二级妇产医院评审细则

二级妇产医院评审标准与细则（试行）

项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 一、行政管理（134分） 1-l-l 制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，5分 查阅资料。 其中职工不少于三分之一。 1、管理体制（20分） 1-1 法人治理结构合理。 （14分） 1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚,对分管业务熟悉。 l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实行综合目标管理责任制。 l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并1-2 建立院科两级管理责任制（6分） 落实。 2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求) 2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。 2-1-3 院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100％(80分合格)；主要精力(70％以上)用于妇产医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。 5分 有一项做不到扣1分。 查阅资料，与有关人员有一项做不到扣1分，做不好扣交谈，现场考察。 0.5分。 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。 4分 查阅资料。 有一个科室做不到（或实行诊疗6分 查阅资料，现场考察。 小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。 6分 查阅资料、学历证书原有一人不符合要求扣0.5分。 件。 2-1 积极推进管理2、管理队队伍职业化进程。伍（28分） （18） 4分 查阅资料、培训证书。 有一人不符合要求扣0.5分。 对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关有一人不合格扣0.5分，有一人6分 资料、工作安排表，现做不到扣1分。 场考核科主任。

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2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。 2-2-l 领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综2、管理队2-2 职工对院领导伍（28分） 工作满意（5分） 合满意度≥85％。 2-3 职工对管理队2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意度伍评价良好。（5分） ≥85％。 3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。 2分 查阅资料、原始期刊。 有一个不符合扣0.5分。 5分 随机调查职工30人。 5分 问卷调查30份。 每下降1个百分点扣1分。 每下降1个百分点扣1分。 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总措施。（4分） 2分 结，并实行目标管理。 3-2-1 临床科室： （1）妇科：普通妇科、妇女肿瘤科； （2）产科：产科、MICU、生殖遗传科（可选）；（3）生育技术科； 3、科学管（4）乳腺病科； 理（54分) （5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU、普通3-2 科室设置合理，儿科（病区可选）； 与妇产医院规模、功（6）麻醉科； 20分 能、任务相适应。（20（7）急诊科（室）。 分） 3-2-2医技科室： （1）医学影像科：放射科、超声科； （2）医学检验科； （3）病理科； （4）药事科； （5）营养科。 查阅规划编制方案、专无总体发展规划不得分；有总体2分 家论证记录及结果等规划未论证或未审议各扣1分。 相关资料。 查看资料。 做不到不得分，做不好扣1分。 查《疗机构执业许可证》、妇产医院组织机缺一个一级科室扣3分；缺一个构图、人员编制、科室二级专科扣1分；一个二级专科工作计划、工作总结、功能不完整扣0.5分。 与科室工作人员交谈、实地考察。

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3-3 床位规模适宜（4分） 3-4 有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分） 3-3-1 总床位≥150张，其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例≥85％。 4分 查批文及相关资料 总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。 3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，并落查阅有关制度，现场考规章制度不健全或落实不好不4分 实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 核职工5人。 得分；有一个不熟悉扣5分。 3-4-2 建立双向转诊制度 3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部《全面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者公开医院院务。 3-5-2 按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开医院院务。 2分 查阅制度转诊单，随机无制度不得分，不落实双向转诊调查3个社区。 扣1分。 查阅资料，现场考察，有一项未执行或有一人不知道调查5名患者。 各扣0.5分。 查阅资料，现场考察，有一项未执行或有一人不知道调查5名职工。 各扣0.5分 2分 2分 3、科学管3-5 提高工作透明3-5-3 依照《中华人民共和国母婴保健法》提供理（54分) 度，保障群众和职工母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别的知情权和监督权。鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得（13分） 擅自开展人类辅助生殖技术。 3-5-4 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续。无超范围执业。 3-6-1《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》合法、有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变更。 5分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 4分 核查有关证件及现场 考核。 发现一人不符合要求不得分。 3-6 依法执业。（7分） 2分 核查有关证件及现场考核。 有一项不符合要求不得分。

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3、科学管 理（54分) 4-1 应对突发事件4、突发事的对策与救治体系件应急管4-1-2 每年组织应急演练，有总体评价、改善措健全、落实，处理迅1分 理（6分） 施。 速、有效。（6分） 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；2分 及时妥善处理院内突发事件。 5-1 教学科研管理有教学科研管理机构，人员固定。 2分 组织健全。（2分） 5-2-1 能承担妇产医院教学和实习任务；能承担5、教学和5-2 教学条件符合基层医疗机构技术人员的专业进修任务。 科研管理要求，有比较稳定的(8分） 教师队伍。（4分） 5-2-2 教学设施、教师队伍符合附属妇产医院、教学妇产医院、实习基地要求。 5-3 教学和科研工5-3-1 工作制度健全，有监督、检查、评价、改作制度健全。（2分) 进措施并落实。 3-6-2 妇产医院及科室命名规范，妇产医院不得使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称。 4-1-1 有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 5分 核查有关证件及现场 考核。 有一项不符合要求不得分。 3分 查阅资料、现场考察无预案不得分，预案不完整扣1（抽查10名相关职工） 分；发现一人不知晓扣0.5分。 查阅有关资料、现场考无记录、评价和改进措施均不得察。 分。 查阅资料、现场考察。 有一项做不到扣1分。 查阅资料、现场考察。 没有管理机构不得分，人员不固定扣1分。 无培训计划，未承担教学实习任查阅培训计划、教案等务，未接受基层人员进修均不得2分 档案资料、进修登记分。教学档案资料不规范或不全本，现场考察。 面扣1分。 查阅职称证书原件，现2分 有一项做不到扣1分。 场考察。 2分 查阅资料。 制度不健全、不落实均不得分。 6、财务管6-1 组织与人员配理（18分） 备合理。（4分） 财务管理部门不独立或无专职6-1-1 有独立的财务管理部门，有专职审计人员，2分 查阅资料，现场查看。 审计人员均不得分，职责不明确职责明确。 扣0.5分。 6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育有一人未参加继续教育扣0.5学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列2分 查阅资料，现场查看。 分，有一人无证上岗或有一名主职称。 要人员无职称不得分。

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6-2-1 财务管理制度健全，流程科学合理。 6-2-2 有财务会计内部控制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）。经济类项目审计率100％。 6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序，有6-2 财务管理科学、项目可行性论证。严格按照妇产医院预算的要求规范。（6分） 实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。 6、财务管理（18分） 1分 查阅资料，现场查看。 制度不健全或管理流程不合理不得分。 不符合要求不得分，会计电算化未经财政部门验收扣0.5分。 1分 查阅资料，现场查看。 2分 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事处罚不得分。 6-2-4 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续2分 完备，会计档案齐全，管理符合要求。 6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本控制和监管理2分 措施并能有效实施。 6-3-2 严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅6-3 开展成本核算，立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违2分 严格执行价格政策，规行为。 合理控制医疗费用6-3-3年 平均门诊人次医疗费用及出院者平均住（8分） 院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长2分 幅度。 6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省规定要求。 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 查阅资料，现场查看。 缺一项扣1分。 查阅资料，现场查看。 有1项违规扣1分。 查阅资料，现场查看。 不符合要求不得分。 2分 查阅资料，现场查看。 每超出1分百分点扣0.5分。

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二、人力资源管理（64分） 1-1-1 卫生技术人员总数占全院职工总数比例≥75% 1-1 卫生技术人员1、卫技人结构合理，满足妇产l-l-3 40岁以下医师中本科及以上学历人数100％。 员配备（16医院功能任务需要。分） l-1-4 聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科（16分） 室高、中、初级医师结构达到2：3：5。 1-1-5 配备有大专以上学历的专职营养师、心理医师各≥1人。 2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合2-l-2 医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历原则。（10分） 人数占医师总人数之比≥10％。 2-2-l 主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。 2、梯队建设（30分） 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用。 2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。 1-1-2 每床卫技人员比例为≥1：1.7。 4分 查阅人事名册。 查阅床位编制和卫技人员名册。 查阅卫技人员名册和2分 学历证书。 查阅科室人员编制名4分 册，现场考查。 4分 2分 查阅卫技人员名册 5分 5分 5分 3分 每下降1个百分点扣1分。 不符合要求不得分。 每下降1个百分点扣1分。 一人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分。 有一项不符合要求扣1分。 查阅后备人员名册及平均年龄每超过1岁扣1分，一人遴选标准，现场考查。 不符合要求扣1分。 查阅人员名册和学历证书原件。 每减少1个百分点扣0.5分。 查阅有关资料，现场考一个科室不符合要求扣1分。 查。 查阅有关资料，现场考一人不符合要求扣1分。 查。 2-2 主要临床、医技2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件之科室有高质量的学一：①是市级及以上医学会相应专业委员会副主科带头人。（20分) 任委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖≥l项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。 查阅有关资料、论文原8分 件及项目报告，实地考有一人不符合条件扣1分。 查。

