维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志２００７年４月第９卷第４期ＭＭＪｃ，Ａｐｒ ２００７，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ．４ ・１２７・ 对肩锁关节周围骨折脱位的治疗实践及探讨 曲本彩 肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是临床上较少见的两种 损伤。对其移位的不稳定型损伤的治疗较为棘手。１９９１—１９９６ 年，我们采用特殊体位下闭合复位经皮顺行穿针内固定技 术，治疗了２ｌ例ｌＩｂ型肩锁关节周围骨折脱位患者，取得了 满意疗效。 １临床资料 本组２ｌ例，男ｌ５例，女６例。年龄２ｌ一６２岁，平均３６岁。 单侧受伤，左右无差别，均为局部直接暴力撞击所致 伤肩安 肤无破溃，无其它组织器官合并伤。体检：患侧肩宽（胸骨中 线至肩蜂最外端的距离）较对侧短缩，肩锁关节或肩蜂的内 后上方局限性隆起，压痛，弹性固定，肩部拒动。常规前后位 Ｘ线摄片检查，ｌ８例有典型的额状面水平方向的重叠短缩移 位和垂直方向的分离移位。余３例Ｘ线片未见明显移位，但 ＣＴ检查证实有移位。损伤情况：按肩锁关节脱位的Ｒｏｃｋｗｏｏｄ 分类，Ⅲ级７例，Ⅳ级２例，Ｖ级３例；Ｎｅｅｒ分类Ⅱ型锁骨远 端骨折９例。除ｌ例伤后３２天转诊我院外，所有病例均在伤 后５天内得到治疗。 ２方法 ２．１体位借助Ｃ形臂Ｘ线影像增强系统，将伤肩置于水平 投照的Ｘ线中心部位。患者坐位，伤肢屈肘９０。，前臂水平依 托在身体侧前方的支撑台上，上臂悬垂并轻度外旋。常规消 毒铺单。肩峰外侧端稍后方和骨折脱位处局麻。 ２．２闭合复位 一助手固定躯干，另一助手双手握持患者上 臂，将其连同肩胛骨沿水平方向向身体侧方极度牵引，增加 伤肩宽度。然后，与常规的远端向近端的复位方法相反。将移 位的近心端向前推挤，矫正锁骨横截面上的前后移位。在此 基础上，再将移位的近心端垂直向下按压，借助支撑台对上 臂的反作用力，顺势使移位的远心端向近心端靠拢．完成骨 折脱位移位的复位。撤去水平方向牵引力，使骨折脱位端相 互靠拢。并根据肩宽判断复位情况。Ｘ线透视证实复位满意 后助手维持复位。 ２．３经皮顺行穿针内固定和术后处理 取２枚直径１．５ ｍｍ 或２．０ ｍｍ克氏针，在Ｘ线透视下，经皮自肩峰外侧端稍后方 进针，针尖略微指向损伤近心端锁骨外侧的前上方．克氏针 平行钻穿肩峰，钻入近心端锁骨内２—３ ｃｍ。针尾弯曲剪断埋 ．．．．．．．．．．．．．．．．．．． ．．．．．．．．．． ．．．．． ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． ．．．．．．． ．．．一ｒ 作者单位：２７６０００山东省临沂市人民医院骨科医院 于皮下。伤肢三角巾悬吊制动６周。６周后局麻下拔除克氏 针。逐步增加肩部活动。治疗后当天，第ｌ、３、６周和３个月分 别复诊并摄片。随访半年。 ３结果 本组术后未发生锁骨下血管神经损伤和血气胸等并发 症。治疗后当天Ｘ线摄片检查，骨折脱位复位和固定满意。术 后ｌ、３周复诊，穿针部位无感染，克氏针无断裂、松动和移 位。术后６周随诊，患侧肩部肌肉明显萎缩，克氏针尾略突于 皮下。３例早期治疗的患者，因术后３周肩关节即做较大范围 的活动，Ｘ线片显示克氏针有轻微的外移但复位情况无变 化，损伤部位无反常活动：另ｌ８例Ｘ线片示克氏针无松动和 移位。９例Ｎｅｅｒ ＩＩ型骨折的Ｘ线片显示骨折线模糊。术后６ 周拔针。除ｌ例陈旧性损伤外，２０例新鲜损伤拔针后均无 再移位发生。随访半年，患肩肌肉的外形和肌力均恢复正常， 肩部功能采用Ｉｍａｔａｎｉ系统进行评估，２０例优良，１例差（为 陈旧性肩锁关节脱位）。 ４ 讨论 由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤解剖变化的 复杂性，我们建议对不稳定型损伤应积极采用有效方法恢复 肩锁关节及周围的正常解剖结构和功能。不稳定型损伤治疗 的关键是复位和固定。但实际复位操作并不容易，甚至切开 复位也不例外翻。针对卧位时复位不利于矫正多方向移位的 缺点，我们提出并完善了利用身体侧前方支撑台的坐位下复 位方法。该方法有以下优点：①坐位下复位便于矫正多平面 上的移位；②利用支撑台的作用。巧妙运用作用力与反作用力 原理，避免了卧位时既要将移位的近端向远端加压，又要将 远端向近端靠拢的复杂操作；③可优先矫正额状面水平方向 的移位，克服了单纯喙锁间加压复位的不合理性。克氏针内 固定治疗肩锁关节周围骨折脱位是一项久远且至今仍在使 用的方法。虽然有文献报道存在针的松动和断裂问题，但本 组病例未发生。锁骨断面的解剖研究很早就证明，锁骨的松 质骨借圆锥状结节与皮质骨相连的特殊结构，使得任何锐利 的钢针进入锁骨后都能获得相当的稳定而不至于退出［１１。