维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ６３２ ・ 广西医科大学学报２００７ Ａｕｇ；２４（４） ４９．１ 和２８．７ ，高于国内有关文献报道 ｊ，这可能是因 临床报告该菌株对青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药，并 为我院是全自治区较大的三级甲等医院之一，各种慢性疾病 根据药物敏感试验结果，建议临床使用碳青霉烯类、头霉素 患者、危重病患者以及下级医院转诊的重症患者较多有很大 类及含ｐ一内酰胺酶抑制剂的复合抗生素等敏感的抗生素。 的关系。此外，产ＥＳＢＬｓ菌株检出率的差异较大也可能与各 个医院临床医生使用抗生素的种类、产ＥＳＢＬｓ菌株在不同地 参 考 文 献 区不同医院的流行情况、检测方法的不同等因素有关。从表 １ Ｊａｃｏｂｙ ＧＡ，Ｈａｎ Ｐ．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｂｅｔａ— １可以看到，产ＥＳＢＩ ｓ菌株存在多重耐药现象，产ＥＳＢＬｓ大 ｌａｃｔａｍａｓｅｓ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓｏｌａｔｅｓ ｏｆ ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ａｎｄ 肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、 Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，１９９６，３４（４）：９０８—９１１． 庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明等抗生素耐 ２ Ｍｅｄｅｉｒｏｓ ＡＡ．Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｅｔａ—ｌａｃｔａ— 药率在５５ ～１００ ，对头孢菌素、单环类（氨曲南）、氨基糖 ｍａｓｅｓ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｂｙ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｂｅｔａ—－ｌａｃｔａｍ ａｎｔｉ—— 苷类（庆大霉素、阿米卡星）、喹诺酮类（环丙沙星、左旋氧氟 ｂｉｏｔｒｉｃｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，１９９７，２４（Ｓｕｐｐｌ １）： 沙星）、复方新诺明的耐药率明显高于不产ＥＳＢＬｓ菌（Ｐ＜ １９—４５． ０．０５），这是因为产ＥＳＢＬｓ菌株除对青霉素类、头孢菌素及单 ３ Ｓｉｒｏｔ Ｄ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ｐｌａｓｍｉｄ—ｍｅｄｉａｔｅｄ ｂｅｔａ ｌａｃ— 环 内酰胺类抗生素耐药外，还同时携带其他抗菌药物如氨 ｔａｍａｓｅｓ．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，１９９５，３６（Ｓｕｐｐｌ Ａ）： 基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类的耐药基因，尤其是庆大霉素耐 １９—３４． 药更为常见，对阿米卡星的耐药率虽然相对较低，但显著高 ４ 周兵，杜廷义，刘海云，等．大肠埃希菌和肺炎克雷伯 于不产ＥＳＢＬｓ菌株。含ｐ内酰胺酶抑制剂的复合抗生素、亚 菌超广谱ｐ内酰胺酶的产生及药敏分析．中华医院感染 胺培南、美罗培南等抗生素对产ＥＳＢＬｓ菌株有较高的敏感 学杂志，２０００，１０（４），３１１－３１２． 率。 ５ 刘琰，王健，徐小平，等．产超广谱ｐ内酰胺酶细菌 尽管产ＥＳＢＬｓ菌株体外药敏试验并非对所有的青霉素 的检测和耐药性监测．实用临床医学，２００５，６（６）：３ ８． 类、头孢菌素类、单环ｐ一内酰胺类抗生素耐药，但ＮＣＣＬＳ规 ６ 赵建平，周秀岚，方 君，等．超广谱 内酰胺酶的检测 定，不论体外试验是否耐药，上述抗生素对产ＥＳＢＬｓ菌株感 及耐药性．中华检验医学杂志，２００２，２５（２）：１１２—１１３． 染的治疗往往无效。当实验室检出ＥＳＢＬｓ阳性菌株时，应向 广西医科大学学报２００７ Ａｕｇ；２４（４） 机械通气患者呼吸机相关性肺炎的高危因素分析 （附１２例报告） 谭显武 （广西河池市第一人民医院ＩＣＵ宜州 ５４６３００） 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是气管内置管（经喉气管插管 强中毒２例，急性重度有机磷中毒３例，急性心肌梗死１例， 或气管切开）而且进行机械通气（ＭＶ）支持治疗后的一种并 慢性阻塞性肺病１例；手术后患者５例，其中颅脑手术后３ 发症，是一类严重的院内感染，是急救医学重要的问题之一。 例，肺部手术后１例，多发伤术后１例。１２例ＶＡＰ患者都存 ２００３年４月至２００６年１２月我院的急诊科与ＩＣＵ病区收治 在不同程度的多脏器功能障碍综合征（ＭＯＤＳ），以上肺炎患 经机械通气４８ ｈ以上的５６例患者，其中符合ＶＡＰ １２例。 