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2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85％。 3-1 住院医师规范化培训符合规定要求（6分）。 3-1-1 住院医师参加规范化培训率100%，结业考试合格率≥95%。 3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实并有考核。 抽查3个学科，每个学4分 科随访或问卷调查10人以上。 4分 查阅有关资料。 2分 查阅资料，现场考查。 有一名学科带头人满意度不达标扣1分，其他要求有一人一项不符合要求扣1分。 培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降1个百分点扣1分。 无计划不得分，有一人措施不落实扣1分。 3、继续医学教育（143-2-1 继续医学教育覆盖率100％。 分） 3-2 继续医学教育符合规定，并富有成3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教效。（8分） 育规定学分率100%。 4、人才激4-1 健全人才激励励机制（4机制（4分） 分） 三、医疗质量管理（160分） 1-1 院长是医疗质1、质量管量管理第一责任人，理组织（6建立健全院、科二级分） 质量管理组织；各级管理组织职能明确，分别抽查临床、医技科4分 室各2名卫技人员的继有1人不符合要求扣2分。 续教育证书和登记册。 抽查高、中级卫技人员4分 各2名的继续医学教育有1人不符合要求扣2分。 证书、学分登记册。 无激励机制不得分；有激励机制，无成效扣2分。 4-l-1 建立健全激励和奖励机制，措施有力，并能落实且富有成效。 4分 查阅资料，现场考查。 l-l-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案(可与医疗质量合并)、药事、输血、医查阅文件、记录及有关院感染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结2分 资料。 构合理、分工明确，能按计划定期(每季度)活动，并有记录。 院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分。

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协作机制健全。（6分） 1-l-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；发现问题，有针对性改进措施；实行责任追究制。 监督、检查不到位或追究制度不访谈、查阅职能部门有2分 落实各扣1分；发现问题无整改关记录和资料。 措施不得分。 科主任抓质量不到位、不落实、发现质量问题不及时处理扣1分；有一个科室缺质量管理组织或不按时活动扣0.5分。 没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1分。 抽查3个科室，查活动l-l-3 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。记录，了解科主任抓医2分 科室有质量管理小组，每月定期活动，并有记录。疗质量管理的方法、措施及落实情况。 2-1-l 院级质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 2分 查阅资料、现场考察。 2-l-2 加强全员质量教育。认真执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、2-1 实施全方位全术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制14分 过程医院质量管理2、质量管与持续改进。（26分） 度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、理手段交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度（30分） 等医疗质量管理核心制度。医师在岗率100％ 2-l-3 强化“三基”培训，医务人员“三基”考试合格率100％。 2-2 参加市级及以上医疗质量控制活动。（4分） 2-2-l 妇产医院相关科室参加市级及以上质控组织的医疗质控，并能根据质控中心反馈意见及时查找原因，纠正偏差。 查教育计划、教材和记录；查病历；查门诊科有一项制度执行不到位、存在缺室和病区，各考核2人；陷扣3分；有一人不在岗扣2.5抽查3个科室的医务人分。 员在岗情况、现场考察。 查阅培训、考试资料及“三基”考试合格率每下降2个成绩，按10%的比例抽10分 百分点扣1分，合格率低于85％考医务人员（80分合不得分。 格）。 4分 查阅资料。 应参加而未参加或未及时查找原因，纠正偏差各扣2分。

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3-l-l 加强妇产医院科室的规范化管理建设，科室设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规范要求。 10分 查阅资料，现场考察。 有一项不符合扣2分。 3-1-2 住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、治疗质量；落实三级医师负责制；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论，缩短平均住院日；实行手术资格准入、分级管理制度、10分 术前病例讨论制度和重大手术报告、审批制度。3-1 病区、重症监护围手术期管理措施到位，手术适应征明确，术式3、主要专病房、手术室质量管选择合理，与患者签署手术、麻醉、输血同意书，手术查对无误。 业部门质理及持续改进符合量管理及要求。实行病种管持续改进理，提高医疗质量与3-l-3 重症监护病房：设有ICU(MICU)和NICU病房；ICU(MICU)床位数≥2张，NICU床位数≥新（108分） 效率。（35分） 生儿实际开放床位总数20％；设有隔离病床；人 员配置专业化，ICU、NICU固定医师床位比7分 ≥50％，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准；设备完好率100％，(附件四)。 3-1-4 手术室：建有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术室流程合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静整洁；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 手术科室选择3个单病种病例，查阅运行、出有一例或一项不符合要求扣2院病历及有关资料。重分。 点检查与医疗质量和安全相关的内容。 现场考察、检查病历、考查NICU人员的专业有一项不符合扣1分。 技能，抽考医、护各3名。 现场考查，考核手术室3分 人员的专业技能，抽考有一项不达标扣1分。 医、护人员各3名。

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3-1-5 根据循证医学原则，建立临床路径，实行病种管理≥2个。 查阅资料，现场考核；未实行病种管理不得分，病种缺5分 抽查3个临床路径管理一个扣1分。 案例。 明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，有一项不符合扣1分。 现场考察。 3-2-l 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60％；三6分 次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住院诊断治疗 3-2 门、急诊质量管3-2-2 急诊：严格执行高危孕产妇首诊负责制，理及持续改进符合急诊人员能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊要求。（10分） 服务；抢救工作及时，由主治医师以上人员指导或主持；建立高危孕产妇急救转诊网络，高危孕4分 3、主要专产妇“绿色通道”畅通；急救药品、设备齐全完业部门质好率100%，符合规范要求，医护人员能熟练、正量管理及确使用。 持续改进3-3-1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》（108分） 及卫生行政部门有关规定取得相应资质。 3-3-2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。 3-3-3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。 3-3-4阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指3-3分娩质量管理及8分 证。 持续改进（8分） 3-3-5剖宫产实施符合质量控制。 3-3-6有急诊剖宫手术的管理制度和流程 3-3-7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。 3-3-8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。 明查暗访结合，现场考有一项或有一人不符合要求扣1核急救技术操作，抽考分。 医、护人员各1名。 现场查看并查阅有关资料 有1项不符合要求扣1分。

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3-4-1 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应征，科学、无输血部门不得分；血制品来源合理用血，保证用血安全；落实临床用血申请、现场检查；查阅病历及3分 不符合规范不得分；其余有一项登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立相关资料。 不符合要求扣1分。 质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。 3-4-2 医院感染：设有独立的医院感染管理科；《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、3-4输血、医院感染、严格执行3、主要专，落实《内镜清洗消毒技术病案、医学检验、病《医疗废物管理条例》抽查3个重点部门的医业部门质规范》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等理、医学影像、药事5分 院感染管理情况，查阅有一项不符合要求扣2分。 量管理及医院感染管理规章制度；消毒供应室验收达标；部门质量管理及持资料。 持续改进加强对产房、母婴同室、高危婴儿室、新生儿病续改进符合要求。（108分） 房等医院感染重点部门的控制管理；监督可重复（30分） 使用的器械，严格清洗、消毒或灭菌。 3-4-3 病案管理：建立、健全病历全程质量三级医师质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控管理；出院病历7日归档率100％；查阅文件、抽查病历，有一项不符合要求扣1分，有返已归档病历无返修情况，运行病历的监控与管理3分 现场调查。 修现象不得分。 符合规范，病案保存时限符合规定；严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私权。