连 学全等Ｉ２１的研究证明，ｌ枚２ ｍｍ克氏针能满足锁骨骨折固定 的生物力学要求。本组病例治疗结果表明，只要内固定时间 恰当（６周）并限制肩部较大范围的活动，克氏针固定不失为 一种简单有效的好方法。 借助Ｘ线透视的经皮顺行闭合穿针技术，可减少切开复 维普资讯 http://www.cqvip.com ・１２８・ 中国现代医药杂志２００７年４月第９卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２００７，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ．４ 位固定造成的组织破坏，增加克氏针固定的稳定性。为避免 使用不当引起血管神经等损伤，应由肩峰外侧稍后方进针， １ 郭世绂主编．临床骨科解剖学．１版，天津：天津科学技术出版社， 并控制好穿针方向和穿入近折端锁骨的长度。 １９８８：３６１—３６２ ２ 连学全，黄世民，庄耀明，等．克氏针固定锁骨的生物力学试验和 参考文献 临床疗效．中华骨科杂志。１９９４，１４（３）：１６３—１６６ （收稿：２Ｏ０ｒ７．ｏ２．２６） ＣＭＨ统计分析方法在多中心临床试验２ｘｒ表资料中的应用 倪德友 多中心临床试验是指由某个单位的主要研究者总负责． Ｑｓ￣＞ｘ２ｏ．０５，１ Ｐ＜０．０５，按０【＝０．０５水准，拒绝Ｈ０，故可认 多个单位的研究者合作，按同一个试验方案同时进行的临床 为Ｂ药的疗效优于Ａ药。 试验。为了避免各中心试验条件不同对结果造成的影响，分析 资料时可以采用ＣＭＨ（Ｃｏｃｈｒａｎ—Ｍａｎｔｅｌ Ｈａｅｎｓｚｅ１）统计分析方 ３讨论 法。多中心试验的２ｘ２，２ｘｒ．ｓｘｒ表资料的ＣＭＨ检验已有论 综合文献及本文可看出．应用ＣＭＨ统计分析方法比较 述。但是对２ｘｒ表资料的分析只给出了ＳＡＳ程序，作者结合 多中心临床试验资料可以避免不同中心这个混杂因素对结 实例介绍ＣＭＨ行平均得分检验在多中心临床试验２ｘｒ表资 果的影响，能够很好地比较对中心校正后两种或几种处理疗 料应用的手工算法。 效的差别。对于本文资料，如按层（中心）比较两种药物的疗效， 采用２ｘｒ表资料的行平均得分Ｑｓ检验，中心１、２和３的卡方 １材料和方法 值分别为４．４９５、８．５１６和３．０９５。中心１、２的Ｐ值均小于０．０５， １．１资料来源在一项３个中心两种药物比较的临床试验中． 而中心３的Ｐ值大于０．０５。３个中心２种药物疗效的趋势是 每个中心１００例，其中Ａ药和Ｂ药各５０例。试验结果得到疗 一致的，均为Ｂ药好，但是中心１和中心２两种药物疗效的差 效资料见表１。 别有统计学意义．而中心３两种药物疗效的差别无统计学意 表１ Ａ药与Ｂ药的疗效比较 义。 应用２ｘｒ表资料的ＣＭＨ行平均得分检验的注意事项：① 各列必须为有序变量；②各层各行的合计数ｎ＋ｉ＋要足够大；③ 样本大小的要求：主观确定一个分割点。把各列分为１￣Ｊ和 ｆＪ＋１）一ｒ两部分，将实际数字相加，只要大部分超过５即可；分 割点Ｊ的取值在各层２ｘｒ表之间可以不同；④本文所给予各 列的分数为整数分，也可采用Ｒｉｄｉｔ法、ｌｏｇ—ｒａｎｋ法、ＲＳＲ法等 评分方法，计算时分数不同，所得统计量大致相同，结论一致； ⑤各层间效应的方向一致时，ＱＳＭＨ检验的效果较好。 多中心临床试验的２ｘ２表和２ｘｒ表可看成ｓＸｔ表的特殊 情况。根据ｓｘｔ表资料行变量与列变量是否有序，ＣＭＨ给出了 ３种统计量：行变量与列变量皆有序时，计算非零相关Ｎｏｎｚｅｒｏ Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ）统计量，自由度１Ｊ＝１：行变量无序而列变量有序时， 计算行平均得分差异（Ｒｏｗ Ｍｅａｎ Ｓｃｏｒｅｓ Ｄｉｆｅｒ）统计量，自由度 １．２方法ＣＭＨ行平均得分检验的具体步骤见文献。 １）－８—１；行变量与列变量均无序或行变量有序列变量无序时， ２结果 计算一般联系（Ｇｅｎｅｒａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）统计量，自由度１Ｊ＝（ｓ一１）（卜 １）。对分层２ｘ２表，三者的值相等；对分层２ｘｒ表，前两者的值 经计算ｆ＋ｌ＋：３５Ｏ； ｌ＝２．６５， ２＝２．６４， ＝２．４４，Ｉ．Ｌ＝３８６．５；１０ｌ＝ 相等；对分层ｓＸｔ表，三者各不相同。对于上述各种资料，应根 ０．９８７５，ｖ２＝１．１９０５，ｖ３＝１．２０６４，ｖ＝－８５．４６２１，Ｑｓ￣＝１５．５８９ 据行变量、列变量是否有序和研究目的，选用不同的统计量进 行假设检验；否则。会得出错误结论。分层ｓＸｔ表资料ＣＭＨ统 计量的手工计算很烦琐。建议应用计算机来实现。 作者单位：３６０００吉林省四平市卫生学校 （收稿：２００７．０２．０９）