定，利用腹膜和护皮纱布垫将切口与手术野隔离，以免导致切口污染乃至术后感染。
3.寻找阑尾：打开腹腔后，将拉钩伸入腹腔牵开切口两侧的腹壁c用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如果不能提出，也需要严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。
4．阑尾系膜的处理(图12—6)：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，如果阑尾基部较薄，炎性水肿较轻，则可于阑尾根部钳夹切断系膜后用4号丝线作双重结扎；如果感染炎症水肿较重，系膜肥厚、脆弱又较阔时，系膜较易钳断，那么应将系膜逐段分离、切断结扎，直至阑尾系膜根部全部游离、切断和结扎，以保证阑尾动脉结扎的可靠性。
5．荷包缝合：围绕阑尾根部在盲肠壁上以l号丝线作一浆肌层的荷包缝合(图12—7)，其直径应恰好包埋阑尾残端，荷包太小，则不能包埋残端；荷包过大，则有可能残留死腔于肠壁内。
6．阑尾残端的处理：在距盲肠0.3～0.5cm处的阑尾根部以直血管钳轻轻钳夹压榨后，用粗丝线于压痕：处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。阑尾周围用湿纱布垫好，以免切除阑尾时其内容物流．入腹腔和涂擦石炭酸时溅到它处。在距结扎线0.3cm远处用弯血管钳钳夹阑尾，然后，紧贴直血管钳将阑尾切除(图12—8)。残端依次用碘酒(或石炭酸)、酒精和盐水棉签涂擦处理。
7．阑尾残端包埋：收紧荷包的同时令助手一手用无齿镊提起荷包外盲肠壁，一手利用原留置的蚊式钳将阑尾残端内翻，待荷包完全收紧后抽出蚊式钳，最后打紧缝线(图12—9)。如果阑尾残端包埋不满意，可在荷包外作浆肌层间断缝合或“旷字缝合加强，也可用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。
8.将盲肠放回原处，清理腹腔无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误（与术前对数）后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜；间断缝合腹横肌及腹内斜肌，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，切口消毒并盖以无菌敷料，术毕。
9.特殊情况下的阑尾切除术：(1)阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后在分段切除阑尾系膜，切除整个阑尾。(2)盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规方法将阑尾残端埋入荷包内，可在阑尾系膜根部切断阑尾，用丝线行间断浆肌层内翻缝合包埋阑尾残端。如果仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。(3)阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加丝线间断浆肌层内翻缝合。
第十三章 狗脾切除术
目的和要求：1．熟练地进行切开、止血、结扎和缝合的操作。
2．进一步熟悉作腹部切口的方法。 3．学会处理大血管的方法。
器材：刀、剪、弯、直血管钳、蚊式血管钳、手术镊、拉钩、持针器、脾蒂钳、丝线、缝针、纱布等。
操作方法
1.麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2．5％的碘酊和75％的酒精常规消毒、铺无菌巾，用布巾钳固定。加盖孔巾或剖腹巾。
2．一般作左上腹经腹直径切口，也可根据情况选择左肋缘下斜切口，必要时改“L”或“卜”形切口。临床上体胖、脾脏巨大或可能有重度粘连者，还可选择胸腹联合切口。