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3-4-4 医学检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的规定；临床检验实验室布局与流程安全、合理，现场考查、抽查化验单符合医院感染控制和生物安全要求；按照卫生部5分 和有关文件。抽查检验规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检报告、现场考察。 验工作；建立危急值报告制度；开展室内质控，参加市级以上室间质评，室间质评合格；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 3-4-5 病理科：落实省《医院病理科建设管理规3-4输血、医院感染、范》；布局、设施、设备、流程科学合理；建立并3、主要专病案、医学检验、病执行病理质量管理制度、标本核对制度；病理报业部门质理、医学影像、药事告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊量管理及抽查病理报告、现场考部门质量管理及持断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；5分 持续改进查。 续改进符合要求。术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分（108分） （30分） 钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95％，报告需由主治医师以上医师审签；石蜡切片诊断准确率≥98%。 3-4-6 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；放射科、超声室能抽查放射、超声、钼靶提供24小时急诊检查服务；报告及时、准确、规5分 和/或CT、MRI诊断报范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规告，现场考查。 范、防护应急措施、一次性医疗用品使用规范；落实患方知情同意权；环境保护与个人防护达到标准。 未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分。 有一项不合格扣1分。 有一项不合格扣1分。

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3、主要专业部门质 量管理及持续改进（108分） 3-5医疗质量指标达标。（25分） 3-4-7 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》、《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；开展药物不良反应监测和报告；开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 3-5主要妇产医院医疗质量指标达到省级卫生行政部门标准(附件一) 4-l-l 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。医疗事故发生次数0。 4-l-2 建立医疗不良事件报告制度，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 4分 查阅资料，现场考查。 有一项做不到扣1分。 25分 查阅资料，现场考察。 有一项不达标扣3分。 查阅资料，向同级医疗2分 事故鉴定委员会了解无预案，发生医疗事故不得分。 情况。 3分 查阅资料，现场考查。 无报告制度或有一件不报告不得分；发现问题，未改进扣1分。 4-1 采取有效措施，4、医院安4-l-3 重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级加强医疗安全监督全（16分） 卫生行政主管部门报告。 管理。（16分） 4-1-4 定期开展全员医疗服务安全教育(2 次／年)，树立医疗服务安全意识。 4-l-5 有医患沟通管理相关部门和专职人员，建立并落实切实可行的医患沟通规范及制度，医护人员严格执行、效果明显。 3分 查阅资料。 有一项不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分。 查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不合2分 随机抽考5名医务人员格扣0.5分。 培训内容。 2分 查阅资料。 缺一项扣1分。

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4-l-6 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，实行医疗质量责任追究制，协调医患关系。 4-1-7严格执行查对制度，准确识别患者的身份 (一)对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 (二)在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，4-1 采取有效措施，4、医院安至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，加强医疗安全监督全（16分） 确保对正确的患者实施正确的操作。不准使用病人管理。（16分） 房间号、床号或特定区域代码。 (三) 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 (四)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、产房、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 四、医疗技术管理（200分） 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制发现医疗投诉不调查、不处理、2分 度与主管部门的运行不登记均不得分。 情况。 2分 查阅资料，现场考查。 有1项不符合要求扣1分。 1、医疗技术水平（100分） 1-1 各临床科室能独立并常规开展与二级妇产医院功能和任务相适应的技术项目，一般专科或重点专科达到二级妇产医院的技术标1-l-1 产科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-1-2 妇科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-1-3 生育技术科：设立普通生育技术科、生殖内分泌科，能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 100分 1、查阅专科设置目录、重点专科目录，现场检查。 2、分别对照技术标准所列项目，每个项目抽查近三月的病历≥3份。 一般专科必备项目有一项未开展扣1.5分，重点专科项目有一项未开展扣2分；各科技术项目独立完成例数不达标扣1分。

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1、医疗技准和水平。（二级妇术水平产医院临床科室技（100分） 术标准见附表二）（100分） 1-l-4 乳腺病科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-l-5 儿科(新生儿科)：设立新生儿科、NICU，能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-l-6 麻醉科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 1-1-7 急诊科(室)：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1-1 影像科：设立放射科、钼靶X射线室、超声科，能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1-2 检验科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1-3 药剂科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1-4 病理科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 2-1-5 营养科：能独立并常规开展项目，达到相应技术标准。 3、每科随机考查科室负责人及2名以上不同职称级别的医师。 4、必备项目缺少可用“可选”项目代替。 5、所开展项目不包括请外院专家完成或指导下完成的项目。 6、各项目每年能完成病例≥3例。 2-1 各医技科室能独立并常规开展与二级妇产医院功能和任务相适应的技2、医技科术项目，一般专科或室技术水重点专科达到二级平（50分） 妇产医院的技术标准和水平。（二级妇产医院临床科室技术标准见附件二）（50分） 查阅资料，现场考察。 查阅资料，现场查阅20份病历，20份门诊报告单。 一般专科必备项目有一项未开50分 查阅资料，现场考察。 展扣1.5分，重点专科项目有一项未开展扣2分。 查相应设备、试剂、切片、相关资料，现场考察。 查阅资料，现场考核。

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3-1-1 全院有市级以上重点专科≥1个；临床重点8分 科室每科床位≥15张。 3-1-2 年开展甲类手术总例数（产科手术除外）≥20% 查阅批文，现场考核。 不符合要求不得分。 4分 3-1 建有技术水平3、重点专面较高、在区域范围科建设内享有一定知名度3-1-3 能开展与市级重点专科水平相应的实验研（25分） 的市级及以上重点究，近三年在研市级以上项目≥1项。 专科。（25分） 3-1-4 近三年获省、市级科技进步奖项≥1项。 3-1-5 每年在中华系列以上或本专业国内最高级别核心期刊发表论文1篇以上（含1篇）。 查阅住院病人登记、统每下降一个百分点扣0.5分。 计，手术登记。 查项目合同书及资金到账凭证等（无经费的不符合要求不得分。 指导性课题不予统计）。 查获奖证书原件。 无获奖不得分。 5分 4分 4分 查阅杂志原件。 不符合要求不得分。 4-1 能开发/开展填补省内空白的成熟、4-1-1 近三年开发/开展有市内先进项目≥1项；引4分 适用、先进医疗技进、研发新项目1项/年 术。（4分） 4、技术创4-2 承担市级以上4-2-1 近三年承担市级以上科研课题≥1项，并能4分 新（15分） 科研课题。（4分） 按计划执行。（无经费的指导性课题不予统计） 4-3 有市级以上科技进步（成果）奖（34-3-1 近三年获市以上科技进步奖≥1项。 分） 查获奖证书原件或现缺一项扣2分,多一项加1分。 在进行中的真实资料。 查阅科研合同和经费无课题不得分；未按计划执行扣到账凭证，现场考查。 2分。 3分 查阅有关资料。 不符合要求不得分。

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4-4-1 在统计年度内被SCI、ISTP、EI、ISR收录3分 4-4 在统计年度内，的论文≥1篇/年。 4、技术创有国际间学术交流。新（15分） 4-4-2 在国际学术会议上（指相当于我国医学会（4分） 1分 机构组织的）进行学术交流。 5-l-1 人员、技术、设备及设施与开展的技术项目5分 相适应。 5-1-2 新开展的探索性医疗技术和新开展的难度5-1 医疗技术与其较大、要求较高的技术项目，应有可行性论证，2分 5、技术管功能、任务相长篇大并经院学术委员会讨论通过、院长批准。 理（10分） 论适应（10分） 5-l-3 健全、落实医疗保健技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理等制度规定，开3分 展的医疗保健技术、项目符合国家或省有关技术准人规定。 五、护理管理（130分） 1-1-1 护理工作实行护理部主任、病区护士长二级管理。 1、护理管1-1 实行院长领导理体系下的护理管理。（13（13分） 分） 3分 查杂志原件或收录证明原件。 查阅有关资料。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 抽查1个重点专科和1个非重点专科、现场考一项不符合要求扣2分。 查。 查阅有关资料。 一项不符合要求扣1分。 查阅诊疗科目登记、卫生部或省级卫生行政一项不符合要求不得分。 部门批复文件，现场考查。 查阅医院任命文件，名册，实地查看。 少一级扣1分。 l-1-2 护理部主任负责全院护士调配、 5分 查阅资料。 考核、奖惩。1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结，年计划落实率≥90％。 少一项扣2分。 无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点及年计划无原因不符扣2分；计划落实率每低10％扣1分。 5分 查阅资料。