者均有ｘ线胸片或ＣＴ片，痰细菌培养及药敏试验，１Ｏ例患 为寻找更有效地减少ＶＡＰ发生的措施，现将本组１２例高危 者培养出铜绿假单胞菌，２例培养出大场埃希菌。患者应用 因素和防治措施报告如下。 呼吸机时间最短２ ｄ，最长１８ ｄ，平均１２．３ ｄ。发病时间最短 ３ ｄ，最长１４ ｄ，平均６．８ ｄ。 １ 临床资料 １．２观察指标 原发病的严重程度，是否昏迷，反复多次气 １．１一般资料：本组１２例均按１９９９年美国召开的肺炎会议 管插管，气管切开，胃内容物误吸，有无留置胃管，抗酸药的 上对院内感染性肺炎和ＶＡＰ的诊断标准 确诊。其中男７ 使用，机械通气时间＞５ ｄ。 例，女５例，年龄１８～６Ｏ岁。非手术患者７例，其中急性毒鼠 １．３统计学方法：本组计数资料用率表示）【 检验，以Ｐ＜ ０．０５为差异显著，有统计学意义。 １．４结果：机械通气患者１２例ＶＡＰ的高危因素（见表１）。 收稿日期：２００７—０１－１０ 维普资讯 http://www.cqvip.com
谭显武．机械通气患者呼吸机相关性肺炎的高危因素分析 表１ 机械通气患者１２例ＶＡＰ的高危相关因素［”（ ）］ 以上报道相符合。柏宏坚等 报道，采用开放气囊时以纤维 ２ 讨 论 ２．１危重的原发病是ＶＡＰ的高发因素之一。已有研究ｌ２］ 患者原发病的严重程度对于ＶＡＰ发生都有重要的影响。本 组机械通气超过４８ ｈ死亡的１８例患者中发生ＶＡＰ ９例，２０ 例持续昏迷患者中发生ＶＡＰ ９例，同时，１２例ＶＡＰ患者都 存在不同程度的ＭＯＤＳ，均有呼吸功能、中枢神经功能和循 环衰竭，经过有效的抢救治疗后，有３例并存ＭＯＤＳ患者治 愈。笔者认为，对危重的原发病患者人院后，应采取有效措 施治疗原发病，严格无菌操作，行机械通气，选择合适的参 数，做好血气监视，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防 止气压伤，并监测病原菌培养及药敏，有针对性地使用抗生 素，同时及时纠正心衰、降低颅内压、保肝护肾及加强营养等 对症治疗和护理，调节机体内环镜的平衡，提高机体抵抗力， 是可以减少ＶＡＰ的发生率和病死率。 ２．２反复多次气管插管、气管切开、机械通气超过５ ｄ，其时 间越长、次数越多是ＶＡＰ发生的危险性越大。Ｆａｇｏｎ ＪＩ 等ｌ＿３ 报道．在接受人工气道支持的患者，发生ＶＡＰ的危险性 每天增加１．０ 。本组资料显示８例反复多次气管插管患者 中发生ＶＡＰ ７例，１４例气管切开患者中发生ＶＡＰ ９例，１８ 例机械通气超过５ ｄ患者中发生ＶＡＰ １０例，其发生率高，与 支气管镜直视下吸除的方法，清除气囊上方的积存物，效果 显著。本科室加强对较深部位的分泌物的抽吸，气道的湿化 和局部抗生素的雾化吸人或气管内滴人，同时采用开放气囊 时以支纤镜直视下吸出气囊上方积存物的方法，１２例患者经 过上述的处理，气囊上滞留物引流效果较好，其中２例在支 纤镜直视下吸除分泌物。 ２．３ 胃内容物误吸、留置胃管将胃肠内细菌带人肺内，且使 用胃酸抑制剂增加肺部感染机会，易促发ＶＡＰｌ１］。本组资料 显示，５例胃内容物误吸患者中发生ＶＡＰ ５例，２２例留置胃 管患者中发生ＶＡＰ１０例，２Ｏ例使用胃酸抑制剂患者中发生 ＶＡＰ１０例，其发生率高，与潘海燕［５ 报道一致。本科室采用 朵贝氏液含漱口腔脱污联合胃肠动力药多潘立酮为胃管中 注入或口服，促进胃肠道排空，防止胃内容物反流引起误吸， 经过上述处理，１０例效果均较好。 ２ ４本组报告资料显示，１２例ＶＡＰ患者中，１０例痰培养出 铜绿假单胞菌，２例培养出大肠埃希菌。蔡少华等 报道， ＶＡＰ病原菌多为铜绿假单胞菌、袍曼不动杆菌、大肠埃希菌 等菌。部分药敏显示对亚胺培南／西司他丁（泰能）及氨基糖 甙类敏感性较高，对头孢他啶和氧氟沙星有中度耐药，因此， 对氨基糖甙类药重新认识。本科室据药敏试验常用头孢他 啶、喹诺酮类、氨基糖甙类等药物治疗，８例患者均获得较好 的疗效。 参 考 文 献 １ 林材元．呼吸机相关肺炎诊治．见：肖正伦主编．危重症监 护医学与ＩＣＵ培训教材．广州：广东人民出版社，２００４． ２０８—２１４． ２ 王彦，张淑文，王超，等．多器官功能障碍综合征患者 呼吸机相关性肺炎的危险因素．中华急诊医学杂志， ２００６，１１（１２）：１ ０１２～１ ０１５． ３ Ｆａｇｏｎ ｊＩ，Ｃｈａｓｔｒｅ Ｊ，Ｄｏｍ ａｒｔ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｐｎｅｕ— ｍｏｎｉａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａ— ｔｉｏｎ．Ａｍ Ｒｅｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ，１９８９，１３９：８７７． ４ 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等．气囊上滞流物引流对ＶＡＰ 发病的影响．中华结核和呼吸杂志，２０００，２３（８）：４７２— ４７４． ５ 潘海燕．呼吸机相关性肺炎危险因素分析．临床荟萃， ２００３，１８（１０）：４５９－４６０． ６ 蔡少华，张进川，俞森洋，等．呼吸机相关肺炎的经验性抗 生素选择和治疗结果．中国呼吸与危重症监护杂志， ２００４，３（４）：２８１—２８４．