3．用盐水纱布垫将肠袢挡在腹腔的右下侧，将胃向右牵拉以显露胃脾韧带，在胃脾韧带无血管区切开—小口，然后剪开胃脾韧带，用血管钳钳夹血管后切断并结扎。如脾的上、下端有韧带牵连，亦可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。
4．将脾脏托到腹腔外，可见胃脾韧带为二层，其间有许多血管，脾动脉主干在韧带中央，较其他血管粗，可触及搏动，很容易辩认。用镊子提起脾动脉表面的腹膜，切开显露脾动脉，游离脾动脉约lcm，先用二把血管钳夹住脾动脉，再在二钳间切断，用7号丝线双重结扎近侧脾动脉。脾动脉结扎后可见脾脏缺血、体积缩小。分离过程中应仔细操作，以免伤及脾静脉而出现大出血，如寻找脾动脉困难，也可放弃此步骤。
5．将脾脏下极向左上方翻起，显露脾结肠韧带，钳夹切断并结扎(图13一1)。
6．术者右手伸入脾脏和膈肌之间，沿脾脏膈面钝性分离脾脏与膈肌及后腹膜之间的粘连，将脾脏轻轻翻向右侧，剪断脾肾韧带，握住脾上极向右前下方将脾托出切口外，此时应用盐水纱布垫填入脾左后上方之脾窝，这样既可填塞止血，又可能支撑脾脏，防止其滑回腹腔。
7．钳夹切断脾上极与胃底之间的脾胃韧带上段，结扎其中与胃短血管，注意不要损伤胃底(图13—2)。
8．脾脏完全游离后，将脾脏轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指仔细分离脾蒂，与胰尾之间的粘连。术者用左手食指和中指绕过脾蒂后方将其钩起，右手持大弯钳钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾脏、脾蒂断端用粗丝线结扎后再行贯穿缝合结扎(图13—3)。
9．取出纱布垫，彻底止血，用温盐水冲洗手术腔，放置引流管，清点器械和纱布无误后逐层缝合腹壁。
第十四章 小肠切除肠端—端吻合术
目的和要求：1．学习在体动物小肠切除的基本操作方法和要点。
2．掌握在体动物小肠切除后小肠端一端吻合的操作方法。 3．熟悉外科常用器械的使用方法。
器材：手术刀、组织剪、线剪、血管钳、持针钳、直、弯肠钳、手术镊、缝针、丝线、敷料等。
操作方法
1．准备动物并采用全麻。
2．手术切口：可采用腹部任何切口，多采用中腹经腹直肌切口，切开皮肤及皮下组织并止血护皮。
3．提起预定切除肠段，借灯光的映照分辨肠系膜血管分布情况，按照预定切除范围V
字形切开肠系膜，以血管钳分次钳夹、切断、结扎系膜血管。切断肠系膜后肠管色泽即会出现变化。分离拟定切除线以外两端肠管各1cm内系膜缘和系膜以便于吻合(图14一1)。
4．肠系膜分离妥善后以肠钳钳夹切除线两端保留之肠管。钳夹时先夹一端，然后将肠内容物挤向另一端减少肠管内的内容物，以避免切断肠管时肠内容物溢出污染手术野。肠钳
00
钳夹部位距切，断线约1—2cm，与肠纵轴约成45一60角，系膜对侧缘切除稍多一点以扩大吻合口和保证吻合口血供。两把肠钳夹持方向应一致，尖端指向系膜缘以便于吻合。注意：系膜缘对系膜缘，系膜对侧缘对系膜对侧缘，勿使肠管扭转。以有齿血管钳于切除线钳夹肠管，在准备切断肠管部位垫以湿纱布，使周围组织与肠管隔离以减少污染。沿预定切断线切断肠管(图14—2)，移除切除之肠管和肠系膜。以碘复消毒切断端肠腔。注意：切除肠系膜范围与肠切除范围应一致，勿损伤保留血管，否则易导致吻合口血供不良；因恶性病变行肠切除术时切除肠系膜范围较大，应达到肠系膜根部；因良性病变行肠切除术时可保留较多肠系膜，可沿肠管切断肠系膜血管；切断系膜血管时，近肠系膜根部的血管较粗，保留端应双重结扎以防止脱落；分离肠系膜时，切除线两端肠管各分离出约1cm，不可过多，过多易导致吻合口血供不良；亦不宜过少，过少易使吻合处肠管系膜缘残留系膜，导致外层浆肌层间断内翻缝合时缝合不牢靠。