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2-1 护理管理人员学历、技术职称及培训符合要求。（5分） 2-l-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识培训，病区护士长经市级以上护理管理知识培训。 2、护理队伍管理（37分） 2-2-1 实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达l：0.6。 2-2-2 妇科病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1：0.4；母婴同室实际开放床位数与病区执业护士之比l：0.5。 2-2 护士配置合理。2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比（17分） ≥l: 2，综合ICU床护比≥1：2.5，专科ICU床护 比≥1：1。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护土占全院执业护士总数比≥40％；主管护师占护士总数比≥10％，有高级职称护师≥1名。 2-2-5 非护理岗位的占编护士数为0。 2-3 严格护士执业准入制度。（2分） 2-3-l 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。 2-l-1 护理部主任、病区护士长具有大专以上学历、中级以上专业技术职称。 3分 查阅相关人员证书原件或有效证明。 有一人不符合要求扣0.5分。 2分 查阅培训合格证书。 有一人不符合要求扣0.5分。 4分 查阅名册。 抽查2个病区护士排班表及相应日期的住4分 院患者日报表，查阅名册，现场测算。 4分 查阅科室人员名册，实地测算。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 有一项不达标扣1分。 3分 查阅名册等有关档案资料，实地查看。 查阅名册等有关档案资料，实地查看。 结构比每下降1个百分点扣1分，无高级职称护师扣1分。 2、护理队伍管理（37分） 2分 不符合要求不得分。 2分 实地查看。 有一人不符合要求不得分。

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2-4-1 护士规范化培训率100％，达标率≥95％；护师以上人员继续教育覆盖率100％。 3分 查阅文件、证书等资料。 有一项不达标不得分。 2-4 强化护士技术2-4-2 护理人员“三基”训练人人达标。 培训与考核。（13分） 抽查20名护理人员进行“三基\"理论笔试；理论考试一人不达标扣2分，技6分 随机考核2项基础护术操作一项不达标扣2分。 理技术操作。 查阅培训证书。查阅4分 ICU及急诊科护士业务技术考核资料。 2分 查阅资料。 有一项不符合要求扣1分。 2-4-3 ICU、MICU、NICU护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。 3-l-1 成立由中级职称及以上护理人员组成的院级护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 3-1 护理质量管理组织健全。（4分） 不符合要求不得分。 3、护理质量管理（59分） 3-2 护理质量标准和持续改进措施切实可行。（12分） 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专2分 (兼)职人员负责。 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体2分 护理、危重患者护理及护理文件书写等质量标准。3-2-2 有ICU或MICU、NICU、产房、手术室、供3分 应室等护理质量标准。 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施，并及时对质量标准进行效果评价和修订。 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施；及时向护理质量管理委员会汇报。 查阅资料，实地查看5有一个护理单元无质管小组扣个护理单元。 0.5分。 查阅资料。 少一项标准不得分。 查阅资料，实地查看。 少一项标准不得分。 有一项未按质量标准进行检查查阅护理部质量检4分 扣1分；无评价或改进措施或无查、评价的原始资料。 质量标准效果评价各扣1分。 实地查看2个护理单3分 元质量检查、评价的原始资料。 质量检查、评价每少一次扣1分，无改进措施扣1分，未及时反馈扣1分。

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3-3 护理规章制度健全（7分） 3-3-l 有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与妇产医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。 3-4 全面实施整体护理。（36分） 3、护理质量管理（59分） 3-4-l 评估与患者实际相符，护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况。 3-4-3护理设施满足临床护理工作和患者需要。 查阅护理部及病区资料，实地查看2个病区资料与实际不相符合扣1分，一护理工作制度落实情7分 项制度不落实扣2分，一名护士况，实地考核2名护士现场考核不合格扣2分。 对岗位职责及护理常规的知晓情况。 评估或护理问题不确切，每项扣实地查看3名患者的1分；护理措施不落实，少一项7分 实际护理情况是否与扣1分；护理记录与患者实际不记录相符。 符或不能反映动态变化扣2分。 有一名患者护理不合格或一名实地查看2名一级护10分 护士不掌握患者情况各扣3分，理患者的护理情况。 护士长未及时检查、指导扣2分。 5分 有一项做不到扣0.5分。 对照《医院整体护理质量评价标准（试3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、》标准，实地查看。 有一项做不到扣1分。 5分 行）营养、排泄、活动等需要。 3-4 全面实施整体护理。（36分） 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。 3-4-6 护理质量指标达到省级卫生行政部门规定标准(附件一)。 3-4-7 母婴同室产妇、患者对护理服务满意度≥90％ 3分 实地查看5名患者健教效果。 有一名不符合要求扣0.5分。 有一项做不到不得分。 满意度每下降5个百分点扣1分，低于80％不得分。 4分 实地查看。 2分 发放满意度调查表

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4-1 护理技术水平与医疗水平相适应。4-l-2 ICU或MICU、NICU护士能熟练掌握监护技（8分） 术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、复苏囊使用，确保各项护理到位。 4、护理技术水平4-2 具备相应教学（21分） 能力。（7分） 4-2-1 能承担中、高等医学院校护理专业的临床护理课程教学和临床实习。 4-2-2 能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教计划，措施落实。 4-1-l 专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。 实地查看一个临床专科或临床重点专科病3分 区，考核2名护理人员。 实地查看重症临护室5分 患者护理情况，考核2名重症监护室护士。 3分 查阅资料。 4分 查阅资料。 查阅项目合同、获奖证书等资料。 不相适应扣2分，有一名护士不能掌握扣1分。 有一名护士一项不合格扣2分；一名患者护理不到位扣2分。 缺一项扣1分。 未承担或计划措施不落实不得分。 缺一项扣1分。 4-3-l 每年开展护理新技术、新项目≥l项或近3年有市(厅)级以上医学新技术引进奖(或科研成果4-3 具有较强的护奖)。 理科研能力，开展护4-3-2 每年发表护理论文数占全院中级(含中级)理技术创新。（6分） 以上护士总数的10％ ，其中在科技统计源期刊上发表的论文≥5篇。 六、医疗服务（100分） 1-1 服务设施满足1、服务设妇女、儿童医疗基本施与服务要求，就医环境温流程（35馨、舒适、私密性良分） 好。（15分） 1-l-l 配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括价格信息、患者在本院就诊的相关信息等。 3分 3分 查阅原件复印件。 少一篇扣1分。 2分 现场考察。 公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分。 有一处不符合要求扣1分。 1-l-2 各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，2分 现场考察。 开展健康教育服务。

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l-1-3 输液室有冷暖空调设施，一人一床(或躺椅)，1分 现场考察。 并有护士值守。 1-l-4 诊查室、治疗室等布局流程科学合理，私密性良好，推行“一医一患一诊室”；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。 l-l-5 医疗服务区配有饮水及残疾人无障碍服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 1-1 服务设施满足妇女、儿童医疗基本要求，就医环境温馨、舒适、私密性良（15分） 1、服务设好。施与服务流程（35分） l-l-6产科病房设有家庭化分娩或陪伴分娩病室。 1-l-7 每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。能较好解决患者洗澡难和上厕所难的问题。 l-1-8 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。 1-l-9 标牌、标识规范、清晰、醒目。 1-l-10 收费窗口能提供银联卡POS服务。 2分 现场考察。 无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣0.5分。 有一项不符合要求扣0.5分。 2分 现场考察。 1分 现场考察。 有一项不符合要求扣1分。 不符合要求不得分。 无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 2分 现场考察。 1分 现场考察。 1分 现场查看。 1分 现场考察。 随机检查入院与出院、门诊与病房、医疗与护理、临床与医3分 技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况。 l-2-l 医疗服务全流程中各相关环节的服务接口1-2 优化服务流程和服务环节，并持续衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合改进。（15分） 理。履行告知义务。 发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮、推诿、脱节扣1分。

