急性胰腺炎最新指南解读

[关键词] 急性胰腺炎；指南；解读

[摘要] 急性胰腺炎的诊治指南是临床医师救治急性胰腺炎尤其是重度急性胰腺炎（SAP）的重要依据，但是我国目前存在很多环节在认识和实施上不统一的现状，直接影响到急性胰腺炎的救治效果和成功率。本文从急性胰腺炎的新分类标准提出的背景、必要性，以及治疗措施的研究进展做一回顾，希望能有助于临床医师对新指南的理解。

The interpretation of the new China guideline on acute pancreatitis.

Yiqi Du. Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China. [Abstract] The guideline on the diagnosis and treatment of acute pancreatitis is the most important reference for those who treat severe acute pancreatitis. However, the current discrepancy on the opinion leads to different cure rate of such disease. The current review focused on the background and necessity of the new classification of acute pancreatitis, the progress of treatment. This may improve the comprehension on the new guideline. [Key Words] acute pancreatitis; guideline; interpretation

我国最新的急性胰腺炎诊治指南[1]颁布后，对于我国急性胰腺炎的临床诊治起到了积极的指导作用，也引起了一线医师的广泛关注。本次指南更新的最大亮点在于对急性胰腺炎（AP）的临床分类进行了重新修订，也是国内专家讨论的焦点，即由原来分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）二类，改为分成轻度急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）三类。新版指南关于急性胰腺炎的处理原则，在药物治疗指导原则方面的变动较小，原因主要是近年来关于急性胰腺炎药物治疗的进展不多，但是在抗生素应用、胰酶抑制剂使用、益生菌应用等方面仍有一些观念的更新，有助于提高SAP的救治成功率。本文尝试从以下几个方面，对我国新版的急性胰腺炎诊治指南的要点做一解读，望能对临床医生提供帮助。 1 新分类提出的背景

1992年，亚特兰大国际会议共识意见确立了急性胰腺炎的临床分类系统，旨在于确立急性胰腺炎定义、并发症及其严重程度的国际标准[2]，以便于判断病情严重程度、疗效及确定随机前瞻性研究的患者入选标准。根据1992年亚特兰大会议共识意见，将AP分成轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）两大类。MAP是具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分＜ 3，或APACHE-Ⅱ评分＜8，或CT分级为A、B、C。 SAP是具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥ 3；APACHEⅡ评分≥ 8；CT分级为D、E。不可否认，上述诊断和分类标准的确立，对于指导

临床急性胰腺炎的诊治起到了重要作用。在相当长的一段时间内（接近20年），该标准被国内外广泛采用，因其简便、易行被广泛接受和认可，但近期也逐渐显露出其缺点。

首先，SAP的比例有被“过度评估”的趋势。事实上，在急性胰腺炎中，大多数患者的病程呈自限性，仅20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％。如果按照传统的分类，因SAP的定义较为宽泛，其在AP中的比例可能超过50％，远大于20％～30％临床经过凶险患者的比例，因此需要对SAP进行重新定义。

其次，不同SAP患者的预后存在显著差异。相当一部分比例的SAP不伴有器官功能衰竭，而这部分SAP尽管在住院时间、治疗的复杂程度上多于MAP，但是病死率明显低于伴有器官功能障碍的SAP。2009年，美国Mayo医学中心的研究表明[3]，SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52％，无器官功能障碍的SAP和MOF相比，平均住院天数较短，并且病死率显著低于后者。国内也有报道，伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30％左右[4,5]。

因此，国际上有学者首次提出了“中度重症急性胰腺炎”（Moderately severe acute pancreatitis ，MSAP）的概念[3]。正是基于MSAP这一新概念，2012年国际急性胰腺炎分类研究协作组对急性胰腺炎的分类进行了重新定义[6]，这也是我国指南更新的理论基础。 2 新分类的必要性

分类的细化对于AP病情的判断及采取适当的治疗措施是十分重要的。就在近期更新了亚特兰大标准后不久，国际上就有学者建议将AP分为MAP、MSAP、SAP和CAP（Critical acute pancreatitis，危重急性胰腺炎）四类，CAP即同时伴有器官衰竭和严重感染，病死率更高[7]。当然，目前对于我国的临床实践来说，接受三分类法尚有一个过程，四分类则更为复杂。但这同时也表明，AP分类的细化是国际趋势，也是有众多循证依据支持的。目前在我国实行三分类法，有助于临床医师选择重点的患者，进行重点的治疗，从而提高救治成功率。新分类的提出，有助于规范AP严重程度的判断，从而使各中心的临床研究结果更具可比性。更重要的是，有专家提出，如果我国的分类标准不同步更新，就很难与国际接轨，今后关于AP的研究很难获得国际同行的认可。 3 AP治疗措施的进展

既往在急性胰腺炎尤其是SAP的治疗过程中，药物使用的品种多，补液量大。事实上，如果药物应用的过多，伴随不适当的补液，可能在AP初期加重病情。因此，有必要重新审视药物治疗在AP治疗中的作用。在我国新版指南中，将发病初期的处理和监护置于首要位置，其次强调针对脏器功能衰竭的治疗，充分体现出AP“重措施、轻药物”的救治理念。当然，一些临床效果肯定的药物也得到了确认，主要有以下几类：

3.1 抑制胰酶分泌的药物 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，均主张在SAP时使用。生长抑素及其类似物对缓解Oddis