5．并拢两把肠钳使两切断端靠拢在一起，于肠系膜缘和对系膜缘距肠切缘0．5cm处各缝一针肠管浆肌层间断缝合作为牵引线，暂不打结。行后壁全层间断内翻缝合，完成后，继续作前壁全层间断内翻缝合。方法同离体肠吻合。
7．松开肠钳，去除牵引线，剪去缝线，行前、后壁浆肌层间断内翻缝合加强二
8．全部缝完后剪去缝线，检查缝合是否严密均匀，有欠严密处加针使之牢靠。检查吻合口通畅与否，吻合口大小以能通过拇指末节为宜(图8--4)，
9.吻合完毕后，间断缝合关闭肠系膜裂隙，以免术后形成腹内疝。注意缝合时勿损伤系膜血管以免引起吻合口血供不良(图14一3)。
10．其他缝合方法：亦有先采用连续可吸收线缝合全层或粘膜层，然后采用不吸收丝线间断内翻缝合浆肌层；或内层采用粘膜层间断缝合，外层采用浆肌层间断内翻缝合；或采用一层缝合法等。
第十五章 胃大部切降术
目的与要求：1．进一步训练无菌操作技术。
2．进一步训练手术基本操作。 3．熟练掌握剖腹术。
器材：卵圆钳，布巾钳，组织钳，手术刀、剪，手术镊，拉钩，直、弯蚊式血管钳，直、弯中号血管钳，直、弯肠钳、持针钳，胃钳、幽门钳，缝针、丝线、纱布，护皮巾。
操作方法
胃大部切除术又称胃次全切除术，需要切除包括幽门窦全部在内的胃组织的3／5～4／5，主要步骤包括游离、切胃和胃肠道重建三个部分。
l.麻醉成功后，将动物平放仰卧在手术台上并绑缚固定四肢，剃去或用脱毛剂脱去腹部的毛，以温水纱布擦净腹部皮肤。用2.5％的碘酒和75％的酒精或新洁尔灭常规消毒铺巾，巾钳固定。
2.作上腹部正中切口(又称腹白线切口)分层切开皮肤皮下组织长约12cm，暴露腹白线， 出血点用直血管钳钳夹并逐一结扎止血。切口两侧垫以消毒巾，巾钳固定。在腹白线中部用刀切一小口，用剪刀向上、下延伸剪开使之与皮肤切口等长。
3. 分离腹膜外脂肪显露腹膜。用两把弯血管钳沿横轴线相对交替钳夹提起腹膜，检查确定没有内脏被夹进用刀切一小口。术者和助手各持一把中弯血管钳夹持提起对侧腥膜，左手中指和食指或长镊子插入腹膜下保护内脏，用组织剪剪开腹膜。用甲状腺拉钩向两侧牵拉腹壁显露手术野。
4．游离胃大弯：暴露胃，切断胃结肠韧带，游离胃大弯在胃结肠韧带中部无血管区剪开，在胃网膜血管弓下方用血管钳集束结扎，切断胃结肠韧带(图15一1)，直到—十二指肠球部的下缘。在靠近幽门窦、胃后壁与胰腺被膜及横结肠系膜处近胃壁仔细解剖，避免误伤结肠中动脉，将胃向上翻开，切断并结扎走向胃幽门部的各分支血管。
5.游离胃小弯：在离胃小弯上缘约2cm的无血管区剪开肝胃韧带。先向右侧游离，分段钳夹、切断、结扎肝胃韧带至十二指肠球部，在其上缘．结扎切断胃右动脉(图15—2)。此处游离注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉和胆总管等重要结构，切勿损伤。
6.游离与切断十二指肠：将胃向左上方牵拉，分离十二指肠球部。在近幽门处上一把幽门针或有齿血管钳，在十二指肠球部上一把弯肠钳，并在两钳之间将其切断（图15-3），用1%碘复消毒球部断端，胃侧残端用干纱布包裹。将胃向下牵引，继续向左切断肝胃韧带，在降胃支第一分支（系胃小弯侧切胃标志）的远侧切断、结扎胃左动脉（图15-4）。
7．结扎胃网膜左动脉：将胃向右牵拉，向左游胃大弯，切断结扎胃结肠韧带直到胃网膜左动脉第一与第二分支之间的所谓无血管区，将第一支切断结扎，此乃胃大弯侧的切胃标志。
8．切胃和缝合断端小弯侧：在预定切除部闰的胃大弯侧和胃小弯侧相向对口各夹一把直肠钳，胃大弯侧约占胃体横径的2/5，紧靠该钳的右侧（远端胃）上一把胃钳，在肠钳和胃钳之间切断胃前后壁。有的医生首先沿预定切除线切开胃壁浆膜，对胃壁粘膜下可见血管一一缝扎止血，以防术后吻合口出血。
9．缝闭胃小弯侧的部分胃切口：可用直针带肠线或细丝线连续缝合胃小弯侧的胃前后
壁全层，去掉小弯侧肠钳，再用小圆针带细丝线作浆肌层间断垂直褥式内翻缝合。