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l-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医咨询和便民服务，并持续改进。 l-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口等候时间≤10分钟。 2分 查阅相关资料，现场考察。 有一项不符合要求扣1分。 有一项不符合要求扣1分。 2分 现场考察 l-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排合理，诊治时间充分，诊室秩序良好。推行复诊病人预2分 现场考察。 有一项不符合要求扣1分。 约诊疗服务。 1-2 优化服务流程1-2-5 医技科室简化流程，提高工作效率，公开和服务环节，并持续承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊2分 查阅资料，现场考察。 有一项做不到扣1分。 改进。（15分） 集中采血检验和发放检查报告单。 1、服务设l-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备施与服务检查预约原则上不超过两个工作日，自受理检查流程（35申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电2分 现场查看。 有一项不符合要求扣1分。 分） 图、超声、影像等常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。 l-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。 2分 现场考察，调查患者。 有一项不符合要求扣1分。 现场查看，调查门、l-3-1 对伤、 1分 急诊患者（轮椅、拐残等特殊妇女、儿童提供援助式服务。1-3 完善服务功能，杖、助行器等)。 满足患者需求。（5l-3-2 开设24小时求助热线电话，能为孕产妇、患分） 者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，4分 现场查看。 及时为孕产妇、患者排忧解难。 有一项不符合要求扣1分。 有一项未落实扣1分。

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2-1-l 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时2-1 纠正行业不正之风，认真规范行业公正，并认真反馈沟通。 2-l-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他行为。（7分) 特殊项目实行开单提成。 2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，文明用语。 5分 查阅近三年有关记录发现一例违规行为或有一例未资料，调查了解情况。 认真调查处理扣1分。 查阅近三年财务帐目等资料。 不符合要求不得分。 2分 2分 实地考查，与职工、发现一例不符合要求扣1分。 孕产妇及患者交谈。 实地考查，与职工、发现一例不符合要求扣1分。 孕产妇及患者交谈。 实地考查，查阅有关资料和记录，与职工、发现一例不符合要求扣1分。 孕产妇及患者交谈。 未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣1分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分。 无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分。 2-2 医务人员语言文明，态度和蔼，行2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整2分 洁。为规范，服务周到。2、服务行（6分） 为与医德2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、2分 医风（40推等现象。 分） 2-3-l 工作人员必须佩带规范胸卡上岗。 2-3 建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。（8分） 2-3-2 妇产医院设有意见箱，各科室(病区)设有意见簿(箱)；有专人每日收集整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室(病区)。 随机抽查30名职工，2分 统计未挂胸卡的人数。 随机抽查近三年中任一个月中的意见箱开箱资料和5个科室（病2分 区）意见薄整理的记录及处理结果。意见薄要记录反馈意见和处理结果。

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2-3 建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。（8分） 2-3-3 聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。 2分 查阅近三年有关记录资料，实地考查。 无院外监督员或未公布举报电话不得分，会议记录不详细或举报电话无记录或记录不详各扣1分，对意见或举报事项无调查处理结果的每件扣1分。 无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见或有一条意见未整改或整改不到位扣0.5分。 随访率每降低5个百分点扣1分。 反馈率每降低1个百分点扣0.5分，抽样调查，一例不实扣0.5分，三例以上不得分。 有一名孕产妇、患者未告知扣0.5分；孕产妇、患者对应知内容的知晓率每下降1个百分点扣1分。 2-3-4 院级每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。 2分 查阅近三年有关记录，现场考察。 2、服务行为与医德2-4 做好出院患者医风（40随访工作。（5分） 分） 2-4-l 出院患者随访率≥60％。 2-4-2 随访信息及时反馈，反馈率≥90％。随访收到的有益建议，有改进措施并反馈给建议者。 2-5 维护和尊重患者的合法权益。（8分） 2-5-l 建立告知制度，维护孕产妇、患者的知情同意权和应尽义务，孕产妇、患者知晓率100％。 查阅近一年记录，并2分 抽样调查孕产妇、患者。 查阅近一年记录，并3分 抽样调查孕产妇、患者。 查阅近三年有关资料，现场调查门诊或8分 住院孕产妇、患者20人。 2-6 医院文化建设规范或实施意见落实。（6分） 2-6-l 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。 2-6-2 有医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容，设施健全完好。 查阅有关文件资料，无规划或方案不得分；落实不够4分 现场考查，访谈员工5扣1分。 人。 2分 现场考察，查阅资料。 缺一项或一项设施不完好扣1分。

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3-1 开展医院服务3、社会评社会综合评价。（25价（25分） 分） 七、信息管理（62分） 1-1 有信息化建设发展规划，近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平1、信息化均业务收入的建设规划0.5％。（3分） 和信息管理组织（8分） 1-2 有职能科室和专职人员负责信息管理工作。（5分） 3-1-1 孕产妇、患者和社会对医院服务的综合满意率≥85%。 孕产妇、患者对医院服务评价问卷调查；25分 社会对医院服务评价问卷调查。 查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成。 按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值。 1-1-l 妇产医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有3年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。 l-l-2 近5年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的0.5％。 l-2-1 有独立承担信息管理职能和技术支持的科室或部门。 l-2-2 科主任掌握计算机和医学信息管理知识。 1-2-3 信息科工作人员能熟练掌握医学信息技术，计算机工程师配置合理。 2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥l000兆。 2-l-2 信息系统网络站点计算机≥30台／100床位。 2-1-3 有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。 2分 无规划不得分，无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣0.5分；缺乏规划有效性证明扣0.5分。 1分 2分 2分 1分 查阅近5年财务资料。 低于0.5％不得分。 查阅有关机构设置文件。 查阅任命文件、相关学历、培训证明。 现场考核。 无信息管理职能科室不得分，科室设置不符合要求扣1分。 科主任知识背景要求不达标不得分。 1人考核不合格不得分。 2-1 建有能够支持2、信息系医院信息系统的计统（HIS）算机网络环境。（5（35分） 分） 2分 查阅网络拓扑图、测试报告等相关技术资料；不符合要求不得分。 现场调查。 查阅有关资料，现场验每少3台/100床位，扣0.5分。 证。 查阅有关资料，现场验无远程数据通信接口不得分。 证。 2分 1分

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2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规格、一体化的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 2-2-2 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。 10分 自查与抽查相结合；抽每缺一项扣0.2分，实现不完整查其中20％项目。 扣0.1分。 2-2 建立基本功能符合卫生部《医院信2-2-3 对医疗质量、安全、费用的主要管理、息系统基本功能规控制指标有较强的过程控制与过程干预功范》的医院信息系能。 统。（18分） 2、信息系2-2-4 建有能正常运行、与HIS接口的PACS统（HIS）系统。 （35分） 2-2-5 建有能够正常运行的、与HIS接口的LIS系统。 2-3-1 建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库、知识库查询检索功能。 2-3 实现全院信息资源共享（7分）。 2-3-2 建有全院办公自动化系统。 2-3-3 图书馆馆藏能满足医疗、教学、科研和管理的需要，为重点科室订有外文专业期刊。 3分 酌情记分 3分 抽查有关医疗质量、安全、费用控制机制与应每缺一项控制机制扣1分。 用。 现场调查。 与HIS没有接口不得分，未能实现80％以上医学影象项目进入PACS系统的扣0.5分。 与HIS没有接口不得分，未能实现80％以上医学影象项目进入LIS系统的扣0.5分。 未建有电子阅览室不得分，无查询检索功能扣2分。 未建有办公自动化系统不得分，应用不好扣1分。 1分 1分 现场调查。 2分 2分 现场调查。 现场调查。 3分 现场调查，访问用户。 不符合要求不得分。

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2-4-l建有妇产医院网站，网站建设规范，运行正常。 2、信息系2-4 开展远程信息统（HIS）服务。（5分） （35分） 2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的信息，能通过网站和开放式查询工作站等发布。 2-4-3 具有远程教育能力。 3-1 机房安全。（4分） 3、信息系3-2 系统安全。（4统运行稳分） 定、安全。（12分） 3-3 信息安全。（4分） 3-l-l机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、防雷击等安全措施完备。 2分 现场调查、远程访问。 未建有医院网站不得分，不符合建设规范、运行不正常各扣1分。 应公示信息有一项做不到不得分。 没有开展远程教育不得分。 无措施不得分；措施不完备，每缺一项扣1分。 系统不能正常运行，年故障停机时间超过10小时不得分；无措施或措施不完备，每项扣1分。 2分 1分 4分 现场调查、远程访问。 现场调查。 现场调查，查阅有关资料。 查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施有一套完整的技术方案、管理制度及相关台帐。 查阅有关日志。 3-2-1 系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及数据和系统容灾机制。 4分 3-3-l 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。 4-l-l 建有门诊、病区医生工作站。 4分 每缺一项扣1分。 3分 4、满足较高层次的4-1 建有门诊、病区4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：①记工作需要医生工作站。（7分） 录病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、（7分） 治疗申请；③查阅、调用检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。 查阅资料，现场抽查验无门诊医生工作站扣1分；有一证。 个病区未设工作站扣0.5分。 抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅当日未实现四项相关功能的，每缺一电子病历应用，追溯30项扣1分。 天前的电子病历应用。 4分