括约肌压力也有一定作用，因此主张应用，但是其最佳应用时机还有待探讨。有报道在AP发生早期应用奥曲肽（50 μg/h）72h，对于预防肥胖患者进展至SAP有一定作用[8]，其机制是提高了血液中的生长抑素水平，并减少了炎症因子。除此之外，多项研究也证实奥曲肽对于预防ERCP术后胰腺炎有积极作用，但是有效剂量建议大于0.5mg[9]。

3.2 抑制胰酶活性的药物 蛋白酶抑制剂主张早期、足量应用，常用药物包括加贝酯和乌司他丁。乌司他丁能够广泛抑制与AP发展有关的各种酶（如胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等）的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子的产生，改善微循环状况和组织灌注，保护器官功能免遭破坏，减少AP并发症。尽管目前有荟萃分析显示乌司他丁在改善急性胰腺炎近期临床疗效指标方面优于常规治疗，但尚无评价远期疗效的结果，且纳入的研究质量较低[10]。日本的AP治疗指南中提到经动脉灌注乌司他丁有一定疗效[11]，但在其他国际指南中尚未提及。

3.3 液体复苏药物 既往临床医生在治疗过程中很容易忽视液体治疗的效果，只将其作为辅助措施。事实上，在SAP的早期伴随大量液体的渗出和丢失，及时的液体复苏非常重要。在这一环节中，任何经静脉输注于患者体内的液体都应该被当成“药物”对待，这其中包括晶体液（葡萄糖液、生理盐水、乳酸林格氏液等）和胶体液（血浆、白蛋白、羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等）。在国外指南中，强调补液速度要达到3mL/kg/ h，乳酸林格氏和生理盐水相比可以使全身炎症反应综合征（SIRS）的发生减少80％，但其在AP合并高钙血症时禁用[12]。扩容时要注意晶体与胶体的

比例，一般认为扩容阶段合适的晶体与胶体比例为2：1，快速扩容要在6h内完成。第二阶段调控液体的体内分布，目的是排除第三间隙潴留的液体，晶体与胶体比例调整至3：1，输注胶体后可给予小剂量呋塞米脱水治疗。既往认为羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等人工胶体对AP的治疗有一定优势，但是近期临床研究表明其效果不如天然胶体。

3.4 改善微循环药物 主要包括前列腺素E1制剂、钙拮抗剂、血小板活化因子（PAF）受体拮抗剂、复方丹参等。前列腺素E1具有改善胰腺微循环作用，荟萃分析显示在常规治疗基础上加前列腺素E1能显著缩短AP患者腹痛缓解时间、腹痛完全消失时间、血清淀粉酶恢复正常时间以及治愈时间，与常规治疗组比较差异有显著性。钙拮抗剂可以显著阻止胰腺细胞内钙离子超负荷，稳定细胞内钙离子的微环境，减轻细胞损伤、减轻胰腺水肿，对胰腺细胞有保护作用，并有抑制平滑肌收缩、缓解因胆道及胰腺管阻塞引起的疼痛以及减少胰腺分泌等作用。血小板活化因子受体拮抗剂是一种有效的生物学介质，在多种细胞和组织中发挥作用，但该药在大规模的临床研究中未能体现出明显疗效，因此目前尚未用于临床。 3.5 糖皮质激素 在SAP合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，主张适量应用激素，国内外均有文献报道可给予糖皮质激素抑制炎症介质、减轻内毒素反应、改善微循环和清除自由基，达到阻断炎症中间环节，抑制瀑布式炎症反应的目的，从而改善通气功能。应用时机均为ARDS发生前l天至发生后3天，可用地塞米松或甲强龙。但是对于激素的剂量和疗程目前还存在争议。国际上重症监护和ARDS的指南存在矛盾结果，有主张短疗程的，也有主张应用7天以上的，并且有观点认为长期和大量使用激素

并未增加SAP患者的感染率。因此在我国新版指南更新中对于激素的使用未做明显更改。

3.6 益生菌 生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，维持肠道屏障功能，改善肠道微循环，减少肠源性毒素的产生和吸收，减少菌群移位，调节机体免疫反应，但益生菌应用于SAP患者尚存在一定的争议。既往认为急性胰腺炎发病48小时内补充肠道益生菌可降低SAP的死亡率，但2004年有研究表明，益生菌治疗SAP组菌血症的发生率明显高于对照组，并与死亡率成正相关。2008年来自荷兰的研究报道[13]，对于SAP患者预防性使用复合菌株的益生菌不但没有降低患者感染性并发症的发生危险，相反会增加患者的死亡率。作者推测应用益生菌会增加SAP患者肠缺血事件发生率，其原因可能在于肠道给予的益生菌会增加肠道耗氧量，加重SAP时已经存在的肠道血供不足情况，此外肠道菌量的高负荷可能加重肠道局部的炎性反应，减少肠道微血管血流而引起缺血。因此，对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚未达成共识，在我国新版AP指南中被放在最后措施，有待于今后的临床研究加以验证。 3.7 中药 中医中药治疗AP是我国的临床特色，通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效，也是我国AP指南有别于国外指南的要点之一。尽管中药治疗AP的临床研究在我国有很多报道，但是临床研究的质量限制了中药的广发应用。其中单味中药如生大黄和芒硝的作用广泛受到认可，在新版指南中被重点提出，大黄主要用于鼻饲或灌肠治疗，对于改善肠道功能，调节肠道微生态平衡有重要

作用。芒硝主要用于腹部外敷，有助于促进腹腔渗液的吸收和假性囊肿的包裹。复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。