10．胃肠吻合重建消化道：分为毕工式(Billrothl)重建法和毕Ⅱ式(Billrothl)重建法如图15—5。前者为胃一十二指肠端端吻合；后者是首先缝闭十二指肠残端，然后行胃一空肠端侧吻合。在吻合前可作胃残端粘膜下血管缝扎。
11．毕I式重建法(图15—5)：将十二指肠残端与残胃大弯侧靠拢，分别外翻少许显露切缘后壁，距切缘约lcm处用l号丝线作后壁浆肌层间断缝合，针距约0.2～0.3cm；细丝线或肠线作后壁全层间断或连续缝合；细丝线或肠线作前壁全层间断或连续缝合；最后用细丝线作前壁浆肌层的Lembert缝合(间断垂直褥式
内翻缝合)。
12．毕Ⅱ式重建法(图15—6)：(1)缝闭十二指肠残端：切断十二指肠后首先用细丝线间断缝合残端前后壁全层，残端上角和下角用半荷包包埋，细丝线在两个半荷包之间作Lembert缝合。(2)胃空肠吻合：方法有多种，常用的有两种。①霍(Hofmeister)氏法系结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧G提起横结肠，在结肠中动脉左侧系膜无血管区剪开5—6cmo在横结肠系膜根部、脊柱左侧找到了Treitz韧带。提起近端空肠穿过横结肠系膜孔靠近胃残端大弯侧。在距胃切缘近端3～4cm处将剪开的横结肠系膜孔后缘
与胃后壁用丝线间断缝合。在距Treitz韧带6—8cm处用肠钳夹住空肠侧壁，使输入段对未缝闭的胃切口之小弯侧，作胃一空肠半口端侧吻合。先用细丝线作胃后壁与空肠后壁浆肌层间断缝合，两端缝线留置牵引。然后在空肠系膜对侧缘稍偏后壁沿长轴切开空肠，切口长度与胃残余切口等长。用细丝线或可吸收缝线分别作胃空肠后壁和前壁的全层连续缝合，接下来用细丝线作胃空肠前壁浆肌层间断Lem-bert缝合有的医生还在空肠与胃的小弯侧交界处作一“△”缝合。最后还需将横结肠系膜孔前缘间断缝合于距吻合口上方3—4cm的胃前壁浆肌层上。②莫(Moynihan)氏法系结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。胃肠吻合方法与霍氏法基本相似，所不同的是在切断胃以后并不缝闭小弯侧，而是在横结肠前方提起上段空肠，以距Treitz韧带8～10cm处对大弯侧作胃空肠全口吻合。最后应用细丝线将吻合口深面的空肠系膜和横结肠系膜间断缝合再—起，以封闭两系膜之间形成的空隙，防止术后形成腹内疝。
13.取出腹腔内手术用物，清理腹腔无活动性出血，清点器械纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及后鞘；间断缝合腹直肌前鞘1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒后覆盖无菌敷料，术毕。
14．待麻醉清醒后，送回动物房。
第十六章 人体气管切开术
手术适应证
1.喉阻塞：先天性疾病、急性炎症、喉部慢性特殊疾病、喉部肿瘤、气管镜术后喉水肿、变态反应性喉水肿等引起的严重呼吸困难。
2．下呼吸道分泌物潴留：由于呼吸肌麻痹、中毒休克、病毒性脑炎、昏迷、颅脑损伤、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起的喉肌麻痹、咳嗽反射消失造成的下呼吸道分泌物潴留。
3．预防性切开：某些头颈部大手术、胸部手术与心脏直视手术后等。
4．麻醉意外：某些颈强直、下颌关节固定、颌小畸型、歪颈、头面部烧伤等。 5．检查及治疗某些疾病：如气管肿瘤取活检前。
6．呼吸道异物弓I起急性喉阻塞或特殊性异物经口腔途径取出有困难者，可经气管切开取出异物。
术前准备
1．详细了解病情及颈部触诊，了解喉气管位置、颈前有无，影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大等。
2．必要时颈部正、侧位X线照片，了解气管位置及病变情况。 3．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插。入麻醉插管或气管镜。