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八、设备管理（60分） 1-l-1 设立医学工程部或临床工程科(医疗设备科)，负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。 现场查阅医院有关资料，实地考查。 未设专门设备部门不得分；与其他部门合设，职能不全各扣1分。 2分 1、医学工程组织及人员配备（6分） 1-1 设备管理和技术保障组织健全，工1-l-2 有分管院长负责的医疗设备(器械)管程技术人员配备合理委员会，并正常开展工作。 理（6分） l-1-3 非卫技工程技术人员(技士、技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员的比例≥1％(包括非在编人员)。 2分 现场查阅医院有关资料，实地考查。 现场查阅医院有关资料，实地考查。 不符合要求不得分。 2分 不符合要求不得分。 2-l-l有与妇产医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套齐全、完好，满足医院功能需要。 2-1 医疗设备（包括基础设备、急救设2、医疗设备、专科设备和科教备配置设备）配置能满足妇（13分） 产医院功能需要。（13分） 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件（四、五）要求。 4分 查阅资料、现场抽查3有一个科室设备不全扣2分，有个科室，相应基础设备一个设备不完好扣1分。 配套完好。 对照核查有关资料，实急救设备和监护设备不符合要地考查。 求各扣1.5分。 3分 2-l-3 按照合理配置、资源共享原则，配置与功能任务相适应的适宜大型医疗设备。 3分 核查医疗设备总帐，现不符合要求不得分。 场评估。 2-1-4 重点专科设备满足要求需求。 3分 听汇报，现场检查重点不符合要求不得分。 科室。

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3-1-1 有健全的医疗设备和耗材采购、验收、 入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。3-1 设备管理制度健全，实行计划管理，遵守国家招标采购制度，配置重点设备要经过论证，大型设备配置按卫生部有关规定执行。（15分） 3-l-2 按要求落实招标采购规定。 3-l-3 所购设备应是国家或省主管部门注册的合格产品；需要3C认证的医疗设备有3C证书。 3-l-4 购置20万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证，并有记录。 3-1-5 有配置许可规定的医疗设备应“三证”(配置许可证、产品注册证、上岗人员技术合格证)齐全。 3分 2分 2分 现场查阅医院有关资料。 不符合要求不得分。 查阅资料,现场抽查。 不符合要求不得分。 现场抽查。 不符合要求不得分。 6分 现场查阅档案，实地考一台设备无论证报告扣2分，论查。 证报告不全面扣1分。 现场抽查相应设备三证。 现场查阅妇产医院有关资料,实地考查。 不符合要求不得分。 2分 3、医疗设备管理与3-2 对设备进行定3-2-1 每年对妇产医院设备有定期运行情况维修（32期分析，实施全程动和效益分析报告，大型设备实施单机核算。 态管理。（5分） 分） 3-3-l 建立健全医疗设备三级保养制度并落实，5万元以上设备有使用登记和保养维修3-3 设备性能完好；卡；医疗设备维修制度健全，措施得力，设加强质量检测和事备完好率≥90％。 故防范。（8分） 3-3-2 重点设备有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。 3-4-l 建立医疗设备总帐、科室分帐，帐物对3-4 按规定建立设应无误。 备管理档案，台帐健3-4-2 不同设备建立分类档案，专人保管；全，有专人负责。（4档案资料(合同、论证材料、验收报告、技术分） 资料)齐全。 5分 做不到不得分，不完善或无单机核算各扣2分。 4分 检查相关资料，现场抽有一项不符合扣1分；设备完好查，实地考查。 率达不到扣2分。 现场查阅有关资料，实无制度不得分，落实不好扣2分。 地考查。 现场查阅医院有关资料，实地考查。 现场抽查。 不符合要求不得分。 4分 2分 2分 一项不符合要求扣0.5分。

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4-1-1 对与人体直接接触的植入性器材和维4-1 贯彻执行国务持生命的特殊设备的使用和管理符合国家院颁发的《计量法》和省有关规定。 4、安全监和《医疗器械监督管管与质量理条例》等有关规控制（9《计量法》的强检设备台帐清楚，定，保证医疗设备安4-l-2 对列入分） 全和质量性能良好。计量鉴定率100％。 （9分） 4-1-3 设备安全使用措施健全，落实到位。 九、建筑管理（90分） 1-1 基本建设总体规划科学合理。（5分） 1、基本建设总体规划（14分） 1-2 妇产医院建筑符合规划要求，同时符合《医院建筑设计规范》规定。（9分） 1-1-1 有科学合理的医院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。 l-l-2 基本建设符合国家基本建设程序规定。 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 4分 现场查阅医院有关资料，实地考查（重点查登记、跟踪、不良事件发现一项不符合规范扣0.5分。 报告、定期巡检、开机前检查、调整等）。 现场查阅医院有关资料，实地考查。 现场查阅医院有关资料，实地考查。 无计量鉴定不得分，不完善、不及时各扣1分。 无措施不得分，措施不健全或落实不到位各扣0.5分。 3分 2分 2分 3分 2分 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现有一项不符合要求扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现有一项不符合要求扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合规定不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现有一项不符合要求扣1分。 场核查。 2分 5分

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2-1 医院建设用地和建筑面积达标。（82-1-2 平均每床占医院总建筑面积≥75㎡ 分） 2-1-3 医疗、教学、科研等业务用房≥妇产医院总建筑面积80％。 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡，同时病房开间净尺寸≥3.4m。 2-2-2 母婴同室每床使用面积≥9㎡ 2、妇产医2-2 医疗用房主要2-2-3 分娩床使用面积≥25㎡。 指标达标。（21分） 院建设主要指标2-2-4 平均日门诊人次建筑面积≥5㎡。 （44分） 2-2-5 平均每床医技用房建筑面积≥8㎡。 2-3-1 建筑密度≤0.45 2-3-2 建筑容积率≤2。 2-3 其他建筑指标达标。（15分） 2-3-3 绿化面积大于妇产医院占地面积的35％，可绿化面积覆盖率100％。 2-3-4 机动车停放泊位（小车）与妇产医院实际开放床位数之比≥0.5。 2-1-1 平均每床占医院总土地面积≥100㎡。 2分 3分 3分 3分 5分 3分 5分 5分 3分 3分 5分 4分 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现面积每降2％扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现建筑密度每超过0.01扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现建筑容积率每超过0.05扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现有一项不符合要求扣1分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。

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3-l-l 院内医疗用房之间有雨廊连接，并设有残疾人无障碍通道和设施。 3-l-2 院内出入口设置合理， 做到人、车分流。3-1 土建与室外设施符合要求。（10分） 3-1-3 院内车辆停放有序，专人管理。 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽≥6m。路灯亮化满足夜间照明要求。 3-2-l 建筑附属(电梯及空调、高压系统等)设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录。 3-2-2 医疗用房具有双路供电系统和自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。 2分 2分 3分 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场核查。 查阅有关文件资料，现有一项不符合扣0.5分。 场核查。 查阅有关文件资料，现不符合要求不得分。 场查看。 查阅有关文件资料，现场查看。 查阅环保部门的有关处罚材料、现场检查。 现场查看实地查看，了解业务科室和10位患者。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分，有一项做不好扣1分。 3分 3分 3、妇产医院基础配备设施（32分） 3分 3分 3-2 医疗建筑设施3-2-4 水、电、气设施良好，运行安全，做配备和管理符合要求；建筑设施安全可到“三通”、“三不漏”。 靠。（22分） 3-2-5 消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和畅通的疏散路线。 3-2-6 加强对放射科、检验科、危险品仓库、配电室、电梯等重要部门的安全管理。 5分 5分 查阅资料，现场查看。 有一项不符合要求扣1分。 3分 现场查看。 不符合要求不得分。

