单位盖章（公章）： 统一社会信用代码（社会保险登记证号)：
领取基本医疗保险个人 账户资金方式 姓 名 联系电话 开户银行 公民身份证号码 银行存折（银行卡）账号 长期工作或长期居住地地址 参保人本人签字： 工作或居住地邮政编码 备注：在职职工提供以下任意银行（工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行、中信银行、光大银行、华夏银行、民生银行、广发银行（限本市）、招商银行、兴业银行、浦发银行、北京银行（限本市，不能用医保存折）、农商银行（限本市）、邮储银行）的存折或银行卡的复印件，退休人员提供退休金存折或银行卡复印件。
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