府谷县高石崖一村商住楼

质安备字（ ）第 号

榆林市建筑工程桩（地）基检测

审核备案表

备案机构名称： 陕西祥泰建筑工程检测有限公司（盖章）

填 报 时 间： 2012 年 3月 25日

填 表 须 知

一、本表应使用计算机打印，加盖公章后不得复印。 二、资料按目录顺序装订成册。 三、申请时需要提供的资料：

1．《榆林市建筑工程桩（地）基检测审核备案表》 （一式三份）；

2．工商营业执照复印件（需原件核对）； 3．检测资质证书复印件（需原件核对）； 4．检测人员名单及技术资格证书复印件 (需原件核对)； 5. 检测方案； 6. 检测合同；

7．主要检测设备仪器清单； 8．其他有关资料。

四、本表可到榆林市建设工程质量安全监督中心站网站下载中心下载,填报时如需加页,应用A4型纸。

五、本表一式三份，质安站、建设单位、检测机构各存一份。

榆林市建筑工程桩（地）基检测审核备案表（一）

2012 年 3 月 25 日

工 程 名 称 建 设 单 位 桩（地）基类型 混凝土灌注桩桩径及数量 单桩承载力特征值 复合地基桩型 复合地基桩径及数量 复合地基桩距及布置方法 复合地基单桩承载力特征值 复合地基承载力特征值 非复合地基处理方法 处理面积、厚度 非复合地基处理后承载力特征值 其它人工处理地基方法及 承载力要求 / 府谷县高石崖一村商住楼 府谷县高石崖一村筹建处 灌注桩 800mm、桩长19.0m 、132根 / / / / / / / / 8000kN 静载荷试验共计3台、低应变检测40根、检测项目/数量 高应变6根 检测合同情况 （附资料6）

榆林市建筑工程桩（地）基检测审核备案表（二）

2012 年 3月25 日

检测单位名称 营业执照注册号 法人代表 检测资质证书编号 资质证书规定的检测范围 检测人员资质证书编号及项目 检测方案 预计检测时间 检测所需主要仪器设备清单 名 称 千斤顶 陕西祥泰建筑工程检测有限公司 610000100357795 （附资料2） 张 涛 2011270222R （附资料3） 人工地基检测、建筑原材料及半成品、成品的检测 （附资料4） （附资料5） 2012.4.8—2012.4.18 规格型号 QF630T-20b 数 量 2 百分表 基桩动测仪 0-10mm FDP204PDA 4 1 建设工程质量安全监督站备案意见： 年 月 日