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附件1：二级妇产医院统计指标

*按标准评价，一项不达标扣3分 序号 质量、绩效指标 1 院内新生儿死亡率≤5‰ 2 院内孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡及出生缺陷漏报率为0 3 院内孕产妇对母乳喂养知识及剖宫产危害相关知识知晓率≥95％ 4 在院新生儿母乳喂养率≥95％（有医学指征除外） 5 服务对象对产前筛查、新生儿疾病筛查相关知识知晓率≥90% 6 院内新生儿疾病筛查率≥95% 7 院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥90% 8 母婴同室产妇、患者对护理服务满意度≥90% 9 正常新生儿乙肝疫苗接种率100%，卡介苗接种率100% 11 院内剖宫产率≤25％ 12 入、出院诊断符合率≥95％ 13 手术前、后诊断符合率≥95％ 14 临床主要诊断与病理诊断符合率≥95％ 15 病房危重病员抢救成功率≥80％（危重病员单病种抢救除外） 16 清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 17 清洁手术切口感染率≤0.5％ 18 麻醉死亡率≤0.02％ 19 择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日 20 平均住院日≤10天 21 病床使用率85-93％ 22 ICU抢救成功率≥85％ 23 门诊病历书写合格率90％ 评审方法 查统计报表 查统计报表、死亡登记本 询问10名孕产妇 现场考察 现场考察 查阅资料 询问10名孕产妇 现场调查 查阅资料 查手术登记本 查出院、死亡病历 查手术科室病历 查病历、病理报告单 查住院抢救登记本、死亡病历 查无菌手术病历。 查无菌手术病历，院感登记本 查麻醉登记本、死亡登记本、死亡病历 查手术科室病历 核查统计资料 核查统计资料 查登记本、死亡病历 查运行病历和死亡病历中的门诊病历 扣分

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24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 门诊处方合格率95％ 危诊危重病员抢救成功率≥85％（危重病员单病种抢救除外） 法定传染病漏报率0 成份输血率≥90％ 医院感染率≤10％ 医院感染漏报率≤10％ 甲级病案率≥90％，无不合格病历 病案首页主要诊断选择正确率100％ 年医疗事故数0 住院危重病员单病种抢救成功率：⑴异位妊娠≥95％ ⑵重度子痫前期子痫≥95％ ⑶妊高征性心脏病≥85％ ⑷前置胎盘≥90％ ⑸胎盘早剥≥90％（并发DIC20-40%） ⑹产后大出血≥90％ ⑺妊娠合并心脏病75-85% ⑻羊水栓塞≥20％ ⑼晚期产后出血≥90％ ⑽难免流产≥95％ ⑾不全流产≥95％ 基础护理合格率（合格标准85分）100％ 特、一级护理合格率（合格标准80分）≥85％ 急救物品完好率100％ “三基”考试合格率100％ 治疗饮食就餐率100% 完成政府指令性任务比例100％ 查处方 查急诊抢救登记本、出院死亡病历 查登记本，向疾控部门了解 查用血登记本 查医院感染管理科资料 查医院感染管理科资料 查出院、死亡病历 查出院、死亡病历 查阅登记本，向医学会了解 查出院、死亡病历、死亡登记本 现场考察 现场考察 现场考察 现场考察 现场考察 查阅资料

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附件2：二级妇产医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）

专科名称 一 般 科 室 1．产前筛查(羊水检查、超声诊断均可选)。 2．对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。 3．设有普通产科门诊、高危妊娠门诊，孕期至少进行5次以上的产前检查(包括必要的辅助检查)；开展产前筛查、高危妊娠筛查、评分和专案管理。 4．妊娠及分娩并发症的诊治(妊娠期高血压疾病、胆汁郁积症、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量异常、多胎妊娠、产后出血、胎位异常、子宫破裂等)。 5．妊娠合并内外科疾病的诊治(妊娠合并心脏病、肝病、慢性肾炎、糖尿病、甲亢等)。 6．高危新生儿的复苏及监测处理。 7．阴道助产技术。 8．剖宫产术。 9．分娩镇痛技术。 10．落实客观测量产后出血措施。 11．配合群体保健科做好院内新生儿代谢性疾病的采血和新生儿听力筛查。 12．艾滋病病毒感染产妇的婴儿人工喂养率100％； 13．中期妊娠引产和治疗性引产术。 14．遗传性疾病的诊断与治疗。 15．质量指标要求： (1)刮宫产率≤25％。 重 点 专 科 一、产科 1．建立凝血功能检查实验室，开展3P、FDP、D一二聚体等检查。 2．严重产科并发症、合并症(如羊水栓塞、妊娠期合并急性脂肪肝、妊娠合并心衰、ARDS、急性肾衰、脑血管意 外等)孕产妇的诊断和治疗。 3．胎儿宫内治疗(可选)。 4．水中分娩(可选) 5．头皮血气测定(可选) 6．质量指标要求： (1)围产儿死亡率<7％o(产前筛查畸形儿引产不包括在内)。 (2)本院产前检查的孕妇胎位性难产率<3％。 (3)本院产前检查的孕妇巨大儿发生率<6％。 (4)严重产科并发症及合并症抢救成功率>90％。 (5)院内建卡子痫发生率为0。 (6)会阴Ⅲ度裂伤发生率为0。

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1、普通妇科 二、妇科 2、妇女肿瘤科 (2)初次阴道分娩会阴侧切率<70％，伤口感染率≤0.5％。 (3)产后出血率<4％。 (4)产后出血产妇死亡率为0。 (5)入院6小时后子痫发生率0。 (6)围产儿死亡率≤10‰。(产前筛查畸形儿引产不包括在内) (7)妊娠结局随访率>90％。 16．开展院内新生儿游泳与抚触(可选)。 1．有内外科合并症的子宫全切除术。 2．子宫内膜异位症的诊治。 3．经阴道子宫切除术。 4．阴道成形术。 5．压力性尿失禁诊治。 6．阴道镜检查及宫颈锥切。 7．腹腔镜和官腔镜诊断及腹腔镜的附件手术。 8．输卵管结扎术。 1．滋养叶细胞疾病的诊断与规范化治疗。 2．子宫颈癌的诊断与治疗。 3．卵巢癌的诊断与治疗。 4．子宫内膜癌的诊断与治疗。 5．血清癌及相关标记物测定。 6．5年内肿瘤病人随访率>90％。 7．外阴癌的诊断与治疗。 1．生殖内分泌疾病的诊断与治疗。 2．不孕症的诊断与治疗。 1．微创子宫内膜剥除术(电切、射频、热球)。 2．盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗。 3．腹腔镜下子宫切除术。 4．癌基因抑癌基因检测(可选)。 5．显微外科输卵管吻合术。 三、生育技术科

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四、乳腺病科 五、儿科（新生儿科）。 六、麻醉科 1．乳腺良性疾病的诊治及规范化治疗。 2．乳腺恶性肿瘤的早期诊断。 3．早期乳腺癌保乳治疗。 4．乳腺癌的改良根治术。 5．乳腺癌的规范化治疗。 1．新生儿窒息复苏。 2．新生儿呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用)。 3．新生儿感染性疾病的诊断和治疗(病原学)。 4．新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊断与治疗。 5．新生儿溶血病的诊断与治疗。 1．麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案。 2．手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测；全麻病人进行呼末二氧化碳监测。 3．各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉。 4．危重、疑难病人(休克、脏器功能不全等)手术进行麻醉处理的条件和技能。 5．各年龄组病人的麻醉处理。 6．围术期危重病人监测和抢救工作，设置麻醉恢复室(RR床位数与手术台数比例为1：4—6)。 7．术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断陛检查的条件和技能。 8．机械通气支持的条件与技能。 9．心脏、心肺复苏、除颤技术和设备。 1．心肺复苏术(体现进展)。 2．各种休克的抢救。 1．早产儿、低体重儿的重症监护与救治 2．先天性心脏病及先天畸形的诊断 3．早产儿的营养治疗。 4．新生儿转运系统。 七、急诊科（室）