4．气管套管选择：根据套管直径分成6号，使用时根据病人年龄选择相应套管。 麻醉与体位
病人仰卧，肩下垫枕，头向后仰伸，保持正中位。如病人呼吸十分困难，不能平卧，可采用半坐位或坐位，但肩下仍需垫枕。头向后仰伸，使气管向前突出。小儿不能合作者，应由助手在头顶端用双手将头固定并保持正中位，便于手术。
一般采用局部麻醉。用含0．1％肾上腺素的l％～2％盐酸普鲁卡因注射于颈前上起甲状软骨，下至胸骨上切迹处皮下、深部组织和气管两侧软组织内作浸润麻醉。病情危急者，因病人痛觉已迟钝，为争取时间，可不用麻醉。
操作方法
1．切口：分为直切口与横切口(图16一1)。常规用直切口：于颈前正中上自环状软骨下缘，下至胸骨上切迹稍上，切开皮肤及皮下组织。用拉钩将皮肤向两侧牵引，可见颈正中肌白线；横切口：自环状软骨下缘3cm处，沿颈前作一横切口约3～4cm长。切开皮肤及皮下组织，向上下分离皮肤，可见颈前肌白线。
2．分离舌骨下诸肌：于肌白线处作一小切口，用血管钳或直剪插入，上下纵行钝性分离两侧带状肌，直至气管前筋膜(图16—2)。分离时注意只能垂直于气管前壁作上下分离，不宜向两侧分离，以免损伤两侧重要血管。两侧拉钩用力应相等，避免将气管拉偏。随时用手指触摸气管位置，保持气管于正中位。
3．暴露气管：分离两侧带状肌后，即可见到甲状腺峡部覆盖于3~4气管环前壁。如甲状腺峡部不大，可将其周围筋膜略为分离，然后用拉钩将峡部向上拉，使气管前壁充分暴露(图16—3)。如甲状腺峡部肿大，影响气管前壁暴露。可将峡部与气管前壁分离，用二把血管钳平行将峡部夹住，自两钳之间切开峡部，向两侧分离，将峡部断端用丝线贯穿结扎。有时婴幼儿胸腺肥大亦可突入胸骨上切迹，必须用拉钩向下压住，以防损伤。气管前壁显露后，气管前筋膜不宜分离，以免发生纵，隔气肿和气胸。
4．切开气管：气管前壁暴露后，在非紧急情况下，成年病人可用1％地卡因0．5m1注入气管腔内，以免呛咳。然后再切开气管。儿童则忌用。切开部位一般多在2—4气管环之间。左手指固定气管，右手持镰状刀或尖刀，刀刃向上，用刀尖自气管环之间插入，自下向上挑开3、4气管环或2、3气管环(图16—4)。刀尖不宜插入过深，防止损伤气管后壁造成气管食管瘘。一般切开2个气管环即够，如须插入带气囊气管套管，可在气管切口两侧切去少许软骨，造成园形瘘口，以防气管狭窄(图16—5)。
5．放入气管套管：气管切开后，立即放入气管扩张器或弯血管钳，将气管撑开。把准备好的带管芯的气管套管沿扩张器插入气管内(图16—6)，立即取出管芯。这时有分泌物自管口咳出，证明气管套管插入气管内。用吸引器将分泌物吸出。如无分泌物咳出，以棉纱少许在管口处观察其是否随呼吸气流飘动。如无飘动，可能是套管未插入气管内，需拔出套管重新插入。气管套管通畅后，放入套管内管。将气管套管系带绕至颈后打结固定，防止气管套管脱落(图16—7)。
6．伤口处理：仔细检查伤口，如有血管出血，应予以结扎止血。如切口过长可于套管上方用丝线缝合一针，但不宜缝合过紧。最后放一块开口纱布垫于气管套管周围覆盖伤口。
术后处理
1．保持内套管通畅。一般每隔4，《6小时清洗内套管一次。分泌物过多时，直至间隔30分钟清洗一次。
2．维持下呼吸道通畅。保持室内温度在22oC左右，温度在90%以上。 3．防止套管阻塞或脱出。
4．防止感染。每日换药一次，保持伤口清洁，酌用抗生素 。 5．如后阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，即可考虑拔管。 6．经常作血气酸碱分析，直至达到稳定和满意的水平。
7．术后可出现皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难等并发站，应及时查清原因对症处理。
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