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附件3：二级妇产医院医技科室技术标准。

专科名称 一 般 科 室 1．能开展全身各部位的X线摄影(包括CR或DR)、钼靶摄影和床旁摄影及相应诊断等 2．根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查。 3．能结合钼靶、CT(可选)、三维超声等检查达到对影像的综合诊断。 4．钼靶阳性率≥60％。 5．口腔摄片技术。 1．子宫输卵管造影+再通术。 1．乳腺 (1)超声引导下乳腺囊性、实性肿块抽吸、活检。 (2)孕妇、哺乳期及年轻妇女乳腺检查。 (3)评价临床可触及但x线摄影术阴性的肿块。 (4)鉴别乳腺肿块的囊性与实性物理性质。 (5)鉴别诊断乳腺肿块良性与恶性。 2．产前超声筛查。 3．先天性子宫发育不全的诊断。 4．子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、子宫内膜癌的诊断。 5．卵巢、输卵管疾病的诊断。 6．早期流产、葡萄胎、滋养叶细胞疾病、输卵管妊娠、中晚期妊娠、多胎妊娠的诊断。 7．羊水量测量，脐带缠绕的诊断。 8．死胎、胎儿生长受限、前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠合并盆腔肿块的诊断。 重 点 专 科 1、X线、钼靶 2、介入放射 一、医学影像科 3、超声 1．经阴道超声检查。 2．经直肠超声检查。 3．胎儿心脏超声诊断。 4．超声引导性的官腔治疗。

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专科名称 一 般 科 室 重 点 专 科 二、医学检验科 1．常规开展临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等检验项目。 2．开展A、B、O血型及RH血型鉴定；有输血管理制度。 3．开展各种标本(尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等)的物理、化学、涂片检查；开展血常规、凝血等实验；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。 4．临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命危急值报告制度。 5．临床免疫学：检测类别包括体液免疫、病原体血清学、肿瘤标志物等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。 6．临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测；常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，开展耐药性监测并定期报告结果；细菌培养阳性率≥30％，开展厌氧菌检测并有记录。 7．所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV；参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动，成绩合格。

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专科名称 一 般 科 室 重 点 专 科 三、药事科 1．调剂工作 (1)门诊药房：实行大窗口或柜台式发药；有为特殊(如伤残)病人的服务规范与服务窗口；设立门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务；开展合理用药宣教。 (2)病房药房：供应药品的种类应与收住病人的临床诊疗需要相适宜；有夜间临时医嘱取药的程序。 (3)药品调剂的质量管理：有调剂药品四查十对的标准操作规程；有处方权医师签字留样，医师签名与药房留样的符合率100％；门诊处方复核率100％；普通处方调配合格率≥95％；麻醉药品、精神药品处方合格率100％；调配药品的出门差错率≤万分之一；饮片配方总量误差≤土5％；调配药品用法用量标示率100％。 2．药品供应工作 (1)药品供应率I>90％；无假药、劣药，无保健药品；能帐帐相符、帐物相符，盘点误差率±3％ 0；年报损金额≤0．5％(饮片≤l％)。 (2)有药品效期、药品淘汰等管理制度与程序。 3．临床药学工作 (1)临床药师工作：有专职临床药师3～5人；临床药师参与临床查房、会诊与抢救、病例讨论；书写药历≥20份／年；进行治疗药物监测，推行个体化给药方案。 (2)药物不良反应监测：药剂科设有医院药品不良反应监测办公室；有药品不良反应报告制度、程序等，规范开展药品不良反应监测和报告工作。 (3)合理用药管理：开展合理用药监测与管理。 (4)药物信息服务：定期出版药讯、举办讲座。 4．建立静脉药物配置中心，能开展肠外营养、细胞毒化疗药物等的静脉药物配置工作。(可选)

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专科名称 一 般 科 室 1、活体组织病理检查。 2、活体组织切片快速诊断，快速诊断与常规切片符合率达95％。 3、宫颈细胞学诊断（TCT）。 4、各种疑难病及特定专科疾病的正确诊断。 5、特殊染色方法。 6、应用免疫组织化学技术辅助诊断。 7、少数病例应用电镜技术辅助诊断（含与其它单位协作）。 重 点 专 科 四、病理科 五、营养科 1、常规开展并正确配知院基本膳食、治疗膳食、诊断膳食及代谢膳食。 2、对常规开展的基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。 3、对临床需要营养支持的病人应能进行营养会诊，按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制 定营养治疗计划，并随访、修订计划和观察治疗效。 4、除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等就餐率100％；各种膳食配制和发送符合率100％； 5、特殊会诊病人、营养支持病人应书写营养病历，包括营养评估、营养治疗方案及实施记录等。

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附件4：重症监护室基本准备

MICU、综合ICU基本装备 1、床位≥总床位1%以上 2、监护仪1套/床 3、呼吸机1台 4、除颤器1台 5、无创起搏器1台 6、气管插管1套 7、血压表1/床 8、血糖自动测定仪1件 NICU基本装备 1、NICU床位数≥新生儿实际开放床位总数20％ 2、监护仪1套/床 3、呼吸机1台/3床 4、气管插管2套 5、远红外辐射台1台/床 6、暖箱1台/床 7、光疗箱1台/床 8、中心供氧、每床有2个插孔及1个空气插孔 9、微量输泵1台/床 9、中心供氧、每床有二个插孔 10、微量输液泵1台/床 11、吸引器1台/床 12、微量注射泵1台/床 13、床边X光机1台 14、微量血气测定仪 10、中心吸引器1个插孔/床 11、微量注射泵1台/床 12、多普勒自动测血压仪3台 13、血糖自动测定仪1件 14、床边X光机1台 15、微量血气测定仪1台 16、经皮测胆仪1台

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附件5：急诊抢救室基本装备

一、器械 1、呼吸机 2、心电图机 3、除颤器 三、药品 1、盐酸肾上腺素10、速尿5支 10支 2、利多卡因1011、阿托器10支 支 3、可拉明10支 4、洛贝林10支 12、654-2 5支 13、止血敏5支 19、砂酸甘油（1瓶）0.5mg 20、美兰5支 21、低分子右旋糖酐500ml 2瓶 22、20％甘露醇250ml 2瓶 23、多巴酚丁胺5支 24、酚妥拉明5支 25、氨茶碱5支 26、美解眠1支 27、鲁米那5支 28、50％葡萄糖20ml 5支 29、10％葡萄糖500ml 2支 30、5％葡萄糖500ml 2支 31、5％葡萄糖盐水500ml 2瓶 32、5％碳酸氢钠250ml 2瓶 33、10％氯化钾5支 34、10％氯化纳5支 35、0.8％氯化钠500ml 2瓶 36、复方氯化纳500ml 2瓶 5、输液泵、输液（血）器 6、吸引器 7、中心供氧或氧气筒 1、拆线缝合包 2、静脉切开包 3、导尿包 4、胸空包 5、腰穿包 二、物品 6、气管切开包 4、多功能监护仪 8、抢救车（药品、器材等） 5、雷尼替丁5支 14、立止血5支 6、多巴胺10支 7、地塞米松10支 8、阿拉明5支 9、西地兰5支 15、复方冬眠灵5支 16、安定5支 17、解磷定5支 18、纳络酮5支

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附件6：保健基本装备 1、多普勒胎儿监护仪 2、红外线乳透照仪 3、电子光学阴道镜 4、微波治疗仪 5、耳声发射听力筛查仪（DPOAE） 6、视力筛查仪 7、儿童心理、智力等测定设备 8、微量元素测定仪（可测铅、钙、铜、铁、锌等） 9、婴儿沐浴、游泳设施 10、儿童身高体重测量设备 11、同视仪 12、儿童康复设施 13、产后康复设施 14、儿童体格发育电脑评价设备

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附件7：妇产医院评价结论判定标准

一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇产医院周期性评价和不定期重点检查制度。

二、妇产医院等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评价分数占85％，不定期重点检查分数占15％，依据所得总分数判定其等次。甲等：总分达到900分以上。乙等：总分达到750分至899分。

三、根据妇产医院评价工作规定，评价所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评价过程中，有弄虚作假行为的取消本次评价资格。

四、在评审中发现服务质量、服务安全等方面存在重大缺陷，应对评价结论实行单项否决。

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